醫療質量與病歷管理醫療質量與病歷管理醫療質量與病歷管理第一章

貫徹執行各項相關政策法規

第一章

貫徹執行各項相關政策法規

醫療質量管理制度一.不斷充實完善各項規章制度:《北京協和醫院醫療規章制度匯編》收錄現行各種規章制度50余種,全院醫師人手一冊

二.醫療質量醫療安全的核心制度:

1.首診負責制2.三級醫生查房制度3.分級護理制度4.疑難病例討論制度5.會診制度6.危重患者搶救制度7.術前討論制度8.死亡病例討論制度9.查對制度10.病歷書寫基本規范與管理制度11.交接班制度12.技術準入制度13.臨床用血審核制度

三.準入制度:

1.診療項目準入:(按診療科目執業,不得超范圍執業;禁止科室出租或承包)2.醫師資格準入:(1)住院醫師:醫師資格證書,醫師執業證書(2)專業人員具備相應的崗位任職資格,禁止使用非衛生技術人員從事診療活動.(大型生化分析儀、HIV、PCR操作人員操作上崗證;醫學影象、介入治療醫技師上崗證)(3)國外學成人員臨床工作的準入

3.新技術準入:(第一類醫療技術)

(1)審批部門:醫療委員會,主管院長,院長辦公會(2)審批程序:申報本項目國內外進展院內已具備的條件需醫院支持的問題醫療風險經濟社會效益倫理問題

(4)醫療委員會委員無記名投票(5)醫務處記票,登記,上報審批(6)通過的項目:通知院物價部門上報市衛生局醫政處市衛生局物價處(7)經上級主管部門批準后,臨床正式應用

4.有創操作的準入和管理:

(1)技術準入:A.住院醫師:穿刺術,靜脈切開術等B.專科專項技術操作:*支氣管鏡,胃鏡,腸鏡,介入,血透等等*科室準入制度-例數,考試,考核,準入*醫務處定期檢查(2)有健全的醫療行為和醫療費用告知制度(3)有完備的法律監督文書:A.麻醉,手術及術中快速病理診斷知情同意書B.各種有創操作知情同意書C.臨床新技術,新療法應用知情同意書D.臨床教學,臨床實驗知情同意書

5.手術資格的準入:(1)目的:規范和限定不同專業技術職稱外科醫師對本專科不同難易手術的操作范圍(2)基本外科:已實施“手術分級管理方案”(3)新試點:泌尿外科,婦產科*手術分類-國際疾病分類標準*醫師職稱,年資,該手術完成的例數等醫療技術規章制度

出版《北京協和醫院診療常規》*規范診斷和治療*規范醫療操作*規范各項檢查醫療質量的院級管理機構一.建立相關委員會:1.種類:醫療,手術輸血,藥事,放射,病案等委員會2.組成:資深專家,科主任,相關職能處室領導,主管院長.3.作用:專家和管理部門共同為醫療行為把關,共同執法.二.履行管理職責:1.各個委員會定期召開會議,討論醫院相關的醫療質量醫療問題,提出解決或處理意見,醫院職能部門落實.2.會議記錄認真詳細.醫療質量醫療安全的全員教育

全院醫師大會一.教育對象:住院、主治醫師,副高以上醫師二.教育內容:1.政策法規教育:宣講相關醫療政策法規2.警示教育:(1)對身邊發生事件的分析---技術層面、制度層面、個人責任層面、系統問題層面…(2)對違規事件的處理:通報批評、停止手術資格、降職、免去行政職務、經濟處罰等.三.達到目的:“花錢買教訓”,落實整改措施,杜絕及減少不良事故發生,醫療環境安全.院長的醫療質量醫療安全管理職責1.院長是醫院醫療質量醫療安全管理第一責任人2.院長的主要精力用于抓醫療質量醫療安全:了解院長的工作時間安排3.院長訪談:對醫院重要的醫療質量醫療安全管理制度和實施措施知曉情況4.院長辦公會定期,專題研究醫療質量醫療安全工作,有會議記錄和落實記錄.5.醫院年度計劃和中長發展規劃中,確立醫療質量與安全工作的重點目標.第二章

