病理學(xué)課件心血管系統(tǒng)總論

各論2021/3/102動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病風(fēng)濕病感染性心內(nèi)膜炎2021/3/103動(dòng)脈粥樣硬化

（atherosclerosis，AS)以內(nèi)膜粥瘤、粥樣化或纖維斑塊形成為特征的動(dòng)脈疾病，主要累及大、中動(dòng)脈，使動(dòng)脈管腔狹窄和中膜彈性減弱，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。2021/3/104

病因和發(fā)病學(xué)(etiologyandpathogenesis)1.危險(xiǎn)因素(Riskfactors)血脂異常(hyperlipidemia)increasedTG,LDL,VLDLapoB,Lp(a),decreasedHDL,apoA-I高血壓(Hypertension)吸煙(Cigarettesmoking)高血糖(Elevatedbloodsugarlevels)其它因素(Otherfactors):遺傳、年齡、性別、性格、體重、微量元素、感染、飲食2021/3/105易患心臟病的人共同行為模式---A型行為模式A型性格表現(xiàn)為：1，運(yùn)動(dòng)、走路和吃飯的節(jié)奏很快2，對(duì)很多事情的進(jìn)展速度感到不耐煩3，總是試圖做兩件以上的事情4，無法處理休閑時(shí)光5，著迷于數(shù)字，他們的成功是以每件事情中自己獲益多少來衡量的2021/3/106發(fā)病機(jī)制

pathogenesis

內(nèi)皮細(xì)胞損傷Theinjuryoftheendothelium脂質(zhì)沉積Theaccumulationoflipid單核細(xì)胞浸潤Theinfiltrationofmacrophages平滑肌細(xì)胞增生TheproliferationofSMC炎癥反應(yīng)理論Theinflammationreaction2021/3/1072021/3/1082.病理變化morphology好發(fā)于大,中動(dòng)脈基本病變(Basiclesion)脂紋、脂斑(Fattystreak)肉眼：黃色、帽針頭斑點(diǎn)、1~2MM條紋，平坦或隆起，血管分支開口處明顯鏡下：脂質(zhì)沉積Accumulatedlipid,

泡沫細(xì)胞foamcell2021/3/1092021/3/10102021/3/1011纖維斑塊（Fibrousplaque）肉眼:灰黃、瓷白、不規(guī)則隆起鏡下:纖維帽,脂質(zhì),泡沫細(xì)胞2021/3/1012正常主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的纖維斑塊病變2021/3/1013粥樣斑塊Atheromatousplaque

(粥瘤atheroma)肉眼：纖維帽+黃色粥樣物質(zhì)鏡下：纖維帽

Fibrouscap

膽固醇結(jié)晶cholesterolcrystal

壞死碎片necroticdebris

泡沫細(xì)胞foamcell

鈣化calcification

肉芽增生granulation

formation2021/3/1014動(dòng)脈分支開口處黃色隆起斑塊2021/3/10152021/3/10162021/3/10172021/3/10182021/3/1019動(dòng)脈內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞堆積2021/3/1020

繼發(fā)病變2021/3/10212021/3/10222021/3/10232021/3/10242021/3/1025斑塊內(nèi)鈣化2021/3/1026

冠狀動(dòng)脈管壁增厚及鈣化，管腔明顯狹窄2021/3/1027

繼發(fā)病變斑塊內(nèi)出血(Hemorrhageinplaque)斑塊破裂(Ruptureoftheplaque)血栓形成(Thrombosis)鈣化(Calcification)動(dòng)脈瘤(Aneurysm)血管管腔狹窄(Stenosisofthebloodvessel)

2021/3/1028

3.主要?jiǎng)用}的病變

Atherosclerosisoftheimportantorgans

主動(dòng)脈Aorta:abdominalaorta

冠狀動(dòng)脈Coronaryarteries

腦動(dòng)脈Arteriesofthebrain

其它Theothers2021/3/1029腦動(dòng)脈硬化致腦萎縮2021/3/10302021/3/1031冠心病Coronaryheartdisease(CHD)定義Definition因冠狀動(dòng)脈狹窄所至冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌功能障礙和/或器質(zhì)性病變，又稱缺血性心肌病（IHD）臟病2021/3/1032病因Causes冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥（95-99%）

好發(fā)部位：左前降支、右主干、左旋支、左主干、后降支

病變特點(diǎn)：A左>右，大>小，近>遠(yuǎn)，分支開口處重B節(jié)段分布，新月形斑塊，血管心壁側(cè)，管腔偏心性狹窄2021/3/1033按管腔狹窄的程度分級(jí)

