全科醫學中的行為醫學常見情況和疾病疾病發病率和患病率就診病人構成住院病人構成死亡專率疾病負擔2003年居民前10種慢性病患病率〔‰〕衛生部門市醫院住院病人前十位疾病構成％衛生部門縣醫院住院病人前十位疾病構成％2006年局部市縣前十位疾病死亡專率

〔1/10萬〕及死亡原因構成〔%〕(合計)疾病負擔〔〕安康期望壽命在安康條件下的期望壽命，即個人在良好的狀態下的平均生存年數新的流行病學趨勢下的新的指標發病率和死亡率的信息有機地融合為一整體疾病負擔安康期望壽命損失的情況殘疾調整生存年()早死造成的損失——壽命損失年()殘疾造成的損失——殘疾生存人年()研究疾病負擔的意義評價衛生效勞工程的本錢和效果評估不同疾病干預措施的優先重點分析衛生效勞干預措施的可提供性了解不同疾病引起的社會經濟損失世界銀行公布的

不同國家和地區前5位1992年上海前10位疾病負擔死亡原因〔世界衛生組織〕第一類：傳染性疾病、與圍產期因素、營養因素有關的疾病第二類：各種慢性非傳染性疾病第三類：各種傷害美國前15位致死因素〔1997〕前五位死因主要危險因素美國導致死亡的因素〔2003〕全科醫學〔，1993〕為個人和家庭提供持續而全面衛生保健的醫學專業它是一個廣泛的專業，結合了生物、臨床和行為科學效勞對象涵蓋各個年齡群、性別、各器官系統以及各種疾病綜合醫學實踐進一步完善的產物，醫療對象僅限于家庭成員內重點衛生問題→安康促進一級預防二級預防臨床病例一53歲,男。“發熱、干咳時伴右那么胸痛2天〞就診既往：無高血壓、糖尿病、慢支等個人：不吸煙，被動吸煙。社交性飲酒，啤酒1杯/頓，頻率1次/半月比較勞累臨床病例二42歲，女。因“突然言語模糊、右那么肢體活動障礙1小時〞入院高血壓史；無吸煙飲酒，飲食控制次日簽協定：勞累——急性應激事件離婚：慢性應激事件治療：“站起來面對前夫〞第二節全科醫學實踐的模式生物醫學模式的僵局感覺不適卻沒有疾病:疼痛25%的患者患全部疾病的75%撫慰劑效應生物－社會－心理模式

應激、生活事件和應對方式有關概念應激和生活事件應激的評價和應對個人和社會支持的資源安康結局評價和應對個性特點認知類型社會支持資源第三節、社會心理因素

對安康影響的相關研究疾病危險因素相關研究⒈社會心理應激⒉個性特征和行為模式⒊應對方式和防御機制⒋個體和社會可利用的資源⒌植物神經學習中介機制研究(生物學根底研究)㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激〔一〕動物實驗〔一〕：擁擠環境中喂養的動物抵抗力↓炎癥反應↑㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激〔二〕動物實驗〔二〕：與獵狗長期同籠隔網飼養的野兔甲狀腺毒血癥甲狀腺危象死亡㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激〔三〕安康保險方案輔助研究——前瞻性研究對象：2320位第1次心肌梗死幸存的男性問圈調查：社會隔離、生活事件和個人經歷等結果：社會隔離、生活應激事件是心源性猝死明顯增高的危險因素㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激〔四〕猝死與急性的負性生活事件有關：轉診承受抗心律失常的患者中：21%的惡性室性心律失常存在應激生活事件㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激〔五〕應激→抑郁、焦慮等情緒→疾病進展流行病：患者時點患病率為17%－22%比普通患者2倍↑比一般人群30天內的時點患病率3－4倍↑是患者12月內發生重大心臟事件的最強預測因素獨立于心臟疾病的嚴重程度、左心功能和吸煙㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激〔六〕前瞻性研究:患者住院時的6個月時死亡率獨立的高危因素風險程度≥左室功能低下和史隨訪18個月，抑郁是患者心源性死亡率重要的預測因子，尤其在室性早搏頻率等于或多于10次/小時的患者㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式〔一〕A型行為：好競爭、敵意和時間緊迫感美國西部協作組研究研究對象:3000多名29－59歲的男性時間：隨訪＞8年結果：A型者患病率是B型2.2倍㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式〔二〕研究證實A型行為與冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈狹窄程度為：50－70%＞70%

