心臟疾病主要檢測的指標心血管系統概述：心血管系統疾病主要包括動脈粥樣硬化、冠心病、心肌病及各種原因導致的心功能不全及心衰等，WHO預測到2020年心血管疾病將成為人類的第一死因生理功能：心血管系統主要是經動脈將心臟泵出的血液輸送至全身，血液在毛細血管和周圍組織進行物質交換，再經靜脈回流入心臟，形成周而復始的血液循環。其還可以分泌鈉尿肽、內皮素等、也參與腎功能的調節。2021/3/102心臟血管分布圖心臟血管分布圖2021/3/103主要內容1.心肌梗死的檢測指標2.心肌缺血的檢測指標3.心功能不全、心衰的檢測指標2021/3/104主要內容1.心肌梗死的檢測指標2.心肌缺血的檢測指標3.心功能不全、心衰的檢測指標2021/3/105心肌梗死概述：由于某支冠狀動脈閉塞，血液供應中斷，其供血區域心肌因持久性缺血而發生的局部壞死。約2/3的病人在發病前數天至數周有先兆癥狀；包括不穩定性或惡化型心絞痛，氣短或疲乏。急性心肌梗死的初發癥狀常是深部胸骨下內臟痛，描述為隱痛或壓迫感，通常放射至背，下頜或左臂。疼痛與心絞痛不適相似，更嚴重，持續更長，休息或硝酸甘油幾乎不緩解，或僅暫時緩解。然而，不舒適也可很輕微，可能20%的急性心肌梗死病人無痛或未被病人認為是疾病。女性可有不典型的胸部不適，老年人更多地表現為呼吸困難而不是缺血型胸痛。嚴重發作時，病人憂慮，可有瀕死感。2021/3/106心肌梗死檢測指標1.酶學指標AST、LDH、CK、CK-MB、HBDH2.蛋白類標志物-肌鈣蛋白、肌紅蛋白2021/3/107心肌梗死檢測指標1.酶學指標AST、LDH、CK、CK-MB、HBDH2.蛋白類標志物-肌鈣蛋白、肌紅蛋白2021/3/108肌鈣蛋白簡介：TN是心肌細胞和骨骼肌中含有蛋白質，是肌肉組織收縮的調節蛋白，本身是多肽，位于收縮蛋白的細肌絲上，在肌肉收縮和舒張過程中起著重要的調節作用。肌鈣蛋白復合物由三個亞單位組成，TNT，TNI和TNC，TNI含抑制因子作為抑制亞單位，TNC是與Ca2+結合的部分，TNT是與原肌球蛋白結合的部分。心肌TNI和TNT在人的發育過程中，只在心肌中表達不在骨骼肌中表達。這三個亞單位在心肌受損時可釋放至細胞外,并可在外周血中檢測出來。特點：與其他心肌酶學指標相比，它們具有組織特異性強、診斷的窗口期寬闊、有明確的診斷界限、快速的測定方法、血中出現早等。2021/3/1092.免疫熒光法：利用抗原抗體反應將EDTA抗凝的標本中的RBC被固定在樣本墊中，血漿由于毛細作用沿著聚酯纖維薄膜擴散，標本中的cTNI和附著熒光顆粒的抗體結合。該復合物附著在有固化抗體的檢測區，其他熒光抗體顆粒附著在質控區。分析儀自動掃描兩條色帶并監測檢測區和質控區上的復合物發射的熒光強度，用兩種熒光值的比值計算所測物質的含量。方法及原理1.膠乳增強免疫比濁法:將特異抗體結合于膠乳顆粒表面，標本與膠乳試劑在緩沖液中混合，標本中的cTNI與膠乳顆粒表面的抗體結合，使相鄰的膠乳顆粒彼此交聯，在600nm附近測量溶液濁度的增加，其增加程度與標本中的cTNI含量相關。2021/3/1010標本采集及制備：1.在生化儀上檢測的標本可用血清或血漿測定（用肝素抗凝）標本離心要求3000r/min，10min。標本要在4h內檢測。2－8℃貯存的標本要在24h內檢測，如要放置超過24h應于-20℃一下凍存，融化后必須離心，不可反復凍融。2.免疫熒光法檢測標本為EDTA抗凝的全血，測試應在采血后1h內完成。定標特點：1.在生化分析儀上檢測采用多點校準，多參數曲線方程擬合，線性范圍達25ng/ml。標準曲線可穩定30左右。2.免疫熒光法直接插批號卡。