醫療質量醫療安全的管理

一.持續的醫療質量醫療安全管理

(大管理方案)1.2003年起實施的“大質控”管理辦法:*對科室檢查:醫療指標(300),規章制度(300),運行病歷(100),醫患糾紛(100),科室自查報告(100),醫務處參考評分(100)*對科室每月有量化考評結果(總1000分)*列入對科主任的考評項目中二.開展專項技術檢查(中管理方案)

呼吸內科和消化內科內鏡技術檢查1.檢查程序:聽取科主任匯報分組檢查宣讀書面檢查報告向院領導書面和口頭匯報協同相關處室為臨床解決問題

2.檢查分組:資質組(設施,設備,人員資質)醫療技術組(管理制度,操作流程)考核組醫生:觀看醫生操作,考核對核心知曉率,綠色通道流程病人:查房,告知,診治滿意率消毒隔離組運行病歷組臨床實驗室檢查組抗生素合理使用組

4.檢查出來的問題:技術人員準入制度不完善消毒隔離制度未完全落實甚至有嚴重問題核心制度未完全落實

5.整改及督辦落實:*醫生技術操作準入制度落實*購置胃鏡,腸鏡,支氣管鏡消毒機*購置胃(80),腸(20),支氣管鏡(20)活檢鉗*購置圖文報告系統,必要的搶救設備*規范核心制度落實:術前談話,簽署知情同意書必要的病程記錄等三.單項工作檢查及規范(小管理方案)1.心肺復蘇技術檢查及培訓:*時間:2個半月*對象:住院醫師296人(手術,非手術和醫技科室)*內容:大課-理論知識講座(30)及考試(20),4次小課-技術操作訓練(30)及考試(20),11次*教師:急診科主任及急診科醫師*結果:培訓和考試合格率-100%

2.死亡病例討論:*檢查范圍:一個季度的死亡病例(樣本)*檢查方法:統計室信息→病案室查病歷→科室查死亡病例討論本*檢查結果:78例死亡,涉及21個科室病歷中-死亡討論記錄完整:76例缺死亡討論記錄:神經外科,婦產科討論本-死亡討論記錄完整:45例缺死亡記錄討論:33例(42%)3.丙級病案率：*婦產科：丙級病案由6%降至3.68%，消滅了拷貝病歷*骨科、泌尿外科：問題病歷的返修率95%以上季度甲級乙級丙級總合格率1季度93.53%0.04%6.43%89%2季度93.58%06.42%90%3季度95.77%04.23%93.6%

4.手術室外麻醉與鎮痛:*適應癥:無痛胃腸鏡檢查,X光或B超下腫瘤注射治療,無痛穿刺取卵等*設施:操作空間的消毒隔離條件必備的搶救設備*流程:向手術室遞交“手術申請單”麻醉師術前看病人并簽署知情同意書在規定的時間集中施術

四.逐年新舉措

1.2006新版《科室醫療質量醫療安全管理條例及考評細則》實施(1)門診工作納入(2)院感工作納入(3)強化科主任管理力度（科室二次分配參考）

2.手術室專職:手術安全核對制度

(1)固定專人:醫務處專人在手術室檢查(2)檢查項目:正確的病人、正確的部位、正確的術式(3)檢查方法：A.參與人員:手術醫師、麻醉醫師、巡回護士、B.檢查方法:手術團隊一起在病人床邊檢查、核對、簽名.a.麻醉醫師持表提問:病人姓名、性別、年齡、病案號、知情同意、手術方式、手術部位、麻醉安全檢查、病人過敏史、術前備血等.b.手術醫師逐一回答c.巡回護士對照病歷逐項核對后回答d.手術醫師在手術部位畫標記C.檢查核對次數:3次核對!實施麻醉前、手術開始前、病人離室前完成三次完整的核對工作,以保證“正確的病人、正確的部位、正確的術式”.(4)協和醫院率先執行手術安全核對工作:

