機械通氣的血流動力學效應

機械通氣方法學進展嚴重低氧血癥PEEP、肺復張俯臥位通氣、允許性高二氧化碳限制因素已經存在的循環功能改變一般氧輸送問題Circulatorycollapse肝臟、腎臟、其他因素容量、壓力的增加RM（PEEP）呼吸-循環相互作用影響因素循環充盈狀態心臟收縮舒張功能肺臟充血程度肺不張、實變比例肺復張速度肺、胸壁順應性不確定性監測——個體化的重要性機械通氣

——不僅是胸腔內壓升高肺復張的選用方法45for40s35Peak45/16and1:2for120sCritCareMed2004;32:2378–2384容量與容量反應性劉大為北京協和醫院血流動力學支持評估心輸出量是否可以滿足組織灌注的需求如果不能確定影響組織灌注的具體因素重新建立組織灌注的供需平衡氧供需平衡氧耗量氧需量OUTPUTINPUT血流動力學常用參數壓力參數流量參數容積參數氧輸送相關參數前負荷壓力指標：臨床常用充盈壓力評價前負荷CVP、PAWP容積指標：容積是判斷前負荷的“最好”指標RVEDV、LVEDV、GEDV

流量指標靜脈回流量壓力指標

——討論基礎壓力不是容量壓力不代表容量壓力與容量有關壓力只是壓力!中心靜脈壓容易測量、ICU病人常規與右心房之間幾乎沒有阻力測量原因：了解心臟功能了解容量狀態？CVP心臟功能從靜脈把血抽出降低CVP回流功能從循環血池到心臟增加CVP正常范圍：8-12cmH2O“安全范圍”病人個體化容量=前負荷臨床已經可以直接測量VentriclesizeGEDV學術上多年期盼判斷前負荷的“最好”指標？右室舒張末容積(RVEDV/CEDV)肺動脈漂浮導管左室舒張末面積(LVEDA)超聲心動圖Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒張末容積胸腔內血液容積(ITBV)熱－染料雙指示劑法容積及容量反應性容量的組成應激容量（Stressvolume）與壓力有關影響靜脈回流影響心輸出量非應激容量（Unstressvolume）與壓力無關不直接影響靜脈回流ModelofthesystemiccirculationEurRespirJ.,1997;10:226–237.流量指標通常情況下:

心輸出量=回心流量CVP的相關因素循環充盈壓力中心靜脈壓力PQ心功能曲線心輸出量足夠嗎?組織灌注是否合適？否！心輸出量可否提高？容量（前負荷）反應性組織需求可否降低？LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume容量反應性決定于：初始容量和心肌收縮力FluidChallenge目的評估心血管系統反應迅速糾正容量缺失避免容量負荷過多容量負荷試驗500ml晶體液或等量膠體速度越快，總量越少，晶膠差別越小CVP至少升高2mmHg陽性結果

CO升高組織灌注改善容量負荷試驗≠容量復蘇下肢被動抬高試驗（PLR）仰臥位下肢抬高45°，持續4分鐘120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999DPP(%)=100x(PPmax–PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120mmHgPEEP5cmH2ODPP:11%100mmHgCI2.5L/min/m2PEEP5cmH2OAftervolumeinfusionDPP:3%135mmHgCI4.5L/min/m2EffectofPEEPandVolumeExpansiononDPPandIVCdiameterJardin&Vieillard-Baron.IntensiveCareMed29:1426-34,2003容量復蘇反映前負荷的指標偏低容量負荷試驗陽性不一定需要進行容量復蘇前負荷靜態測量反映前負荷指標有明確的局限性CVP,RAP,PAOP心室容積不應單獨應用某個指標代表前負荷動態監測容易受多種因素影響Takehome