2021/3/1011臨床意義：cTNI是一個十分敏感和特異的急性心肌梗死（AMI）的標記物。心肌內cTNI很豐富，心肌損傷后cTNI釋放入血，在胸痛后4－8h釋放入血，達到診斷決定值，12－24h達到峰值，最長可持續14d。目前cTNI的檢測已成為心肌損傷的判定條件，即使在7d后，cTNI診斷AMI敏感性也超過LD1/LD2。1.用于診斷和排除AMI，是心肌損傷和壞死的重要標記物。2021/3/10122.發病后cTNI在血中高濃度可保持6h－2周，對于晚就診，未明確診斷治療的病人，雖有些AMI的癥狀已消失，CK-MB等酶學指標已恢復正常而cTNI仍可作為AMI的回顧性診斷。3.確定心肌再灌注，作為溶栓治療效果的檢測指標。溶栓治療后心肌中的酶和TN被血流沖刷出來使其血中濃度升高，cTNI的敏感性要高于CK-MB和Mb，cTNI測定被認為是溶栓治療時臨床實用的檢測心肌再灌注的特異指標。4.圍手術期心肌損害的診斷，如冠狀動脈搭橋術后心肌梗死的診斷在心臟手術中有重要作用。5.甲狀腺機能減退心肌損傷的診斷，由于甲狀腺機能減退導致了膽固醇的上升，使患者易患冠狀動脈疾病以及AMI。這種患者的血清cTn有不同程度的升高。2021/3/10136.心肌TNI只在心肌中表達不在骨骼肌中表達。其對心肌損傷是高度特異的，因此可以用于對心肌和骨骼肌損傷的鑒別7.也用于心肌炎診斷、心肌損傷面積的估計、心臟移植后排異反應觀察、某些藥物療效觀察等。注意事項：1.標本可采用血清或血漿，標本采集后需在4h內檢測。2.由于蛋白標志物釋放入血晚于癥狀的出現，因此可疑患者應連續采樣測定。3.纖維蛋白或其他顆粒物質可造成假陽性，標本要確保離心后去除纖維蛋白或其他顆粒物質。2021/3/10144.部分標本中含有高滴度的嗜異性抗體或RF，可影響試驗結果。5.標本黃疸和溶血對測定會造成負干擾，應及時分離血清。6.標準曲線可穩定30左右，測定條件改變應重新定標。7.血清或血漿2-8℃可穩定24h，-20℃凍存可穩定12個月，但不能反復凍融。8.免疫熒光法檢測應全血加樣前應混勻，保證加樣量準確，標本有凝塊需重抽，標本加入緩沖液后要至少混勻10次，注意新批號要重新讀取批號信息否則會造成浪費。2021/3/1015肌紅蛋白（Mb）簡介：MB是肌肉組織中特有的運蛋白質，是一種氧結合蛋白，廣泛存在于心肌，骨骼肌和平滑肌中，約占肌肉中所有蛋白的2％。主要的生理功能是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運動需要能量時是供養給能的生成系統MB分子量小，17800道爾頓小于CK-MB(84000)更小于LD分子量，且位于細胞質內，故出現較早。到目前為止，它是AMI發生后最早可測的標志物。2021/3/1016采用膠乳增強免疫比濁法，將特異抗體結合于膠乳顆粒表面，標本與膠乳試劑在緩沖液中混合，標本中的Mb與膠乳顆粒表面的抗體結合，使相鄰的膠乳顆粒彼此交聯，在600nm附近測量溶液濁度的增加其增加程度與標本中的Mb含量相關。方法及原理2021/3/1017標本采集及制備：可用血清或血漿測定（用肝素抗凝）標本離心要求3000r/min，10min。標本要在4h內檢測。2－8℃貯存的標本要在24h內檢測，如要放置超過24h應于-20℃一下凍存，融化后必須離心，不可反復凍融。定標特點：采用多點校準，多參數曲線方程擬合，線性范圍達500.ng/ml。標準曲線可穩定30左右。2021/3/1018臨床意義：因為MB分子量小，當心肌輕度受損時其可不通過淋巴結直接從心肌細胞進入血液循環。