特種設(shè)備型式試驗報告設(shè)備類別：氣瓶設(shè)備品種（名稱）：（車用液化石油氣鋼瓶）型號規(guī)格：申請單位：制造單位：型式試驗類別：（首次制造、新設(shè)計、設(shè)計變更）（印制型式試驗機(jī)構(gòu)名稱）注意事項.本報告是依據(jù)《氣瓶型式試驗規(guī)則》，對氣瓶進(jìn)行型式試驗的結(jié)論報告。.本報告應(yīng)當(dāng)由計算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。.本報告無試驗、審核、批準(zhǔn)人員簽字和型式試驗機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號、檢驗專用章或者公章無效，并且騎縫蓋注檢驗專用章或者公章。.本報告一式三份，一份申請單位保存，一份型式試驗機(jī)構(gòu)存檔，一份用于辦理有關(guān)許可。.本報告僅對樣瓶本身有效。.申請單位對本報告結(jié)論如有異議，請在收到報告書之日起15個工作日內(nèi)，向型式試驗機(jī)構(gòu)提出書面意見。型式試驗機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：氣瓶型式試驗結(jié)論第頁一、樣瓶主要參數(shù)第頁二、樣瓶的主要結(jié)構(gòu)型式第頁三、樣瓶型式試驗第頁附：單項型式試驗報告第頁

報告編號:申請單位名稱制造單位名稱制造單位地址設(shè)計文件鑒定單位氣瓶品種（名稱）型號規(guī)格設(shè)計日期總圖圖號產(chǎn)品批號抽樣日期抽樣基數(shù)樣瓶數(shù)量試驗依據(jù)（依據(jù)的試驗方法標(biāo)準(zhǔn)、驗收標(biāo)準(zhǔn)、制造標(biāo)準(zhǔn)等）試驗結(jié)論該型號氣瓶所抽樣瓶經(jīng)過型式試驗，結(jié)果各項符合（不符合）規(guī)定，綜合判定型式試驗合格（不合格）。（注：綜合判定為不合格的，在本欄中應(yīng)當(dāng)列出不合格的項目號、某某項或者某某內(nèi)容）備注試驗人員：審核：日期：型式試驗機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號：（型式試驗機(jī)構(gòu)公章或者專用章）年月日批準(zhǔn)：日期：共頁第頁一、樣瓶主要參數(shù)報告編號：序號項目單位數(shù)值共頁第頁［注：樣瓶的參數(shù)根據(jù)具體的氣瓶品種（名稱）的填寫。實(shí)際不印制，以下類似同此］二、樣瓶主要結(jié)構(gòu)型式報告編號：結(jié)構(gòu)型式：基本幾何尺寸：樣瓶照片:共頁第頁三、樣瓶型式試驗報告附頁報告編號：序號試驗項目樣瓶試驗編號單項試驗報告編號結(jié)論備注注：附單項試驗報告，當(dāng)需要時，應(yīng)當(dāng)繪制測點(diǎn)位置圖和儀器說明（儀器名稱、儀器型號、儀器編號）。共頁第頁氣瓶型式試驗合格證的標(biāo)記和編號說明1氣瓶型式試驗合格證的標(biāo)記和編號rsxXXXXXXX/xxxxxyx順序號年份型式試驗機(jī)構(gòu)代碼地區(qū)代」設(shè)備城本代碼型式試驗型式標(biāo)志2標(biāo)記和編號說明2.1“TSX”特種設(shè)備型式試驗標(biāo)志。設(shè)備基本代碼按照國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局公布的《特種設(shè)備目錄》。地區(qū)代碼核準(zhǔn)型式試驗機(jī)構(gòu)的特種設(shè)備監(jiān)督管理部門所在地的地區(qū)代碼（前兩位數(shù)）。由國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準(zhǔn)的型式試驗機(jī)構(gòu)。用“10”表示。型式試驗機(jī)構(gòu)代碼核準(zhǔn)型式試驗機(jī)構(gòu)的特種設(shè)備監(jiān)督管理部門公布的特種設(shè)備型式試驗機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)編號的流水編號，用3位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。年份型式試驗機(jī)構(gòu)年份，用4位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。順序號型式試驗機(jī)構(gòu)當(dāng)年發(fā)出型式試驗合格證的流水編號，用4位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。如果編號超過“9999”，則用拼音字母代替，如流水編號為10099,則可依次編為A099。

氣瓶型式試驗情況匯總表型式試驗機(jī)構(gòu)（公章）:負(fù)責(zé)人:報告日期:編號