美國國立衛生研究所〔〕：A型行為是獨立的危險因素血管數目相關㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式〔三〕一項薈萃分析總結了18項對照研究心理治療干預A型行為結果：矯正A型行為的心理治療可以改善一年隨訪后冠心病事件，降低死亡率㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式〔四〕研究認為A型行為者交感神經興奮過度，副交感神經的拮抗作用相對減弱導致心血管功能紊亂，體內兒茶酚胺、皮質醇與男性中睪丸酮水平升高，中樞神經系統5－水平下降。持續的交感—腎上腺髓質的興奮，其后果是長期的心跳加快和血壓升高，血膽固醇、甘油三脂以及胰島素對葡萄糖的反響等都增高，造成高血壓和冠心病等㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式〔五〕C型行為模式C型行為不善于表達不良情感過分壓抑負性情緒過分抑制、忍讓和屈從、抑郁等㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式〔六〕的等人研究研究對象：追蹤13370名1948-1964年畢業的醫學生時間：至1978年有200名患高血壓、冠心病和癌癥，其中癌癥患者48名癌癥患者共同的心理特征：抑郁、壓抑自己的負性情緒不表露等㈠、疾病危險因素相關研究

⒉個性特征和行為模式〔七〕芝加哥大學：等癌癥患者的心理特征：具有生活中重要友誼、重要人物、地位或物質喪失的經歷嚴格遵守規矩和過度苛求自己雙親關系不佳，缺乏情感友誼壓抑憤怒和其它強烈的情緒，缺乏充分排解情緒的方法缺乏應付有壓力的生活能力，在壓力面前感到無望、無助㈠、疾病危險因素相關研究

⒉個性特征和行為模式〔八〕安康行為每天堅持吃早飯極少或不在兩餐之間進食每天睡眠7－8小時按身高、性別和年齡等保持適當體重不吸煙不飲酒或有節制地少量飲酒規律地參加體育鍛煉㈠、疾病危險因素相關研究

⒉個性特征和行為模式〔九〕對象：6928名成人時間：隨訪5年半結果：安康行為者安康水平較高，病死率↓↓如男性45歲組6~7項安康行為者0~3項安康行為者壽命長11年㈠、疾病危險因素相關研究

⒊應對方式和防御機制(一〕前瞻性研究〔〕：對象：200名安康的大學生時間：隨訪45年調查：體檢、心理、社會和職業適應包括：所有重要的生活事件應激狀態下產生病癥的類型等㈠、疾病危險因素相關研究

⒊應對方式和防御機制〔二〕結果：心理是隨著年齡的增長而逐漸成熟的精神和軀體的安康依賴于良好的適應軀體安康不佳者隨后會有精神安康不佳不能適應應激性生活事件者是以后身體安康不佳的一個明顯的預測因子㈠、疾病危險因素相關研究

⒊應對方式和防御機制〔三〕心理和身體的安康是嚴密相聯的一般情況下人們都有固定的應對模式。在某種成熟水平，個體在正常情況下使用特定的模式應激情況下，個體使用的應對方式和常態下是不一樣的，尤其是遇到嚴重應激時可能使用其它不適的模式重要的是支持那些處于緊張狀態的人，使他們重新使用適應的應對模式㈠、疾病危險因素相關研究

⒋個體和社會可利用的資源〔一〕以色列：一項前瞻性研究對象：10000名男性患者內容：心理問題結果：焦慮情緒的輕重和家庭問題的多寡能預測5年內心絞痛的發病率有配偶和較多社會支持的調查者其心絞痛發病率較低從事辦公室工作的婦女危險性是從事其他腦力和或體力勞動的2倍㈠、疾病危險因素相關研究