所以AMI發作2h后血清中MB開始升高，4－12h達到高峰。1.MB是AMI的早期指標，敏感度較高，升高時間早。發病后2h左右MB的濃度迅速升高。早于CK-MB和肌鈣蛋白。如4h內MB水平不升高，是AMI的可能性極低。2021/3/10192.AMI確診后MB可作為預測發生再梗塞的指標，發病后第一天內即可回到基線濃度，當有再梗塞時MB則又可迅速上升，形成多峰現象。3.MB和cTNI聯合檢測可以得到最高的診斷效率。胸痛發作4h內首先應檢測MB，7h后血液標本應同時測MB和cTNI，二者均陽性結果可確認AMI，陰性可排除心肌損傷，如檢測結果不一致時，需聯合檢測至9h，此時生化標志物在理論上都已經達到最大敏感性。當胸痛發作12h就沒有檢測MB的必要性了，除非已經診斷為AMI。2021/3/10204.MB檢測的特異性差，因為MB存在于骨骼肌和心肌中，肌肉的任何損傷都會引起MB的升高。如急性肌損傷、肌營養不良、肌萎縮和多肌炎等。5.也用于慢性腎功能損害的評價。注意事項：1.應結合臨床信息如心電圖及其他結果診斷AMI。Mb特異性差如骨骼肌損傷、胸部損傷、心肌炎、心臟手術、劇烈運動等可引起MB升高。2.診斷的窗口期短因其達峰值后迅速下降，AMI發生16h后檢測Mb易致假陰性。2021/3/10212.纖維蛋白或其他顆粒物質可造成假陽性，標本要確保離心后去除纖維蛋白或其他顆粒物質。3.部分標本中含有高滴度的RF，可影響試驗結果。4.標本黃疸和溶血對測定的干擾。5.標準曲線可穩定30左右，測定條件改變應重新定標。6.老年人隨著年齡的增長血中的Mb水平會輕度升高。2021/3/1022AMI標志物的主要特點酶名稱出現時間（h）峰值時間（h）恢復時間（h）升高倍數CK-MB3-89-3048-725-20CK4-1010-3672-965-25cTNT4-824-485-10（d）30-200cTNi4-824-487-14（d）20-50Mb1-24-1224-365-20LDH8-1848-728-12（d）3-52021/3/102312345610100502051015cTNTCK-MBMbcTNi參考范圍參考范圍上限的倍數2021/3/1024主要內容1.心肌梗死的檢測指標2.心肌缺血的檢測指標3.心功能不全、心衰的檢測指標2021/3/1025心肌缺血概述：是指各種原因引起冠狀動脈血流量降低，致使心肌氧等物質供應不足和代謝產物清除減少的臨床狀態。其可由冠心病和非冠心病所致。心臟的供血不是一成不變的，而是始終存在著波動，但這種波動經過機體自身調節，促使血液供需相對恒定，保證心臟正常工作。如果任何一種原因引起心肌缺血，經機體調節不能滿足心臟工作需要，這就構成了真正意義上的心肌缺血。2021/3/1026疾病的邏輯關系急性冠脈綜合癥（ACS）是指動肪粥樣硬化斑點脫落、血小板聚集、血栓形成，致使冠狀動脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血和梗死的病理現象。包括不穩定心絞痛（UA）、非ST段升高的心肌梗死和ST段升高的心肌梗死等一組連續進展的病癥，連續進展的特點是從心肌缺血到心肌損傷的發展，從可逆性改變向非可逆性改變的發展；心肌缺血是ACS最常見的發病原因；心肌缺血的早期診斷和干預能夠及時阻斷ACS的發展進程，對于降低AMI的發病率、致殘率、死亡率具有重要的意義；2021/3/1027心肌缺血指標-IMA概述：血清白蛋白氨基末端序列為人類所特有,是過渡金屬包括銅、鈷和鎳離子主要的結合位點,組織缺血時釋放的產物使循環血液中的部分血清白蛋白氨基末端結合位點改變,與金屬離子結合能力下降,這部分發生了改變的血清白蛋白就稱為IMA。