I級(jí)25%II級(jí)26~50%III級(jí)51~75%IV級(jí)76%2021/3/10342021/3/1035

右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈2021/3/1036正常冠狀動(dòng)脈

2021/3/1037冠狀動(dòng)脈狹窄血栓形成2021/3/1038

冠狀動(dòng)脈管壁增厚及鈣化，管腔明顯狹窄2021/3/10392021/3/1040冠狀動(dòng)脈近端狹窄冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞2021/3/1041冠狀動(dòng)脈硬化區(qū)2021/3/1042冠狀動(dòng)脈阻塞2021/3/1043

冠心病分類Classification1.心絞痛anginapectoris(AP)

冠狀動(dòng)脈供血不足和/或心肌耗氧量驟增致使心肌急性、暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥。表現(xiàn)：胸骨后疼痛感,可放射至左肩和左臂。2021/3/1044誘因PrecipitatingfactorsExertion,emotion,pain,coldweather,cigarettesmoking,heavymeals2021/3/1045心絞痛病人2021/3/1046

心絞痛類型Classification

穩(wěn)定型心絞痛Stable(exerting)AP

不穩(wěn)定型心絞痛Instable(exerting)AP變異型心絞痛(Spontaneous)variantAP2021/3/10472.心肌梗死急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈功能不全）所引起的心肌壞死臨床表現(xiàn)：劇烈、持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴WBC增高、發(fā)熱、血沉加快、血清心肌酶活性增高、心電圖變化、可并發(fā)心律失常、休克或心衰2021/3/1048

病因與發(fā)病機(jī)制1.冠脈血栓形成2.冠脈痙攣3.粥樣硬化斑塊內(nèi)出血4.心臟負(fù)荷過重5.出血，休克2021/3/10492.好發(fā)部位和范圍與冠脈供血區(qū)域一致左心前壁、心尖部、室間隔前2/3（左前降支）50%左室后壁、室間隔后1/3、右室大部（右冠狀動(dòng)脈）25%~30%左室側(cè)壁（左旋支）15%~20%心房少有累及2021/3/10503.類型心內(nèi)膜下心梗（薄層梗死）：限于心內(nèi)膜下方，厚度不及心肌1/3透壁性心梗厚層梗死：>心肌2/3，未及全層全層梗死：累及整個(gè)心壁2021/3/10514.病理變化肉眼:蒼白色(6h)灰黃色(8~9h)

充血出血帶(4d)紅色(1~2w)灰白色(3w)鏡下:凝固性壞死2021/3/1052新鮮心肌梗死2021/3/1053心肌梗死灶肉芽組織2021/3/1054心肌梗死

myocardialinfraction2021/3/10552021/3/10562021/3/10572021/3/10585.生化改變血尿肌紅蛋白血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)肌酸磷酸激酶（CPK）血清乳酸脫氫酶(LDH)2021/3/1059

合并癥（Complications）2021/3/1060梗死區(qū)破裂口2021/3/1061心包填塞2021/3/1062心包內(nèi)積血2021/3/1063Tamponadeinpericardium2021/3/10642021/3/1065Myocardialinfarctionwithmuralthrombosis

2021/3/1066

合并癥Complications心臟破裂Ruptureoftheheart

3%-13%4-7天多見室壁瘤Ventricularaneurysm

10%-38%愈合期多見附壁血栓Thrombosis●急性心包炎Acutepericarditis

15%2-4天臨床并發(fā)癥Clinicalcomplication

心律失常75%-95%,休克10%-20%,左心衰60%2021/3/10673.心肌纖維化中至重度的冠脈硬化、狹窄引起心肌持續(xù)性、反復(fù)加重的缺血、缺氧，心力衰竭，慢性缺血性心臟病。肉眼：心臟增大、增重、擴(kuò)張、梗死灶、纖維條索、附壁血栓光鏡：心肌纖維化、陳舊性心肌梗死2021/3/1068Myocardialfibrosis2021/3/10694.冠狀動(dòng)脈性猝死法醫(yī)檢查排除自殺或他殺病理解剖除冠脈及相應(yīng)心肌病變外，無其他致死性疾病2021/3/1070第一部分思考題簡述動(dòng)脈粥樣硬化的基本病變及繼發(fā)性改變。試述心肌梗死的好發(fā)部位、結(jié)局或合并癥及對(duì)身體的影響。冠心病的主要臨床表現(xiàn)有哪些？2021/3/1071

