吞咽障礙的評估與治療

專家共識解讀嘉興二院康復中心業務學習第一頁，共40頁。五月份業務學習學習內容：吞咽障礙的評估與治療

專家共識解讀

時間：-05-23地點：示教室

主持人：時美芳主講人：王朱苗

第二頁，共40頁。教學目的：1、理解營養給予方式2、3、4、5、第三頁，共40頁。概念吞咽：是食物經咀嚼而形成的食團由口腔經咽和食管入胃的整個過程。吞咽不是一個單純的隨意活動，而是一種復雜的反射活動，必須有特定的刺激才能引起。吞咽障礙〔dysphagia〕：是指由多種原因引起的，由于攝食-吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合癥。第四頁，共40頁。治療：吞咽障礙的治療流程第五頁，共40頁。〔一〕營養給予的方式：1、經口進食2、經鼻胃管喂食3、間歇性經口胃管喂食4、經鼻腸管喂食、經胃造瘺術喂養、空腸造口術喂養5、全腸道外營養第六頁，共40頁。〔二〕吞咽功能恢復的方法：此類方法旨在通過改善生理功能來進步吞咽平安性和有效性。如進步吞咽肌肉力量、速率和肌肉的協調力來進展平安有效的吞咽。專家推薦使用的訓練和治療手段：口腔感覺運動訓練、Shaker訓練、Masako訓練、Mendelsohn訓練、低頻電刺激、外表肌電生物反響練、球囊擴張術、針刺治療、通氣吞咽說話瓣膜的應用等。第七頁，共40頁。1、口腔感覺運動訓練：〔1〕、舌壓抗阻反響訓練：〔2〕、舌肌主被動康復訓練：第八頁，共40頁。1、口腔感覺運動訓練：〔3〕、K點刺激：K點(Kpoint)位于后磨牙三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置。第九頁，共40頁。1、口腔感覺運動訓練：〔4〕、口面部震動刺激〔5〕、氣脈沖感覺刺激第十頁，共40頁。1、口腔感覺運動訓練〔6〕、冰酸刺激：用帶檸檬酸味的冰棉棒觸碰患者舌頭根部，軟腭、后咽壁，以進步食物感受器的感覺，加快吞咽動作的啟動。第十一頁，共40頁。感覺刺激吞咽障礙感覺刺激法常用的是冷刺激。刺激咽喉壁軟腭舌根第十二頁，共40頁。2、Shaker鍛煉方法：讓患者仰臥于床上，盡量抬高頭，但肩部不能分開床面，用眼看自己的足趾，重復數次，操作抬頭30次以上，肩部分開床面累計次數不應超過3次。目的：有助于增強上食道括約肌開放的肌肉力量，減少下咽部食團內的壓力，使食物通過上食道括約肌入口時阻力較小，改善吞咽后食物殘留和誤吸。第十三頁，共40頁。3、Masako手法方法：吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出小部分舌體，然后讓患者做吞咽運動。此方法運用于咽后壁向前運動較弱的吞咽障礙患者目的：吞咽時，通過對舌的制動，使咽后壁向前突運動與舌根相貼近，強化咽后壁向前膨出運動，增加咽部的壓力，使食團推進加快。第十四頁，共40頁。4、Mendelsohn手法是為了增加喉部上抬的幅度與時長而設計的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環咽肌開放的時長與寬度，使食管上端開放。此手法可以改善整體吞咽的協調性。詳細操作方法如下：

(1)對于喉部可以上抬的患者，當吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上提時，設法保持喉上抬位置數秒；或吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持數秒，同時讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環狀軟骨上，感受喉結上抬。

(2)對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進吞咽。即只要喉部開場抬高，治療師用拇指和示指置于環狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發出來后，再讓患者有意識地保持上抬位置。此法可增加吞咽時喉提升的幅度并延長提升后保持不降的時間，因此也能增加環咽段開放的寬度和時間，起到治療的作用。第十五頁，共40頁。5、低頻電刺激(1)神經肌肉電刺激療法：(2)經皮神經電刺激療法：第十六頁，共40頁。6、外表肌電生物反響訓練