A.WHO通過“全球病人安全聯盟”2008年6月發起主題為“加強手術管理、確保手術安全”的全球病人安全挑戰活動.B.衛生部【衛醫管發(2009)38號】文件附件1:病人安全目標(2009版)10條,其中第三條:嚴格執行手術安全核查,防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤.C.協和醫院手術安全管理既往制度:病人查對制度、手術物品查對制度、安置體位查對制度、物品清點細則、輸血查對制度、巡回護士職責等一系列規章制度.D.《北京協和醫院手術安全規定》2009年4月實施,強調了手術團隊的整體協調配合和協同認知,避免低級錯誤發生.

3.病歷質量管理

(1)病歷規范程式管理：病案室(2)病歷學術質量管理：科室、科主任1）病房病歷質量管理崗位（主治/副主任）2）病房病歷質量檢查記錄(3)病歷質量管理監督1）職能部門：醫務處2）考察方法：列入“考評細則”(4)全院大型病歷展覽:規范、學習、提高

4.高危藥物警示系統(1)藥劑科根據美國ISMP2008最新修訂的高危藥品目錄,結合協和實際用藥品種及分類,整理出協和高危藥品目錄200余種.(2)醫務處、藥劑科、信息中心共同進行醫生工作站“高危藥物警示系統”設計,經過近半年的工作,其中“藥品單次最大計量警示”已應用.當醫生開具的單次給藥劑量大于“警示劑量”,計算機會彈出“警示對話框”,醫生重新核對或修正,保證了用藥劑量的安全.(3)“給藥途徑警示”等其他系統設計工作陸續進行.(4)衛生部《病人安全目標(2009版)》第五條:提高用藥安全.

5.醫療安全管理的新舉措《不良事件主動報告和分析》

(1)特點:*非懲罰性、學習型.*從報告事件中盡快從系統流程找原因,加以解決.*不是懲罰個人.(2)方法:*2007年開始醫務處鼓勵科室報告隱患和差錯,有專人管理.*對上報不良事件有分析、反饋和解決.探討工作中的不足,剖析產生的原因,從制度和流程方面加以改善,保證醫療安全.*對隱瞞不報的問題差錯,一經查出嚴肅處理.(3)目的:*醫療質量醫療安全問題---防范前移(4)衛生部《病人安全目標(2009版)》第九條:主動報告醫療安全(不良)事件.(5)制定管理規定:A.不良事件:a.定義:是指可能因醫療行為造成病人明顯損傷后果的事件.b.報告:強制性報告制度*不良事件發生后,當事科室在2個工作日內向醫務處書面報告.*造成死亡、傷殘或重要器官功能損傷的嚴重不良事件在發生后4小時內向醫務處報告.B.病人安全隱患:a.定義:*診療行為存在過失、差錯,但未造成明顯損傷后果.*診療行為不能確定是否存在過失差錯,尚未造成明顯損傷后果,但存在轉化為不良事件的可能性.*醫務人員認為應當上報的其他情況.b.報告:志愿報告制度—鼓勵當事人、知曉人或科室主動報告.

6.各種檢查督察后的反思和改進：

(1).督察組的批評:問題突出醫院;非檢驗科臨床實驗室60多個,檢驗項目與檢驗科重復;從業人員復雜,缺乏行業嚴格有效管理;實驗室分布醫院各處,病人難以尋找.(2).院領導班子,學委會決議:整合重復檢驗項目(3).重復臨床檢驗項目的整合A.與檢驗科重復的項目（33項）B.科室間重復的項目C.放射免疫項目(4)對不稱職人員的更換