高血壓病（Hypertension）2021/3/1072高血壓分類繼發(fā)性（癥狀性）：腎性、內(nèi)分泌性、

原發(fā)性（特發(fā)性）：良性（緩進(jìn)性）:95%惡性（急進(jìn)性）2021/3/1073高血壓水平（WHO/ISH1999）分類收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg理想BP<120<80正常BP<130<85正常高值130~13985~89一級(jí)HP（輕度）140~15990~99二級(jí)HP（中度）160~179100~109三級(jí)HP（重度）≥

180≥1102021/3/1074一.病因與發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素3%,28%,46%2.膳食因素3.職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素4.其他因素：肥胖、吸煙、年齡、體力勞動(dòng)缺乏2021/3/10752021/3/1076(一)良性高血壓病1.功能紊亂期(一期):全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣,無器質(zhì)性病變;2.動(dòng)脈病變期(二期):A.細(xì)動(dòng)脈硬化：玻璃樣變（d<1mm,中膜僅有1~2層SMC的動(dòng)脈，如視網(wǎng)膜動(dòng)脈、脾中央動(dòng)脈、腎入球小動(dòng)脈）

B.肌型小動(dòng)脈硬化：管壁增厚、變硬、狹窄多累及腎葉間動(dòng)脈、弓行動(dòng)脈、腦小動(dòng)脈C.大動(dòng)脈：無明顯病變或伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化2021/3/10772021/3/10782021/3/10792021/3/10803.內(nèi)臟病變期（三期）1）心臟：向心性肥大離心性肥大高血壓性心臟病：由高血壓引起的心臟病，血壓常在180mmHg/120mmHg以上，臨床表現(xiàn)為左心界擴(kuò)大及反復(fù)發(fā)作的左心衰竭，心電圖示左室肥大及勞損。2021/3/10812021/3/10822021/3/10832021/3/10842021/3/10852021/3/10862021/3/10872）腎臟肉眼：顆粒性固縮腎鏡下：腎血管,腎小球,腎小管,腎間質(zhì)臨床：蛋白尿、管型尿、多尿、夜尿、低密度尿、尿毒癥2021/3/1088高血壓固縮腎2021/3/10892）腎臟肉眼：顆粒性固縮腎鏡下：腎血管,腎小球,腎小管,腎間質(zhì)臨床：蛋白尿、管型尿、多尿、夜尿、低密度尿、尿毒癥2021/3/10902021/3/10912021/3/10922021/3/10932021/3/10942021/3/10952021/3/10962021/3/10972021/3/10982021/3/10992021/3/101002021/3/101012）腎臟肉眼：顆粒性固縮腎鏡下：腎血管,腎小球,腎小管,腎間質(zhì)臨床：蛋白尿、管型尿、多尿、夜尿、低密度尿、尿毒癥2021/3/101023）腦A.腦水腫：毛細(xì)血管通透性增加，頭痛、頭暈、眼花；B.高血壓腦病：急性腦水腫和顱內(nèi)高壓，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，C.腦軟化：多發(fā)性、微小梗死灶D.腦出血：嚴(yán)重、可致死好發(fā)部位：基底節(jié)、內(nèi)囊，大腦、小腦、腦橋2021/3/10103側(cè)腦室出血2021/3/101042021/3/101054）視網(wǎng)膜2021/3/10106第二部分思考題簡述高血壓晚期心、腦、腎的病變特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體的影響。名詞解釋：原發(fā)性顆粒性固縮腎向心性肥大離心性肥大2021/3/10107風(fēng)濕病Rheumatism病變性質(zhì):變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病年齡：5~15歲（esp:6~9）病因:A組乙型溶血性鏈球菌發(fā)病機(jī)制:M蛋白，C抗原（糖蛋白）2021/3/10108基本病變變質(zhì)滲出期增生期（肉芽腫期）疤痕期（愈合期）2021/3/10109一、變質(zhì)滲出期1、病理變化：粘液樣變性、纖維素樣壞死、L、P、Mo、N浸潤2、持續(xù)時(shí)間：約1月3、結(jié)局愈合吸收纖維化進(jìn)展肉芽腫期2021/3/10110