〔肌電觸發生物反響訓練〕方法：將電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，肌電生物反響儀能無創探測到吞咽時喉上抬肌肉收縮的幅度，并實時顯示在電腦屏幕上，當肌電信號程度超過預先設定的閾值，通過肌電觸發刺激器提供一次有功能活動的肌肉收縮，并通過語音提示給予患者鼓勵作用及評價：運動和協調性降低所致的吞咽障礙患者第十七頁，共40頁。7、食管擴張術(1)改進的導管球囊擴張術：專家們對不同的擴張方式推薦的適應證如下：①經鼻球囊擴張——適應證包括患者存在環咽肌失緩和癥或吞咽動作不協調；鼻腔黏膜及咽期黏膜完好，無充血水腫；舌、軟腭、咽及喉無進展性器質性病變。②經口球囊擴張——適應證根本同經鼻球囊擴張，但更適用于咽反射減弱或缺失患者。③主動球囊擴張——適用于腦損傷后吞咽障礙患者，并不局限于環咽肌失緩和癥，訓練目的旨在加強吞咽動作的協調性。④被動球囊擴張——適應于頭頸部腫瘤放療術后所致環咽肌良性狹窄，旨在撐開狹窄的環咽肌，增大人口直徑，被動擴張環咽肌。第十八頁，共40頁。7、食管擴張術〔2〕其他擴張術：①內鏡下直接擴張術②胃咽橡膠梭子擴張術③記憶合金食管支架擴張術專家們認為，導管球囊擴張術作為一種適宜治療技術，不僅有直接擴張作用，也有強化咽縮肌收縮、吞咽協調作用，建議康復專業人員優先推廣使用，其余擴張術可酌情適用。第十九頁，共40頁。8、針刺治療這是中國傳統治療方法，在吞咽障礙中廣泛應用。電針除了常規的中醫穴位作用之外，還有低頻電刺激作用，國內大量的文獻報道有效，專家們認為基于經歷可以推薦。第二十頁，共40頁。9、通氣吞咽說話瓣膜針對于氣管切開患者，它具有以下作用。①改善咳嗽反射——上呼吸道有氣流通過，改善呼吸道的感覺功能，使患者能感受到有分泌物的存在，并意識到必須去除。②進步嗅覺和味覺功能——呼氣時氣流流經鼻腔或口腔可刺激相應的嗅覺和味覺感受器，從而進步嗅覺和味覺的功能。③進步呼吸功能——安裝說話瓣膜后，可進展正常咳嗽和呼吸訓練，減少肺部感染，加快拔除氣管套管的進程。第二十一頁，共40頁。專家們普遍認為，在各種提高吞咽功能訓練的方法中，主動性和個體化的治療方案非常重要，幾種治療方法結合應用效果會更好。第二十二頁，共40頁。〔三〕代償手段：1、食物調整：①攝入液體的調整②食物質地調③一口量的調整第二十三頁，共40頁。攝食一口量即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開場〔半勺〕，然后酌情增加至1勺大小為宜。第二十四頁，共40頁。一口量過多：食物很難通過咽喉，殘留加大誤咽的危險。過少：難以誘發吞咽反射，容易發生誤咽。要從少量開場，一般先以少量試之〔流質1～4ml〕，然后酌情增加。正常人25毫升左右。一般正常人每口量：流質1

-20ml，果凍5～7ml，糊狀食物3～5ml，肉團平均為2ml第二十五頁，共40頁。代償手段：2、吞咽姿勢的調整：讓患者的頭部或身體改變某種姿態即可緩解吞咽障礙的病癥，改善或消除吞咽時的誤吸病癥。第二十六頁，共40頁。體位適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應因人而異，予以調整。對臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，護士位于患者健側，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。第二十七頁，共40頁。進食時的最正確體位第二十八頁，共40頁。體位對能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側30°，使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進入食道。假如頭部能轉向癱瘓側80°，此時健側咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。第二十九頁，共40頁。代償手段：3、進食工具的調整：根據評估結果，對于兒童而言選擇母乳喂養、奶瓶喂養、茶匙、杯子、吸管或其他喂食工具，對于成人選擇杯子、勺子、吸管、缺口杯或運動水杯等，專家們提醒進食工具應充分考慮平安、方便實用。第三十頁，共40頁。杯用普通的杯子攝食時，因其頸部伸展較多，容易導致誤吸的危險。此時可用杯口不接觸鼻部的杯子，這樣患者不用費力伸展頸部就可以飲用。第三十一頁，共40頁。匙羹應選用匙面小，柄長或柄粗,邊緣鈍的匙羹，容量約5~~10ml的匙子為宜。第三十二頁，共40頁。代償手段：4、環境改造：環境的調節，如減少干擾、降低噪音、增亮照明、促進社交互動等可以改善進食體驗。醫務人員應學會行為干預治療，區分哪種行為策略能改進飲食過程，并告知小組其別人員，包括患者在進食前、中、后的情境策略、言語提示、書面提示和標志、身體提示、視覺提示等。第三十三頁，共40頁。(四)康復護理1、口腔護理：有效的口腔護理要求清潔整個口腔黏膜、牙齒、舌、齒頰溝及咽喉部，假如口腔感覺減退，意識障礙、非經口進食或者進食飲水非常少的患者，要求進展徹底有效的口腔護理。第三十四頁，共40頁。第三十五頁，共40頁。(四)康復護理2、飲食的管理：①容易吞咽的食物特點，密度均勻、粘性適當、不易松散、通過咽和食管時易變形且很少在黏膜上殘留。②稠的食物比稀的平安，因為它能較滿意地刺激觸、壓覺和刺激唾液分泌，使吞咽變得容易。③兼顧食物的色、香、味及溫度等。