受審核部門/區域：標準條款號：審核員：審核日期：年月日標準條號現場審核證據備注核查并收集或確認：營業執照 口4.1組織機構代碼口資質：生產許可資質口安全生產資質口環境排污許可口強制性要求的監測報告口其他與體系要求有關的文件Q4.2.2管理體系范圍：4.2.3E/S體系文件是否發放：4.1組織的外包活動是：4.4.44.4.5外包過程名稱及控制描述：Q是否刪減，刪減的合理性是：5.35.4.1E方針、目標：4.24.3.34.5.1如何分解目標、表現形式及傳達方式的描述：S4.24.3.3哪些目標是定量、哪些是定性的，是否與組織實際相適宜描述：4.3.44.5.1針對于目標實現的監視情況描述

受審核部門/區域：標準條款號：審核員：審核日期：年月日標準條號現場審核證據備注Q5.4.15.4.2E/S4.14.3.3了解體系策劃、變更、保持方面運作的情況：管理部門設置情況：管理部門設置與體系文件描述是否一致：_x rr ■i-itrrr亠r~抽查管理者代表、有天重要部門或岡位人員（員丄代表）對其職權的熟悉程度Q5.5.15.5.2E/S4.4.1Q8.2.2E/S4.5.5崗位情況描述：涉及主要產品特性、重要環境因素和重大危險源部門、Q5.6對職責、權限的落實評價其有效性：E/S4.6內部管理體系審核的時間 ，組長題及整改情況的描述（如不合格情況、糾正措施情況）：，管理者代表審核問管理評審主持人 ，時間 ，管理評審的決議主要是：

受審核部門/區域： 審核員：標準條款號： 審核日期：年月日標準條號現場審核證據備注Q識別的關鍵過程有哪些、主要產品特性為：Q4.17.1E/S關鍵過程流程為：4.3.1主要產品特性或控制要求的描述：E/S程序內容是否符合標準要求，并適宜于組織的實際運作的描述：詢問并抽查了覆蓋所有場所/區域/產品/活動/服務/過程以及新產品的開發、更改的活動，服務等環境因素和危險源的描述：產品和主要區域：主要的活動、過程、產品和服務：識別E/S方法和主要識別的專業人員：新產品開發、更改的情況描述：主要涉及的環境因素和危險源：詢問有哪些相關方如何考慮到了可望對其施加影響的相關方的環境因素和危險源：詢問如何考慮過去/現在/將來三種時態及正常/異常/緊急三種狀態的因素。核查涉及到的大氣/水體/廢物/土地/社區/資源/能源/噪聲等方面的環境影響以及與機械/化學/生物/心理/其他等方面危險源

受審核部門/區域： 審核員：標準條款號： 審核日期： 年 月 日標準條號現場審核證據備注評價的方法和依據：評價部門或專業人員：何種方式將評價出的重大環境因素/危險源傳達至有關部門（會議、分發文件或培訓等）：核查員工對與職責有關的重大危險源/環境因素是否了解？現場中的危險/環境因素是否與清單對應？充分性如何？識別評價的合理性描述：形成的有關記錄：E、S識別清單（多少類、項的環境因素和危險源）重大環境因素和重要危險源（幾個）清單。其他記錄有：

受審核部門/區域： 審核員：標準條款號:Q(5.2/7.2)E/S(4.3.2,4.5.2) 審核日期： 年月 日標準條號現場審核證據備注Q已識別的顧客要求，和質量特性要求主要有哪些：這些要求適宜性評審如何，用何種方式運用到運作中的描述：E/S由哪個部門歸口，通過何種流程和渠道收集法律法規：法律法規適宜性評審的方式和評審結果描述：Q/E/S收集法律法規周期、確認考慮重大環境因素/重大危險源的特點和顧客要求及產品特性的情況描述：所收集的信息的完善性描述：E/S4.3.2Q/E/S法律法規及其他要求的清單批準：4.5.2以何種形式傳達：傳達的效果如何：Q/E/S評價更新的時間周期：在產品特性/重大環境因素/重大危險源方面考慮法律法規情況的描述：針對所承諾的遵守法律法規和其他要求定期評價其合規性的時間周期：遵守法律法規情況的描述：針對于法律法規和其他要求符合性監視情況的描述：對程序運作覆蓋標準法律法規情況和實際運作流程的適宜性和有效性描述：