⒋個體和社會可利用的資源〔二〕研究顯示社會支持可以延長乳腺癌、白血病和惡性黑色素瘤患者的生存期㈠、疾病危險因素相關研究

⒌植物神經學習〔一〕神經系統：隨意的或軀體性神經系統：骨骼肌運動非隨意或自主神經系統：內臟器官活動(1968)的“箭毒鼠〞“箭毒鼠〞的實驗推翻了“自主〞神經的概念，植物神經可以局部受意識控制，心理能夠影響內臟活動生物反響㈡、中介機制研究〔一〕

(生物學根底研究)：〔1960〕(+)催眠狀態雙臂注射右臂暗示不受影響左臂無暗示(—)硬結和水皰2周后左右臂交換暗示重復：結果相反㈡、中介機制研究〔二〕

(生物學根底研究)〔1974〕：狼瘡敏感的小鼠：環磷酰胺糖水免疫反響普通糖水精神→免疫→神經精神內分泌免疫學神經精神內分泌免疫學

(,)神經末梢：存在于免疫組織中如脾臟、淋巴結、骨髓免疫細胞分泌物：神經內分泌系統和內分泌系統分泌的物質神經內分泌系統：存在免疫系統化學物質。如免疫調節因子：1、2、6、γ、腫瘤壞死因子→下丘腦—垂體軸最活潑神經精神內分泌免疫學

(,)軀體與精神雙向聯系證據等(1987)：免疫系統的活動隨著下丘腦的自律過程和分泌過程而改變，在抗體產生的頂峰，體內免疫系統的活動增加了視下丘腹側正中核神經細胞激活的比率信息傳遞＞遞質神經肽：傳遞信息第四節信息醫學循環〔一〕軀體變化解釋情感行為記憶信念，1999：信息如何通過神經肽和自主神經系統引起軀體變化信息第四節信息醫學循環〔二〕&(1986)哮喘患者:一半:惡化物→惡化一半:支擴劑→發作少信念引起或阻止軀體的反響患者和醫師對治療的信念是治療成功影響因素在治療上與患者分享信念、幫助患者選擇他們信任的治療。標準治療？第四節信息醫學循環〔三〕撫慰劑反響：，1993撫慰反響療效30%+醫生期待好的結果→療效70%→雙盲對照研究→消除共同影響信念和期待→軀體的改變第四節信息醫學循環〔四〕了解“信念系統〞信任醫生→醫生的建議→療效↑推薦患者更強烈的相信的治療→療效↑1988:200名軀體病癥→診斷→2周→64%好轉；不診斷→39%好轉

患者積極參與治療相信治療療效↑良好的醫患關系→心理社會需求→影響患者的生物因素評估撫慰劑反響的方法〔一〕和患者建立和睦的關系和信任患者：這是一種根底，使治療者能夠推薦一種激發患者療效的治療方案推薦一種患者信任的治療這將提高療效也使患者更加滿意推薦一種選定的治療不管你選擇何種治療，只要你研究和了解后認為是有幫助的，都要用言語和非言語的暗示向患者傳遞這種信心評估撫慰劑反響的方法〔二〕通過積極說明來提高患者對治療的期望：在治療方案取得患者同意的情況下，不要以危險因素和并發癥可能導致不良后果來完畢，而是以積極說明技術人員的好處和技術來完畢推薦的治療要給患者一種能抑制疾病的感覺：如果患者認為使用這種治療有助于疾病的康復，可以提高療效第五節心身疾病〔一〕慢性軀體主訴困擾→醫療體系不能識別或確定心身疾病一組與精神緊張相關的疾病，具有器質性病變的表現或確定的病理生理過程，心理社會因素在疾病的發生、開展、治療和預后中有相對重要的作用心身醫學：知道患者是什么類型的人比知道患者患的是什么病更重要第五節心身疾病〔二〕