二、增生期（肉芽腫期）1、病變特點(diǎn)：風(fēng)濕小體(Aschoffbody)纖維素樣壞死、風(fēng)濕細(xì)胞(Aschoffcell、Anitschkowcell)、梟眼細(xì)胞、毛蟲細(xì)胞Aschoff巨細(xì)胞、L、P浸潤2、持續(xù)時(shí)間：約2月3、意義：風(fēng)濕病活動(dòng)期4、免疫組化：Vimentin、Lysozyme(+)

actin、desmin(-)2021/3/101112021/3/101122021/3/10113風(fēng)濕性肉芽腫纖維素樣壞死風(fēng)濕細(xì)胞2021/3/10114風(fēng)濕性肉芽腫中風(fēng)濕細(xì)胞2021/3/101152021/3/101162021/3/101172021/3/10118三、疤痕期（愈合期）1、病變特點(diǎn)：風(fēng)濕小體纖維化纖維素樣壞死物溶解吸收風(fēng)濕細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞膠原纖維增生梭形小瘢痕形成2、持續(xù)時(shí)間：2~3月2021/3/10119風(fēng)濕病各器官病變風(fēng)濕性心臟病：心內(nèi)膜、心外膜、心肌風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮膚病變風(fēng)濕性動(dòng)脈炎風(fēng)濕性腦病2021/3/10120風(fēng)濕病心臟病1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：受累部位：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變：肉眼：瓣膜腫脹、增厚、失去光澤、疣狀贅生物形成、瓣膜病鏡下：白色血栓McCallum斑：左房后壁因病變瓣膜關(guān)閉不全，受血流返流沖擊較重，形成纖維性增厚斑塊。2021/3/10121疣狀心內(nèi)膜炎觀察要點(diǎn)：位置、大小、排列、顏色、粘連是否緊密2021/3/101222021/3/101232021/3/101242.風(fēng)濕性心肌炎部位：左心室、室間隔、左心房、左心耳病變：灶性間質(zhì)性心肌炎心肌間質(zhì)小血管周圍風(fēng)濕小體形成2021/3/101252021/3/10126風(fēng)濕性肉芽腫2021/3/10127風(fēng)濕性肉芽腫中風(fēng)濕細(xì)胞2021/3/101283.風(fēng)濕性心包炎部位：心包臟層病變性質(zhì)：漿液性或漿液纖維蛋白性炎癥病變特點(diǎn)：心包積液

絨毛心縮窄性心包炎

2021/3/10129風(fēng)濕性心外膜炎-絨毛心2021/3/101302021/3/10131風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：大關(guān)節(jié)、反復(fù)發(fā)作、多發(fā)性、游走性、可完全吸收、不致關(guān)節(jié)變形皮膚病變：環(huán)行紅斑、皮下結(jié)節(jié)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎：大、小動(dòng)脈皆可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：非特異性輕度腦膜炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎、小舞蹈癥2021/3/101322021/3/10133感染性心內(nèi)膜炎定義：病原微生物直接侵犯心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病病因：細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌分型：急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎2021/3/10134急性感染性心內(nèi)膜炎病因：毒力強(qiáng)的化膿菌、機(jī)體抵抗力降低、病菌入血、侵犯正常心瓣膜病變：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣肉眼：贅生物（大，表面污穢、質(zhì)軟、易脫落鏡下：瓣膜潰瘍底部壞死、有大量N浸潤及肉芽組織形成，贅生物為含大量細(xì)菌、壞死組織的血栓構(gòu)成2021/3/101352021/3/10136急性感染性心內(nèi)膜炎病因：毒力強(qiáng)的化膿菌、機(jī)體抵抗力降低、病菌入血、侵犯正常心瓣膜病變：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣肉眼：贅生物（大，表面污穢、質(zhì)軟、易脫落鏡下：瓣膜潰瘍底部壞死、有大量N浸潤及肉芽組織形成，贅生物為含大量細(xì)菌、壞死組織的血栓構(gòu)成2021/3/10137亞急性感染性心內(nèi)膜炎病因：毒力較弱的細(xì)菌感染、瓣膜已有病變病變：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣肉眼：贅生物（大小不一，數(shù)目不一、形態(tài)不規(guī)則、表面污穢、干燥質(zhì)脆、易脫落）鏡下：贅生物由血小板、纖維素、炎細(xì)胞、細(xì)菌菌落、壞死組織

2021/3/101382021/3/10139亞細(xì)贅生物

subacutebacterialendocarditis2021/3/10140亞急性感染性心內(nèi)膜炎病因：毒力較弱的細(xì)菌感染、瓣膜已有病變病變：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣肉眼：贅生物（大小不一，數(shù)目不一、形態(tài)不規(guī)則、表面污穢、干燥質(zhì)脆、易脫落）鏡下：贅生物由