病例介紹27床、呂香會、男、53歲，診斷為：肺癌。患者于年7月因“咳嗽伴左頸腫塊〞在外院完善頸塊穿刺活檢病理示：轉移性低分化腺癌，同時肺CT示：肺占位，考慮：肺癌伴淋巴結轉移。先后在該院及我科予6程化療〔5程“TP〞方案、1程NP)一度復查頸塊縮小、后終止治療。于一月前又觸及左頸、腋窩淋巴結較前腫大，隨往省腫瘤醫院完善檢查提示病情進展，于〞GP〞方案化療一程，為方便治療20天前來我科予〞GP〞方案化療一程，化療順利，今為繼續化療來我科，病程無發熱，咳血。入院時白細胞數值為．診療方案：1.完善相關檢查、2、擇日化療第一頁，共24頁。護理查體入院時患者神志清醒，呼吸平穩，體質消瘦，步入病房攝氏度，P80次/分，R19次、分BP120/76mmhg,左鎖骨上、左頸、左腋窩可及多枚大小不一質硬淋巴結、疼痛明顯。雙肺呼吸音低、無啰音、腹軟、雙下肢不腫、神經系統〔-〕、第二頁，共24頁。肺癌發病原因肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料說明肺癌的危險因子包含吸煙(包括二手煙)、石綿、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環性芳香化合物、鎳等。詳細如下：(一)吸煙長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細胞增生(二)大氣污染(三)職業因素長期接觸鈾鐳等放射性物質及其衍化物致癌性碳氫化合物等物質均可誘發肺癌主要是鱗癌和未分化小細胞癌。(四)肺部慢性疾病如肺結核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存這些病例癌癥的發病率高于正常人，此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化增生在此根底上部分病例可開展成為癌癥。(五)人體內在因素如家族遺傳以及免疫機能降低代謝活動內分泌功能失調等。第三頁，共24頁。第四頁，共24頁。第五頁，共24頁。第六頁，共24頁。第七頁，共24頁。臨床表現1、咳嗽。肺癌因長在支氣管肺組織上，通常會產生呼吸道刺激病癥而發生刺激性咳嗽。初期多為干咳，呈陣發性或間歇性，無痰無血。如伴輕度炎癥那么可有少量痰液，一般藥物效果不佳。對年齡在40歲以上出現不明原因的咳嗽者必須引起重視，特別是長期吸煙的高危人群應作進一步檢查。2、痰血。腫瘤炎癥致壞死、毛細血管破損時會有少量出血，往往與痰混合在一起，呈間歇或斷續出現。很多肺癌病人就是因痰血而就診的。3、低熱。腫瘤堵住支氣管后往往有阻塞性肺葉存在，程度不一，輕者僅有低熱，重者那么有高熱，用藥后可暫時好轉，但很快又會復發。4、胸部脹痛。肺癌早期胸痛較輕，主要表現為悶痛、隱痛、部位不一定，與呼吸的關系也不確定。如脹痛持續發生那么說明癌癥有累及胸膜的可能。5、氣悶和氣急感。腫瘤的存在使正常肺功能受到影響。勞累時易表現為氣悶和氣急，這種情況以中央型肺癌最為明顯。6、其他。如游走性關節痛，很像關節炎病史，但經查明往往是有肺癌的存在，這就是所謂的肺外病癥。第八頁，共24頁。組織學類型1、鱗癌：占42%-45%、可分為高分化、中分化和低分化鱗癌。鱗癌多為中心型，瘤內常見大塊壞死及空洞形成。2、小細胞肺癌：占肺癌的30%，為中心型，部分病變不大即可有轉移。3、腺癌：占肺癌的36.7%-42.5%女性多于男性，四分之三的腺癌為周圍型，多發生轉移及血性胸水。4、混合型癌：其生物行為與腺癌相似。5、大細胞癌：比較少見，早期有播散趨向，預后差。6、類癌：常發生在較大支氣管壁，呈乳頭狀或息肉狀向腔內突出，多為中心型。7、支氣管腺體腫瘤：來自支氣管腺體，均發生于氣管或較大支氣管。第九頁，共24頁。肺癌診斷方法(1)痰液細胞學檢查：痰液細胞學檢查(痰檢)已被廣泛應用于肺癌的診斷。痰檢不需要昂貴設備，簡便易行，病人無痛苦，適用范圍廣。痰檢也可用于肺癌高危人群的普查。

(2)X線檢查：在肺癌的診斷中胸部的X線平片是一項最重要的檢查。

(3)CT檢查：CT檢查在很大程度上優于常規的X線檢查。

(4)磁共振(MRI)顯象：磁共振的的比照度、分辨率優于CT，更易鑒別和明確本質性腫塊與血管的關系。

〔5〕經胸壁穿次活檢：是一種簡便檢查方法，用于其他方法未能確診者，適應于周圍型病變。

(6)支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是診斷肺癌的有效手段，可以觀察腫瘤的部位和范圍，取到組織作病理學檢查，還可以根據聲帶、氣管和隆突的情況來推測手術切除的可能性。