IMA在血液中濃度升高就提示發生了組織缺血。2021/3/1028機制：冠狀動脈缺血時IMA產生的確切機制不清楚,各種觀點尚有矛盾,但已定位在血清白蛋白氨基末端N-天門冬氨酸(Asp)-丙氨酸(Ala)-組氨酸(His)-賴氨酸(Lys)密碼子序列的變化上。當冠脈局部血液和氧供減少,組織細胞進行無氧代謝,代謝產物乳酸堆積,導致酸中毒,局部微環境pH值下降,致使Cu2+從循環蛋白的結合位點釋放,在還原劑作用下轉化為Cu1+,Cu1+與氧反應生成超氧自由基,后者岐化為過氧化氫(H2O2)和氧。H2O2可通過一系列的反應使N基末段序列的2～4個氨基酸發生乙酰化或缺失,轉化為IMA。2021/3/10291.病人空腹12h，不飲酒24h后采集血樣，血清應通過離心盡快與血細胞分離。推薦時間最長不要超過2小時;采血時取坐位。體位影響水分在血管內外的分布，會影響測試項目的濃度。在采血前至少應靜坐5分鐘，穿刺成功后立即松開止血帶。

受檢者的準備和標本處理2.采集后，應在室溫下凝集后離心分離血清，不能溶血。測試必須在血液提取后2.5小時內完成；如果不能及時，應-20℃或更低溫度下冷凍血清；解凍凍結的樣品需在2～8℃或室溫下進行，通過輕輕顛倒充分混合，測試必須在樣品解凍后1.5小時內獲得，不得用EDTA、枸櫞酸鈉等鰲合劑的抗凝劑2021/3/1030比色測定法IMA檢測是以心肌缺血可引起的N末端發生變化及其與鈷結合迅速減少為前提,采用白蛋白-鈷結合實驗測定白蛋白與外源性鈷結合的能力間接測定IMA含量，所以叫白蛋白結合鈷試驗（ACB試驗）。正常白蛋白以活性形式存在,加入鈷試劑后,Co2+與白蛋白N-末端結合,溶液中存在的游離Co2+濃度較低;而心肌缺血患者血清標本中含有較多的IMA,加入同等量的鈷試劑后,由于IMA與Co2+的結合能力降低,溶液中存在較高濃度的游離Co2+,加入二巰基蘇糖醇(DTT)試劑后可與游離Co2+產生絡合反應,生成紅褐色產物，在470nm處測定吸光度大小,其吸光度與Co2+濃度成正比，吸光度高者表示血清中存在較多的IMA。與標準品進行比較，換算出IMA的值。方法及原理2021/3/1031IMA的檢測特征IMA作為心肌缺血標志物具備以下特征：（1）靈敏度及特異性均高，且在健康個體、炎癥及其他器官損傷期間不增加；（2）心肌缺血期間應該能夠早期檢測，且與心肌受累的范圍成比例增加；（3）在循環中穩定性好，可持續檢測以保持一個足夠的期間，提供一個適宜的診斷窗口期；（4）24h內血中濃度恢復到基礎水平，便于檢測復發性缺血，使勞累缺血的穩定性冠脈病的混淆減到最??；（5）試驗方法簡單，直接用生化分析儀檢測便于急診使用；（6）有可靠的分析特性且精密度良好。2021/3/1032IMA與TNi、Mb、ECG的比較在發生時間上的比較MYO一般是在心肌缺血或心肌梗死發生后四個小時，要比cTnI早釋放到血液中。缺血事件一發生，代償反應最先發生在人體血液，部分正常白蛋白隨之轉變成了缺血修飾白蛋白，并在兩小時左右就能達到峰值，比MYO、cTnI的峰值時間早6-8小時左右。2021/3/1033在發生機理上的比較cTnI僅在不可逆的細胞損害以及細胞膜的完整性破壞之后，血中水平才升高，它的風險預測值很高，但對早期缺血或急性的心肌缺血而言，很多時候心肌細胞都尚未發生損傷，cTnI尚未釋放到血液中，檢測結果為陰性，。ACS病人急診時，大約有一半ECG是正常的，這一部分人，經過臨床觀察，又有超過30%的人確實發生了ACS，故急診醫生在制定胸痛病人的處理方案時也陷入了兩難的境地。