存在某種醫學情況心理因素以以下方式之一對疾病產生不良影響：心理因素影響疾病的進展，加劇或延緩康復，從而與病程有關心理因素干擾治療心理因素對個體構成額外的安康風險與應激有關的軀體反響觸發或加重軀體疾病第五節心身疾病〔三〕：七大經典心身疾病循環系統高血壓、冠心病、心律失常消化系統消化性潰瘍、神經性嘔吐、潰瘍性結腸炎、神經性厭食、消化不良、腸易激綜合癥內分泌系統相關疾病甲亢、糖尿病、肥胖癥；呼吸系統疾病哮喘、過度換氣綜合癥、神經性咳嗽第五節心身疾病〔四〕神經系統肌緊張性頭痛、偏頭痛泌尿生殖系統遺尿、陽痿、性冷淡、月經紊亂經前綜合癥、更年期綜合癥；皮膚瘙癢癥、變應性皮炎、銀痟病、斑禿、蕁麻疹免疫系統雷諾病、類風濕關節炎、纖維性肌痛其他慢性疲勞綜合癥、軀體化障礙第六節

生物－社會－心理醫學的實踐一、患者獨特的個人經歷教育水平行為方式文化傳統安康信念體系二、全科醫療效勞綜合性持續性協調性預防性個性化生物－心理－社會模式三、應激的普遍性應激貫穿生命周期患者的臨床病癥 處理“困難〞的能力↓疾病過程應激始終伴隨生物功能障礙←→應激反響應激影響疾病的病程和轉歸處理應激四、醫生的積極作用處理“可變因素〞及其影響社會能力〔)：人際相互關系中一個人改變另一個人的信念、態度或行為的能力心理治療的核心：改變一個人的信念、態度或行為醫師最主要的五種社會能力執法參照專業強制回報醫師社會功能1、回報能力提供象征性或物質性報答的能力。社會已經賦予醫生權威治療某種類型患者的行為處方緩解患者的病癥支配患者需求的許多資源“安康清單〞和證書有效的回報給患者2、強制能力醫生有權利強制患者要有良好的行為習慣并使患者順從多種形式：負性結果對患者產生的不利影響。如患者不順從醫療生活規那么或飲食 住院/其它更嚴重的疾病3、專業能力患者視醫師是知識主體的擁有者患者經常直接從醫師那里承受醫學及相關知識并付諸實踐包括：專業知識人類軀體精神社會相互作用專業知識4、參照能力患者規律地、經常性地應用醫患關系，作為證實和支持他們自我感覺的手段醫師為患者效勞通過咨詢提供患者知識“我的醫師說〞5、執法能力政府賦予醫生指導其他社會成員活動的能力如確診后，醫生可：

患者應該咨詢醫生并承受合法指導阻止某人駕駛 允許休息或改行 住入精神病醫院醫生的積極作用多數醫生沒意識到：自己對患者思想和行為影響的巨大能力隨意的、無意識的言行對患者所造成的危害隨處可見有意識地、巧妙地和恰當地運用：可使感到有力的支持改變自我認識和選擇促進疾病的康復!患者五、心理治療的要素

——傾聽和幫助患者心理治療五要素：期待承受幫助參與治療關系獲得外界的認同鼓勵改變的體驗反復檢驗實踐的時機五、心理治療的要素

——傾聽和幫助患者醫師其社會能力使其具備了：心理治療的根底和優勢患者抑制困境的社會資源作為一個傾聽者給患者支持偶爾給予評述患者通過解決問題努力自我實現改變自己狀況六、跨越診斷的局限診斷過程的“全或無〞調整行為模式的醫學處理應激：暫時功能紊亂疾病中伴隨的應激健康心理生物社會七、通用的技術和〔1986〕B()在生活中遭遇了什么事情？→患者就診的癥結A()對此你有什么覺受？/你的情緒怎樣？→讓患者訴說現在的情感狀態T()什么狀況使你最煩惱？→幫助醫師和患者注意其狀況的主觀含義H()你如何處理那件最煩惱的事？→評價其功能狀況E()那確實是一件很麻煩的事情。→觀察和評估患者的反響是否合理七、通用的技術生物+心理+社會問題：巧妙結合全科模式的實踐評估+治療：實用和高效的形式相結合社會支持：支持性心理治療15分鐘內：有利于在有限時間內處理大量患者締結良好的醫患關系獲得焦慮、抑郁等證據八、治療性會談的其他形式一、給予忠告提供可選擇的指南：更有效使患者了解：