(7)縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查是診斷肺癌縱隔淋巴結轉移的有效手段。第十頁，共24頁。治療治療方法的選擇取決于腫瘤的大小、類型和分期。外科手術、放射療法〔采用放射線殺死癌細胞〕和化學療法〔采用細胞毒性藥物殺死癌細胞〕都可用于肺癌的治療。假設癌癥尚未擴散，手術切除癌腫是治療非小細胞肺癌最常用的方法。假設癌癥已經擴散并且不能用手術治療，那么可采用放射療法和化學療法單獨或結合治療，促使腫瘤縮小，從而控制病癥。晚期非小細胞肺癌主要是采用化學療法治療。小細胞肺癌在確診時幾乎都已經擴散，手術治療已不適用，所以通常采用化療和放療來縮小腫瘤，緩解病癥。第十一頁，共24頁。焦慮相關因素：對疾病的預后不理解；病情惡性程度高。主要表現：表現為情緒緊張，不安，悲觀，抑郁。護理目的：患者焦慮病癥減輕；對疾病有正確的認識。護理措施：評估患者焦慮的程度，用恰當的方法針對性地進展疏導。安排與情緒穩定的病人同住，防止與焦慮病人交談，減少不良刺激，不要議論疾病的預后，防止增加精神負擔。耐心講解治療方法與治療效果，列舉成功的病例，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。向患者講解化療藥物的毒副作用，指導預防措施。鼓勵患者做放松術，如看書，聽音樂，下棋，做深呼吸等，分散注意力。鼓勵家屬對患者多加關心、保護。向患者說明焦慮對治療效果的影響及有礙身心安康。對患者提出的問題給予及時、有效、滿意的答復。效果評價：此患者入院時，缺乏信心，情緒緊張，急躁，不與別人交談，在加上家庭經濟狀況不樂觀，極其消極，但是通過我們護士耐心交談與勸導患者焦慮病癥減輕，對疾病有正確的認識，積極配合治療。第十二頁，共24頁。氣體交換受損相關因素：與肺組織病變、腫瘤阻塞支氣管、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等。預期目的：病人恢復正常的氣體交換功能。護理措施：改善肺泡的通氣與換氣功能。〔1〕：戒煙：因為吸煙會刺激肺、支氣管、使氣管分泌物增加，阻礙纖毛的清潔功能，使氣管上皮活動減少或喪失活力而致肺部感染。〔2〕保持呼吸道通暢，痰液粘稠時可行超聲霧化，同時注意痰液的量、顏色、黏稠度及氣味，遵醫囑予支氣管擴張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。〔3〕必要時機械通氣治療。護理評價：該病人入院前咳嗽較明顯，雖然是少量吸煙，但是我們仍然勸他戒煙，如今病人呼吸功能有所改善，無氣促、無刺激性嗆咳、發紺等缺氧征象。第十三頁，共24頁。營養失調：低于機體需要量相關因素病程長，化學藥物治療毒副作用。主要表現食欲不振，厭食，惡心嘔吐、體重下降，消瘦，代謝紊亂。護理目的維持機體代謝平衡，保證患者有足夠的營養攝入。護理措施評估患者體重的變化，嘔吐、進食的情況及營養狀況，供給可口的飯菜，保證高蛋白、高能量、高維生素飲食。創造良好的進食環境，保持室內空氣新穎，無異味，及時傾倒排泄物和嘔吐物，防止不良刺激。保持口腔衛生，飯后漱口，增加食欲。講解保證營養的攝入對疾病的治療和康復的重要性，抑制化療反響，鼓勵進食，指導家屬搭配合理的食品。化療前遵醫囑用鎮靜劑、止吐藥。必要時請營養師制定飲食方案。病情嚴重不能進食者，遵醫囑脈靜補充營養或輸血治療。每周測體重2次。重點評價：患者在應用順鉑藥物時，惡心較明顯，我們叮囑他放松心情，按時服藥，讓其家屬給予增加營養，患者根本營養得到滿足嘔吐較前緩解，體重未下降。