IMA恰好能彌補這一點：如果病人有外部癥狀如胸痛（絞痛）、上腹部和左臂不適、惡心和嘔吐等，cTn及ECG均無診斷性改變的患者，若IMA陰性，則患者近期發生心肌缺血事件的危險性小，允許病人出院；若IMA陽性，提示個體發生心肌缺血的危險性大，應留院觀察及早期積極治療。IMA用于危險分層可指導醫生盡早制定病人的處理方案，而不必等到6h后根據cTn結果來確定。IMA與TNi、Mb、ECG的比較2021/3/1034IMA與TNi的關系IMA與cTnI是兩個不同的項目，其出現時間和峰值均不一樣。IMA在心肌缺血后即有發生，于兩小時可達峰值，它的TAT來回時間只有8-12個小時，當cTnI出現峰值的時候，它有可能已經回復到平穩曲線了。另外IMA陽性并不一定cTnI也陽性，因為IMA更加偏向于早期缺血。在心肌缺血早期，細胞尚未發生可逆性壞死時，cTnI不會釋放到血液中，故檢測不到cTnI；IMA顯示為陽性，則該患者缺血的可能性大，有ACS的發病可能，建議留院觀察。機體進行激烈運動后，IMA也會有可能出現，但cTnI是一個心肌細胞內的結構蛋白，它只有心肌細胞發生不可逆的損傷后才能釋放到血液而得以檢測出來，所以在本質上這兩個指標有所不同。2021/3/10353種心肌缺血檢查方法對ACS的診斷性能心肌標志物靈敏度%特異性%ROC曲線下面積IMA82460．68ECG45910．68CTnT20990．64ECG+cTnT53900．74IMA+cTnT90440．77IMA+ECG92430．80IMA+ECG+cTnT95420．832021/3/1036臨床意義

1.急性心肌缺血的早期診斷指標，缺血修飾白蛋白對心肌缺血有很高的靈敏度，且出現較早，結合ECG表現和cTN可用于排除急性冠脈綜合征，降低急診胸痛病人的檢查費用并減少其留院觀察時間。研究表明，IMA值的高低與心肌缺血的程度相關，但對于心肌缺血的個體是否發生心肌梗死不敏感，說明IMA是心肌缺血的指標。2.用于ACS早期診斷及危險程度分級，胸痛常提示不穩定性心絞痛或急性心肌梗死，每年約百萬人因此入院，通過研究不到20%的病人最終診斷為ACS引起的缺血性心臟病，近70%的患者需留院觀察6～12h，而有近10%有明顯心肌缺血病人因無準確診斷提前出院。因此，早期準確地診斷那些低風險而最終發展為AMI的胸痛病人及高風險隨后發生AMI的病人，對于改善這些病人的預后，降低死亡率，節約醫療資源有重要意義。研究表明，CTn陽性、IMA陽性或兩者均為陽性時診斷靈敏度均為100%(90.5%～100.0%)，特異性僅為34.5%(30.4%～38.7%)。而陰性的IMA與陰性的cTn聯合排除AMI的靈敏度為100%，表明在心梗的排除與診斷評估中，IMA檢測更適合用于排除AMI。

2021/3/10373.IMA用于指導治療及急性冠脈綜合征的預后判斷，IMA測定不應把高于正常值就診斷為ACS，其結果解釋應結合CK-MB,肌鈣蛋白,肌紅蛋白等指標。肌鈣蛋白陽性或ECG提示ST段改變(抬高或壓低)的患者ACS的診斷明確,需要及時住院治療。故對于有典型胸痛癥狀,而肌鈣蛋白及ECG均無診斷性改變的患者,若IMA陰性則患者近期發生心肌缺血事件的危險性小,允許病人出院,如IMA測定前判斷患者ACS可能性較大,則需密切觀察病情變化;若IMA陽性提示個體發生心肌缺血的危險性大,應早期積極治療。:一個低危險度的患者,如果IMA(低于判斷值)并伴無診斷價值的正常,可以排除ACS診斷,這是一個非常好的讓急診患者早期出院的指征。但如是一個高危險度患者,還是最好不要將正常的IMA看成是早期可以回家的指征。目前還暫時不宜將IMA正?