醫生：支持＋討論未來的情況情緒反響：明顯而積極的改變集中在處理問題的過程，而不是內容患者有能力：評價過去和現在選擇未來自身資源八、治療性會談的其他形式二、區別思維、感情和行為改變思維促使情緒的改變八、治療性會談的其他形式三、假定有各種選擇世界的主觀象征選擇的局限≠客觀世界積極暗示選擇的多樣新的主觀象征局限好的心態應對各種可能新方式審視自己的世界包括個人了解自己的選擇八、治療性會談的其他形式應付困境時4種有益選擇重新解讀它接受它改變它離開它環境變化一種機會學習需要的課程/發展基本技巧的機會再構建九、處理困難的患者必須成認的事實：每個人都試圖以他們認為此時可能的方法拼命使他們的需要得到滿足，因為他們很少體驗成功，因而變得更易受挫折和更困難處理困難病人類型依賴者拒絕者貪婪者自毀者九、處理困難的患者接診時間＜15m→消極情緒綜合醫學+社會心理問題評定沒遺棄利用時間+不良情緒↓第二周復診確認醫師認真聽+適當反應九、處理困難的患者一、疑病患者過分關注每個病癥可能引起疾病或想象疾病的焦慮。(1993)：信念：“好的安康=無病癥〞軀體癥狀焦慮、抑郁規律性訪談（隔周→延長）軀體癥狀數量和強度?緊張、焦慮水平相關聯BATHE九、處理困難的患者二、慢性病患者主訴多疑病癥：過度關心安康策略成認他們的痛苦認識到試圖緩解的困難同情九、處理困難的患者三、抑郁癥患者抑郁癥患者未被診斷和治療長期持續的癥狀15mBATHE生活質量↓自殺↑確斷其他情緒障礙藥或其它治療其他根本規那么：和〔1993〕對你不能控制的事件不承擔責任保重你自己，否那么你不能照顧其他人無論從患者何處入手開場診治，都需意識到生物醫學問題相關的社會心理評估是極為重要的第七節心身治療〔一〕解除壓抑松弛和冥想社會支持恢復控制感目的精神第七節心身治療〔二〕一、解除壓抑&,1993：19世紀初內心煩惱談話或記錄免疫力↑身體健康↑第七節心身治療〔三〕一、解除壓抑等(1999)：入組對象：107名哮喘和風濕性關節炎患者方法：20天X3d結果：第七節心身治療〔四〕測謊儀的原理測謊儀ANS各項參數心率、血壓、呼吸頻率和皮膚傳導性

照實回答說謊各項參數↓各項參數↑第七節心身治療〔五〕壓抑致病機制ANS慢性低級程度的應激HPA失調長期壓抑思想、情感和行為皮質醇↑免疫↓抵抗力↓第七節心身治療〔六〕記錄解除壓抑潛意識曝露到意識重新評估應激生活事件記錄重大應激生活事件解除ANS和HPA慢性低級程度的應激免疫功能↑軀體癥狀改善第七節心身治療〔七〕向患者推薦的記錄內容和要求寫下你生活中最令人煩惱和憂慮的經歷——這些事情對你影響很大而沒有與別人細談過。首先，詳細描述這件事情——你能回憶起來的情況、周圍環境和感覺然后，描述一下你對這件事情的最深感覺，在你的寫作中允許情感自由地發揮，描述一下當時和現在的感覺第七節心身治療〔八〕持續不斷的寫，不要擔憂語法、句子構造；如果遇到阻力，重復你所寫過的考慮一下你是如何成熟的或者從這件事情中你得到了什么啟發每天寫20分鐘，至少4天，你可以寫下不同的創傷或者反映同一創傷如果覺得寫下來有幫助，養成寫日記的習慣第七節心身治療〔九〕二、松弛和冥想60%就診者與應激有關&〔1993〕：應激ANS+HPA免疫系統↓健康↓第七節心身治療〔十〕冥想在清醒的狀態下一種消除雜亂思維，偏見和突發想法的訓練，這種訓練不是什么都不想，而是去思考如何解決某一因素或對象和(1989)：冥想兒茶酚胺↓邊緣系統免疫活動↓第七節心身治療〔十一〕放松技巧呼吸鍛煉冥想逐步肌肉放松()自體的訓練有氧訓練瑜珈、太極、氣功第七節心身治療〔十二〕適應癥：緊張性頭痛焦慮牛皮癬高血壓老年患者心肌缺血和心功能的耐受性認知功能藥物治療第七節心身治療〔十三〕三、社會支持等〔1997〕：關在籠子內的老鼠：可的松50%↑

