經(jīng)歷性結(jié)合用藥改善G-菌所致膿毒血癥臨床預后MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748第一頁，共26頁。起始未充分治療常使臨床治療失敗，不利于患者預后對于重度感染患者，起始未充分治療是死亡率增加的可變因素起始未充分治療的膿毒癥及膿毒性休克患者，其死亡風險明顯增加最新膿毒癥指南推薦：對G-菌所致膿毒癥患者采用起始結(jié)合治療，尤其是疑似不動桿菌感染時MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748死亡率起始未充分治療起始未充分治療，即抗菌藥物對導致感染的病原體缺乏體外抗菌活性起始結(jié)合治療膿毒癥及膿毒性休克患者？起始結(jié)合治療對膿毒癥及膿毒性休克患者的臨床預后有何影響？第二頁，共26頁。研究方法研究目的：評估結(jié)合治療對G-菌所致膿毒癥及膿毒性休克患者死亡率的影響研究設(shè)計：回憶性隊列研究研究方法：入選2002年1月-2007年12月血培養(yǎng)顯示G-菌陽性的膿毒癥或膿毒性休克住院患者主要結(jié)果為所有原因?qū)е碌脑簝?nèi)死亡率，次要結(jié)果為腎毒性及獲得性困難梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)的發(fā)生率MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748第三頁，共26頁。研究結(jié)果第四頁，共26頁。血流感染患者多為院內(nèi)感染(n=419)(n=269)(n=72)N=760例安康護理相關(guān)性社區(qū)感染：入院<48h獲得陽性細菌培養(yǎng)結(jié)果，同時至少符合以下一項條件：居住護理之家、康復醫(yī)院或其他長期護理機構(gòu)最近一年內(nèi)曾入院治療承受門診透析、腹膜透析、傷口護理或定期靜脈輸液的患者免疫功能缺損的患者安康護理相關(guān)性院內(nèi)感染：入院≥48h獲得陽性細菌培養(yǎng)結(jié)果社區(qū)獲得性感染：入院<48h獲得陽性細菌培養(yǎng)結(jié)果，且不具備安康護理相關(guān)性感染風險因素MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染的患者，50%以上為安康護理相關(guān)性院內(nèi)感染患者第五頁，共26頁。肺部、尿道和腹腔是血流感染主要來源患者百分比(%)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染的主要來源為肺部、尿道和腹腔，超過85%N=760例第六頁，共26頁。大腸埃希菌和克雷伯菌屬是血流感染的主要致病菌N=825株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748G-菌血流感染患者，大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率>50%第七頁，共26頁。患者給藥方案n=503n=257MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748入選的血流感染患者中，僅33.8%的患者采用結(jié)合治療方案百分比N=760例第八頁，共26頁。患者人群分布特征充分治療未充分治療P值例數(shù)522(68.7)238(31.3)平均年齡59.9±16.557.7±15.80.082男性比例283(54.2)116(48.7)0.161Charlson并發(fā)癥評分4.8±3.74.8±3.60.994APACHEⅡ評分23.9±6.723.2±6.60.203入住ICU403(77.2)197(82.8)0.081服用升血壓藥物303(58.0)141(59.2)0.756機械通氣269(51.5)149(62.6)0.004器官功能衰竭心血管323(61.9)147(61.8)0.976呼吸器官304(58.2)164(68.9)0.005腎285(54.6)123(51.7)0.454肝臟40(7.7)15(6.3)0.502血液152(29.1)79(33.2)0.257神經(jīng)系統(tǒng)33(6.3)14(5.9)0.872APACHEⅡ：急性生理學及慢性安康評估表Ⅱ；未充分治療：導致感染的病原體對所使用的抗菌藥物敏感率低MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748第九頁，共26頁。未充分治療是導致院內(nèi)死亡的獨立風險因素院內(nèi)死亡風險因素Logistic回歸分析校對風險比(AOR)95%CI未充分治療2.301.89-2.80APACHEⅡ評分1.111.90-1.13MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748第十頁，共26頁。未充分治療顯著增加院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率(n=522)(n=238)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748未充分治療的膿毒癥及膿毒性休克患者院內(nèi)死亡率高達51.7%第十一頁，共26頁。