；颊?就處理為可以早期出院。臨床意義2021/3/10384.有研究表明檢測腦梗死及短暫性腦缺血患者血清中的IMA水平增高，而腦出血患者為正常。5.IMA可作為一個全身缺血和缺氧的靈敏標準物，研究表明發生宮內窘迫的胎兒臍帶血檢測IMA結果為正常胎兒的3倍，對3個月內早期妊娠的婦女采血檢查IMA其水平要比非妊娠婦女明顯升高，甚至超過診斷AMI的水平。6.馬拉松運動員賽后24～48hIMA水平升高，推測與遲發性胃腸缺血或骨骼肌缺血有關。系統性硬化癥患者IMA水平也略有升高，這可能反映了機體的過氧化狀態而與心肌缺血無關。IMA升高也見于休克、終末期腎病和某些腫瘤患者。臨床意義2021/3/1039注意事項1.標本應避免溶血，不能選擇EDTA、枸櫞酸鹽等螯合劑抗凝，樣本采集后應盡快分離血清，并在2.5h內完成檢測。2.干擾因素：膽紅素<=450μmol/LＴＧ<=20mmol/L，病人服用抗凝藥，血液30min未凝固，檢測結果受影響。3.病人白蛋白的含量小于30g/L或大于55g/L時，結果解釋應結合白蛋白含量的變化。4.如試劑過期或者發現有渾濁應棄用。5.切勿混淆，IMA是心肌缺血的指標，其不能說明發生心肌缺血的個體是否會發生心肌梗死，如判斷是否心梗應聯合其他指標。2021/3/1040主要內容1.心肌梗死的檢測指標2.心肌缺血的檢測指標3.心功能不全、心衰的檢測指標2021/3/1041心功能不全概述：指各種原因所致的心泵血功能不足，又稱心功能障礙。心臟有強大的貯備能力，只有當心功能不全失代償后，才會出現全身組織器官血液灌注不足，以及肺循環和體循環的靜脈淤血等臨床癥狀，即心力衰竭。任何影響心功能性的病變、影響心臟射血能力因素都會導致心力衰竭的發生。2021/3/1042心功能不全、心衰的生化指標心功能不全心衰檢測指標為BNP、NT-proBNP近年來研究發現，B型鈉酸肽可作為心功能、心衰評估的客觀指標，已獲美國FDA批準和全球廣泛認可，從而改變了長期以來僅靠臨床表現和影像學檢查通過經驗來診斷心功能不全的局面。目前認為NT-proBNP是管理心衰疾病的最佳生化指標。2021/3/1043BNP的生理功能作用于參與鈉調節、維持血壓動態平衡促進尿鈉排泄和利尿作用擴張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）發生充血性/慢性心衰患者血中NT-ProBNP含量增高NT-proBNP無生理活性，

在BNP分泌時按1:1比例同時進入血液。2021/3/1044冠脈血栓形成猝死心力衰竭over心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌功能喪失心室重構心室擴大NT-proBNP心血管的事件鏈心血管病變的終末期逆轉2021/3/1045心力衰竭診斷的挑戰癥狀 局限性呼吸困難；疲勞；水鈉潴留無特異性輔助檢查缺乏標準化心電圖；胸片；肺功能；行走試驗對結果的闡述具有主觀性實驗室檢查HDL/LDL；甘油三脂；血小板計數；甲狀腺功能臨床表現和預后間的聯系不明確客觀，但不便于用于監測心衰的預后和治療影像學檢查心衰診斷的“金標準”不同處檢查結果沒有可比性心臟超聲2021/3/1046BNP、NT-proBNP的測定BNP和NT-proBNP在血中是等摩爾量生成的，均可反映BNP分泌狀況。但BNP半衰期僅20min，血漿中可迅速降解失去抗原性，導致假陰性。NT-proBNP半衰期為120Min，血漿中不易降解，因此提倡檢測NT-proBNP。若檢測BNP應采血后盡快完成。二者均采用各自單克隆抗體的免疫學方