第十四頁，共24頁。便秘相關因素：化療中使用止吐藥格拉斯瓊注射液、以及抗癌藥物的副作用，導致腸蠕動減弱。預期目的：病人表達排便狀況改善護理措施：向病人解釋化療有可能出現排便習慣改變，并制定相應預防措施使其配合。多飲水并進粗纖維食物，如帶皮的新穎水果，香蕉，各種蔬菜等。鼓勵病人進展活動，以刺激腸蠕動，促進排便。指導病人進展腹部按摩，增加腸蠕動，采取熱敷減輕腹脹。防止灌腸，以免損傷腸黏膜，可遵醫囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。護理評價：患者在應用化療藥物期間，及時告知病人每天多喝開水，吃粗纖維食物，所以該患者暫未出現便秘的現象。第十五頁，共24頁。自我形象紊亂相關因素：化學藥物治療引起脫發。；化學藥物治療引起的食欲不振導致消瘦。主要表現：頭發稀少或完全脫落，羞于見人；面色無光澤，皮膚彈性差。護理目的：患者能正確對待自我形象的改變，有應對措施。預防或減少化療引起脫發。護理措施評估患者對自我形象改變的心態，及時給予精神上的鼓勵與支持。與患者建立良好的護患關系，提供適當的環境，使其放心議論自身的感受，并表示理解與同情。說明脫發是由于化學藥物的副作用引起，停藥后可再生，以解除思想負擔。提供假發信息，建議外出或工作時戴假發或帽子，維護自尊。提示病人注意穿著整齊、適當化裝、保持精神愉快、可減輕蒼老與憔悴。指導病人化療期間頭發護理，如動作輕柔，可用中性洗發護發素。化療時，可用冰帽預防脫發。重點評價：患者對自我形象改變能逐漸適應；能主動采用一些彌補形象的措施第十六頁，共24頁。有損傷的危險：皮膚組織受損相關因素：強刺激抗癌藥物從靜脈中漏出或外滲。預期目的：病人不出現藥物外滲后的并發癥，其指征為：在輸注的部位沒有疼痛，外周靜脈血運良好，出現病癥病人能及時報告。護理措施：在給抗癌藥物時，要選擇前臂容易穿刺的大靜脈，不要在肘窩，手腕、肌腱、韌帶、關節等處靜脈給藥。輸注強刺激抗癌藥物時，護士應在床旁監護，此病人用的NVB屬強刺激藥物，我們注射班護士全程監護，而且要使用留置靜脈針。告訴病人，假如靜脈注射部位出現疼痛、或外滲現象,應立即報告，護士應立即停頓注藥或輸液，將針頭保存并接注射器回抽部分的殘留藥液后，根據藥物的性質及種類，選擇適宜的解毒劑。還應防止在24h內被穿刺過的靜脈下方重新穿刺，以免抗癌藥物從前一次穿刺點外滲。效果評價：此病人用藥的過程中，我們護士再三強調化療藥物的特殊性，讓病人有不適病癥及時報告，我們也會按時巡視病房，以防不甚。很快樂患者用藥過程中暫未出現化療藥外滲征象。第十七頁，共24頁。有感染的危險相關因素：與應用抗癌藥物有關，殺傷正常細胞。主要表現：體溫升高，血白細胞計數降低；病人易患感冒，口腔粘膜潰破處易發生感染。護理目的患者不發生感染。體溫正常。護理措施白細胞數較低的病人應安排單人房或小病房，減少人員流動。保持環境清潔、空氣清新，病室每天用0.5%過氧乙酸噴霧,通風3次,每次30分鐘.我們科室每天對病房進展消毒，每次消毒一小時對有白細胞減少病人增加消毒頻次。囑病人保持皮膚清潔，每日多喝溫開水，勤換內衣和洗澡。注意保暖，防止著涼，告知病人勿去人多的公共場所，以減少疾病的傳染時機;保持床單位清潔、平整，勿壓傷、擦傷皮膚。遵醫囑給予靜脈補充蛋白，加強體育鍛煉以增強機體抵抗力。協助醫師定期做血常規檢查，觀察血象的變化。必要時遵醫囑使用升白細胞的藥物;使用抗生素，預防感染的發生。重點評價：該患者在用藥期間暫無白細胞減少，昨日白細胞計數為、體溫均在正常范圍暫無感染征象發生。

第十八頁，共24頁。疼痛相關因素：瘤體增大進犯周圍組織，有區域淋巴結轉移預期目的：預防或減輕病人痛苦，進步他們的生活質量一、口服給藥。簡便、無創、便于患者長期用藥，對大多數疼痛患者都適用。二、按時給藥。注意：是“按時〞給藥，而不是疼痛時才給藥。三、按三階梯原那么給藥。按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。

第十九頁，共24頁。第一階梯輕度疼痛給予非阿片類常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、加合百服寧、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。常用藥物有可待因、強痛定、曲馬多、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片〕等。第二十頁，共24頁。四、用藥個體化。用藥劑量要根據患者個體情況確定，以無痛為目的，不應對藥量限制過嚴而導致用藥缺乏。

五、嚴密觀察患者用藥后的變化，及時處理各類藥物的副作用，觀察評定藥物療效，及時調整藥物劑量。

此外，還要注意藥物之間的互相作用以及藥物止痛與其它方法相結合的綜合治療等問題。效果評價：這位患者在入院時左頸部淋巴結增大，患者訴疼痛明顯，經過理解原因是患者不規那么服用止痛藥物所導致，立即予講解疼痛藥物的特點以及按時服藥的重要性，如今疼痛控制較好。第二十一頁，共24頁。潛在并發癥：上腔靜脈綜合征危險因素：腫瘤壓迫預期目的：病人上腔靜脈阻塞病癥的危險性降至最低。護理措施：1：監測病人呼吸、脈搏、和血壓、早期發現呼吸困難和心力衰竭。2、準確記錄出