起始未充分治療的現(xiàn)象在G-菌所致的膿毒癥及膿毒性休克患者中較為常見，尤其是安康護理相關(guān)性院內(nèi)感染的患者起始未充分治療顯著增加院內(nèi)死亡風險如何降低膿毒癥及膿毒性休克患者院內(nèi)死亡率？q1最新膿毒癥指南推薦：對G-菌所致膿毒癥患者采用起始結(jié)合治療，尤其是疑似不動桿菌感染時第十二頁，共26頁。結(jié)合治療可顯著降低未充分治療比例未充分治療的患者比例(n=503)(n=257)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748結(jié)合治療的患者起始未充分治療的比例明顯下降起始結(jié)合治療明顯減少膿毒癥及膿毒性休克患者起始未充分治療的比例，從而降低患者死亡風險第十三頁，共26頁。如何選擇抗菌藥物結(jié)合治療方案？q2專家指出為使抗菌藥物結(jié)合時在體內(nèi)到達滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物其抗菌譜應盡可能廣，且結(jié)合應用的兩者中至少一種對病原微生物具較好的抗菌活性第十四頁，共26頁。大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感性最高頭孢吡肟環(huán)丙沙星慶大霉素亞胺培南或美羅培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=232株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，大腸埃希菌對碳青霉烯類的敏感性>99%第十五頁，共26頁。克雷伯菌屬對碳青霉烯類敏感性最高頭孢吡肟環(huán)丙沙星慶大霉素亞胺培南或美羅培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=188株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，克雷伯菌屬對碳青霉烯類的敏感性>97%第十六頁，共26頁。腸桿菌屬對碳青霉烯類敏感性高頭孢吡肟環(huán)丙沙星慶大霉素亞胺培南或美羅培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=76株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，腸桿菌屬對碳青霉烯類的敏感性>90%第十七頁，共26頁。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類敏感性高頭孢吡肟環(huán)丙沙星慶大霉素亞胺培南或美羅培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=132株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的敏感性>87%第十八頁，共26頁。不動桿菌屬對碳青霉烯類敏感性最高頭孢吡肟環(huán)丙沙星慶大霉素亞胺培南或美羅培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=63株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，不動桿菌屬對碳青霉烯類的敏感性約50%第十九頁，共26頁。以碳青霉烯類為根底的結(jié)合方案效果最好細菌敏感性MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748對359株耐藥菌株(對碳青霉烯、頭孢吡肟或哌拉西林/舒巴坦)的亞群分析與頭孢吡肟及哌拉西林/舒巴坦相比，碳青霉烯類與環(huán)丙沙星或慶大霉素結(jié)合細菌敏感最高第二十頁，共26頁。結(jié)合治療是否增加患者不良反響？q3腎臟是大多數(shù)抗菌藥物的主要排泄途徑，當抗菌藥物在腎皮質(zhì)內(nèi)聚集濃度較高時，可能導致腎毒性在抗菌藥物的應用過程中可能出現(xiàn)二重感染，其中以困難梭菌感染較為常見第二十一頁，共26頁。結(jié)合治療不增加腎毒性出現(xiàn)腎毒性的患者比例(n=503)(n=257)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748結(jié)合治療的患者出現(xiàn)腎毒性的比例略高于單藥治療組，但未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異第二十二頁，共26頁。結(jié)合治療不增加CDAD發(fā)生率出現(xiàn)CDAD的患者比例(n=503)(n=257)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748結(jié)合治療的患者出現(xiàn)CDAD的比例與單藥治療組相當CDAD：獲得性困難梭菌相關(guān)性腹瀉第二十三頁，共26頁。指南推薦結(jié)合治療方案結(jié)合治療可進步細菌對抗菌藥物的敏感性，其中，以碳青霉烯類為根底的結(jié)合治療效果最好MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748死亡率起始未充分治療起始未充分治療的現(xiàn)象在G-菌所致的膿毒癥及膿毒性休克患者中較為常見起始未充分治療顯著增加院內(nèi)死亡風險起始結(jié)合治療膿毒癥及膿毒性休克患者起始結(jié)合治療可進步膿毒癥及膿毒性休克患者起始充分治療的比例，從而改善臨床預后總結(jié)結(jié)合治療明顯降低起