五.醫療安全管理

1.管理機構-醫患關系辦公室

＊２００１年率先在國內醫院成立＊設立在醫務處

２．管理崗位和職責：（１）主任：由醫務處副處長擔任（２）接待員：＊專職接待來投訴人員＊填寫“接待記錄表”＊內容錄入“醫療糾紛信息庫”＊對一般問題解釋和解決＊嚴重問題轉交辦案員

（３）辦案員：＊對嚴重問題限期調查核實并答復病人＊與科主任討論案例，提出答復意見＊與患方聯系，溝通并答復問題＊參加科室月質量報告會，反饋情況

（４）律師：＊負責法律訴訟及事故鑒定的相關工作＊根據法律要求對醫療文件審閱和完善＊參加取證，出庭抗辯或答辯＊對敗訴及鑒定為“醫療事故”的案例，寫出書面分析和意見，報送主管院長

３．管理體系：（１）院級－醫患關系辦公室（２）科主任－科室醫療安全管理第一責任人＊參與本科醫療糾紛處理，必要時向病人或家屬做解釋工作＊對糾紛中涉及的醫療行為有無過錯及是否與不良后果有因果關系進行判斷＊重大醫案親自參加鑒定或訴訟（３）科室醫療安全協管員：＊協助科主任和醫患辦處理醫療糾紛

４．管理辦法：（１）《北京協和醫院醫療風險管理辦法》

１）２００３年由醫務處制定２）共五章５５條款，規范我院醫療糾紛處理辦法，如：Ａ．明確解決醫療糾紛三個渠道＊雙方協商解決＊上級衛生行政部門或保險調解＊司法訴訟

Ｂ．規定了醫院相關處理政策：

＊醫療糾紛的防范＊爭議處理的程序＊醫患雙方解決問題的途徑＊對本院相關人員的經濟處罰＊對本院相關人員的行政處罰

(2)持續對全體醫務人員醫療安全的教育:

1)院內典型案例分析:A.住院醫師-某醫師在3個病房輪轉均出問題,某醫師在急診值班出問題等強調:按規章制度診療常規辦事,盡職盡則,服務態度等

患者：期望值過高協和是全國最好的醫院到了協和就應該治好病患者有自己設計的治療方案醫療實際：不是所有的病都能根治許多疾病是在醫療實踐中逐漸認識、逐漸找到解決辦法按病情需要選擇最佳治療方案

面對矛盾醫師的態度：

嚴謹傾聽溝通目的：1、患者體會到醫生對他的關愛、關注、關心2、患者和醫生共同面對疾病和風險解決問題

“優秀學生”的時代已經過去“優秀醫師”的起步剛剛開始

B.高級技術職稱人員:

×××血管外科副主任醫師——手術造成對患者“疊加”損害＊對手術風險的評估＊手術知情同意書對嚴重并發癥的交代＊高賠償風險

2)對系統內問題的分析:Ａ．醫療不良事件的產生——乳酪理論

Ｂ．航空領域的“海恩法則”

＊每起事故背后有29起隱患＊每起隱患背后有300個征兆“如臨深淵，如履薄冰”

3)講解醫師面臨的風險－受罰風險＊政府部門強化衛生監督職能，出臺了對醫療事故和醫療過錯的行政處罰措施

醫療事故當事醫師視不同責任將被吊銷醫師執業證書＊法律界強化醫療事故的刑事責任，正在醞釀關于醫療事故的司法解釋在一級醫療事故中，主要責任以上追究刑事責任

(3)參加北京市“醫療責任保險”:

1)醫院為每位在職醫護購買“醫療責任險”,平均每人270元/年,全院共116萬元/年.2)北京市醫療糾紛調處中心積極協助調處3)05,06年重要糾紛得到保險公司理賠4)為臨床醫護最大限度避險,得到理解和歡迎

5.管理效果:

(1)全院醫療糾紛數逐年明顯下降:1)明確科主任的職責和任務2)做為科主任考核指標之一3)對違規者有管理和處罰力度4)對全員有深刻的影響和持續的教育2002年－2006年醫療糾紛統計

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