冠心病患者：家人的關心和支持率↓乳腺癌、惡性黑色素瘤、白血病→延長壽命第七節心身治療〔十四〕四、恢復控制感急性、突然的失控→焦慮長期失控→孤立無援等〔1987〕噪聲→缺乏控制→無助、緊張、壓力、焦慮和抑郁交感神經、↑→↑幫助患者做一些方案→控制→安康第七節心身治療〔十五〕五、目的慢性病“患者〞角色遮蓋其他角色“工作滿意〞：鼓勵患者參加各種活動第七節心身治療〔十六〕六、精神安康的關鍵因素：信念、信心和希望幫助減輕壓力和焦慮

〔1994〕：94%人：精神安康和軀體安康一樣重要77%人：認為醫生應該考慮患者的精神需求第八節就診者的心身治療〔一〕一、心理治療二、催眠三、引導意象四、生物反響第八節就診者的心身治療〔二〕一、心理治療家庭訓練的基石二、催眠不是睡覺，而是讓集中的意識處于一種放松狀態，消除每日的想法和重要的判斷引起的干擾。在這種狀態中，大腦容易承受暗示產生軀體反響第八節就診者的心身治療〔三〕催眠期間的三個要素吸引、別離和暗示性：眼睛作用：拇指置于患者前額易催眠者：年輕者良好想象力對醫師信任第八節就診者的心身治療〔四〕不適宜催眠者：多疑注意力維持差受精神活性物質和藥物影響的人缺乏信任的人注意力缺陷嚴重抑郁器質性腦病第八節就診者的心身治療〔五〕適用癥皮膚病、疼痛、自身免疫缺乏、失眠、哮喘、焦慮、胃腸功能紊亂如腸道激惹綜合癥、降低化學治療的副作用、準備手術、改變行為、提高運動成績第八節就診者的心身治療〔六〕三、引導意象圖象進入大腦的過程，能同無自覺意識的生理過程相互交流

等〔1995〕：：視覺想象=眼睛

想象→感覺皮層→皮層?邊緣系統→情緒→、→生理反響第八節就診者的心身治療〔七〕治療類型精神復述〔心理演練〕意象〔意念〕治療診斷或評估意象第八節就診者的心身治療〔八〕精神復述〔心理演練〕用圖象來產生干擾、別離和放松，使患者更能耐受，降低不安和疼痛主要用來幫助可能引起患者焦慮或壓力的情況。如外科手術第八節就診者的心身治療〔九〕意象〔意念〕治療圖象能直接或間接影響軀體生理活動的假設為根底壓力↓→化療相關惡心、嘔吐↓緩解疼痛癌癥患者的免疫力第八節就診者的心身治療〔十〕診斷或評估意象和一個有經歷的引導者一起工作，他將幫助患者暴露圖象，進而可以提供有關安康、生活方式和軀體病癥的意義和見解創傷后應急障礙想象是“創傷記憶〞和“意識思維〞的橋梁第八節就診者的心身治療〔十一〕生物反響：在有意控制下可以產生所有的自發反響患者、治療師和監控裝置

適應癥：雷諾病、緊張性尿潴留、哮喘、焦慮、頭痛、高血壓、腸道激惹綜合癥、慢性疼痛綜合癥、藥物和酒精依賴、癲癇、絕經期血管舒縮綜合癥、注意力缺陷多動綜合癥、化療相關的惡心嘔吐第九節

社會心理問題

在臨床實際中的應用一、心理社會資料的收集〔一〕年齡、性別、和性別取向宗教、民族和文化群體家庭構成、構造和功能工作或學習狀況社會支持網和親密朋友經濟來源，包括安康保險狀況一、心理社會資料的收集〔二〕重大缺陷、損傷和疾病的個人、家庭史心理狀況身體環境，包括住房和環境危害近期的應激和變化個性防御類型精神狀況一、心理社會資料的收集〔二〕收集