受審核部門/區域： 審核員：標準條款號:Q5.3/5.4E/S4.2/4.3.3 審核日期： 年 月 日標準條號現場審核證據備注建立方針目標的解釋及目標與方針的符合性如何：解釋和實際范圍/活動的適宜性情況：解釋的結果覆蓋污染預防，安全生產，持續改進和遵守法律法規要求的承諾方面描述：目標與產品質量特性和經營管理的關系描述：目標指標與重大環境因素/危險源的關系，可選用的技術方案、財務、運行和經營要求，以及各相關方的觀點關系的描述：制訂 個管理方案，批準人管理方案內容覆蓋：職責口時間表□措施□財務需求口管理方案評審情況和與重大環境因素/危險源關系情況的描述：抽查相關人員對管理方案的了解程度：目標、指標實現情況的描述：對管理方案實現的監視情況描述：管理方案更新情況及符合標準情況的描述：

受審核部門/區域： 審核員：標準條款號:Q（8.2.3/8.2.4）E/S（4.5.1） 審核日期： 年 月 日標準條號現場審核證據備注Q涉及最終產品的主要質量標準和檢驗標準：規定的檢驗周期或抽樣方法：覆蓋了產品的哪些主要特性，是否強制行政抽查：對管理及其過程監控的方式并進行了哪些方面的監控：E/S涉及到哪些重大危險源和重大環境因素,其監測標準：重大危險源和重大環境因素水標準及其級別氣標準及其級別噪聲標準及其級別其它標準及其級別職業健康安全所涉及的標準（主要針對鍋爐、天車、壓力容器、特種專業人員資格、危險化學品、職業病、工傷等級劃分等）：涉及到的重大危險源運行與活動的關鍵特性監測完善情況的描述（主要針對鍋爐、天車、壓力容器、特種專業人員資格、危險化學品、職業病、工傷等級劃分等）：

受審核部門/區域：標準條款號：Q7.1/7.2/8.2.1審核員：審核日期：年月日標準條號現場審核證據備注Q管理體系策劃的歸口部門：7.1針對于特定項目的策劃情況：技術開發計劃口工藝制訂或改進計劃口生產或服務的實施計劃口采購計劃口銷售計劃口其他□等Q抽樣并部分核查針對于上述計劃的質量目標：實現上述某一策劃的流程：輸出文件并傳遞，資源及實施情況：檢查情況：產生的記錄：Q對產品實現策劃的適應性和有效性描述：Q顧客的信息識別及評審情況：確定顧客滿意的信息有哪些：7.2/8.2.1收集、利用顧客滿意信息的流程及確認方法：上述的方法適宜性如何：

受審核部門/區域：標準條款號受審核部門/區域：標準條款號:Q(8.2.3/824)E/S(4.5.1)標準條號審核員：審核日期:現場審核證據日

備注Q主要材料和產品的執行標準:E/S監測環境和職業健康安全的哪些特性，分布在哪些區域:E:水口頻次責任區域氣口頻次責任區域噪聲口頻次責任區域廢棄物口頻次責任區域其他口頻次責任區域S:個體防護口頻次責任區域職業病口頻次責任區域機械類風險口頻次責任區域化學類風險口頻次責任區域生物類風險口頻次責任區域心理類風險口頻次責任區域其他 口頻次責任區域事故事件發生情況：確認并收集與上述監測內容有關的文件：環評報告口安評報告口守法證明口監測報告口 其他□等核查已經實施的監測內容并確定與目標實現的符合性描述:有哪些監測器具”抽查主要的監測器具,并對校準狀態描述:核查與主要應急預案有關的準備情況描述:對監測策劃的適宜性評價描述：與方針目標的適宜性口與法律法規和其他要求的適宜性口實際運行環境因素/危險源的適宜性口管理方案的適宜性口應急準備的適宜性口受審核部門/區域：現場巡視審核員：標準條款號:Q7.5E/S4.4.6/4.4.7審核日期： 年月 日標準條號現場審核證據備注Q辦公區域的描述：QE/S辦公區域及周邊環境的描述：7.5E/S4.4.6辦公區域及周邊環境可能涉及的環境和職業健康安全情況:4.4.7收集有關的滅火器、環境設施的布置平面圖和上下水管網圖（如無可合理說明）Q現場文件到位情況的描述：4.2.3E/SQ生產或服務的現場情況描述：4.4.44.4.5生產或服