現場流行病學及調查方法四川省疾控中心劉倫光2010年5月主要內容流行病學現場流行病學現場調查的準備、實施、完成現場流行病學調查的步驟現場流行病學調查的方法現場流行病學調查的資料分析流行病學的產生流行病學的產生就首先來源與現場

1835年的倫敦寬街霍亂接種牛痘預防天花流行病學的發展也與現場密切相關吸煙與肺癌的調查流行病學的分支和應急情況的出現，形成了現場流行病學

1976年,費城軍團病流行病學是一門科學研究與疾病和健康相關因素的科學疾病的發生不是隨機的，是有一定原因的疾病的分布不是隨機的，是有一定規律的了解原因，發現規律，采取措施減少疾病，增加健康，延長壽命流行病學是方法學技術和技巧與其它學科的結合產生新的學科，如分子流行病學、遺傳流行病學等是實驗室的補充，也是實驗室的指導是詢證醫學的主要支持流行病學的五個三研究對象的三層次疾病、傷害、健康任務的三階段揭示現象、找出原因、提供措施工作深度的三個范疇描述、分析、實驗流行病學三種基本方法觀察法、實驗法、數理法流行病學學科的三大要素原理、方法、應用現場流行病學產生的背景突發公共衛生事件新發、再肆虐傳染病暴發和流行不明原因疾病暴發和流行生物恐怖、惡作劇事件等應急危害大：人民生命健康、經濟、政治、社會政府重視媒體關注公眾關心現場流行病學定義GreggMB等認為，現場流行病學就是流行病學在下列情形下的應用——突發：要解決的問題具有突發性，出乎預料應急：必須盡快對問題做出正確反應現場：必須親赴現場解決問題限制：調查深度可能受限（必須及時地采取措施）現場流行病學定義LastJM認為：現場流行病學就是流行病學在公共衛生服務和社區人群等現場工作中的實踐主要解決如何進行流行和暴發調查、如何采取措施保護和增進公眾健康等問題面對應急性問題，必須立即作出反應，還要結合應急性問題的解決，對公共衛生措施作出評價其任務不僅是及時提交調查結果，還必須采取措施改進人群健康吳系科教授認為：流行病學調查分為應急性調查和預先有計劃的調查兩類，應急性現場調查是控制和預防疾病的必要措施揭露“病因暫時未明疾病”實質的手段尋求“病因暫時未明疾病”病因線索的入口該類調查就是現場流行病學現場流行病學定義以突發公共衛生事件應急為目的采用現代流行病學和其它學科的理論和方法，及時做出科學的調查結論，并采取有效的控制措施流行病學應用于疾病預防控制實踐，同時吸取其他相關學科理論和方法，而逐漸形成和發展起來的交叉學科流行病學向群體和宏觀應用方面發展而產生的分支FieldEpidemiology現場流行病學？現場+流行病學應急流行病學？應急+流行病學現場流行病學的基本要素科學的研究、推理和邏輯性分析研究對象是人群而非個體研究范圍包括所有的健康問題，而不僅是生物學上的疾病最終目的是通過現場流行病學調查，分析后，采取一系列預防控制措施來解決有關健康問題現場調查與一般調查的比較特征現場調查一般調查假設調查之初無明確假設可以先有假設資料來源醫院、門診病歷、學校等保健卡預調查后問卷獲得樣本大小通常較少由公式計算足夠大實驗標本環境和生物標本可能被丟棄有計劃采樣收集特征現場調查一般調查公眾傳媒受關注，易產生偏倚很少受影響合作程度合作對象常與事件有關,易產生偏倚影響小重點更關注控制措施效果更關注調查結果控制措施收集＋分析資料＋采取措施（一旦掌握充分資料時，就應采取有效的措施）根據資料對要解決的全部問題作出判斷后再采取措施現場流行病學的基礎是監測被動監測依據法規，向衛生部門提供數據，我國傳染病防治法規定的傳染病的報告主動監測衛生機構主動收集發病及與發病相關的信息或要求法定報告人定期報告疫情。在疾病流行時，最常采用的是主動監測被動監測＋主動監測醫療保健機構公共衛生機構事件數據決策干預/行動反饋

報告評價分析&解釋監測系統信息WhatisCDC?Count計數，發病數Divide除、比，計算發病率Compare比較，發病率暴露因素現場流行病學調查的目的控制和預防疾病的進一步蔓延得到更多的有關宿主、病因和環境之間相互作用的信息提供依據以制定相應的政策和策略，預防類似事件發生提供經商定的或法定的委托服務通過質量評估和人員直接交往，加強原有區域監測系統或建立新的監測體系首例發病首例就診流行病學確認開始應急報告控制機會突發公共衛生事件流行過程檢測采樣潛在的病例預防首例發病首例就診開始應對現場流行病學現場流行病學在應對中的作用檢測結果采樣現場流行病學的組成現場調查實驗室檢查流行病學統計學醫學知識和技能現場流行病學調查需要了解

誰(who)?

什么時候(when)?

發生了什么(what)?

發生在什么地方(where)?

為什么發生(why)?

怎么辦(how)?人地時

三間分布

描述流行病學分析綜合信息分析病原?

傳染來源?傳播途徑?現場流行病學的特點親臨現場著眼群體重在實用盡快處理現場流行病學調查的組織和管理調查前準備工作調查實施階段現場調查結束調查前準備工作得到有關部門的正式要求或請求，初步情況的了解，明確目的或要求配備行政和專業技術人員組成調查組初步明確具體的任務和細節，決定要攜帶的物品和器材及時聯系，了解當地能提供什么資源；需要調查組提供什么資源決定由誰指導調查工作，誰對調查進行全面監督和最終負責，如何合作需要攜帶的物品調查取材的器材,采樣用品疫點疫區處理器械預防治療藥物及個人預防用品調查表參考資料（專業、法律等）宣傳資料調查取證工具個人防護、電腦、打印機、照相機，參考資料、錢調查實施階段的原則時效性原則

:“迅速”比“完整”更加重要優先性原則:從實際出發，解決那些需要優先解決的問題科學性原則

:設計、過程及調查報告都必須是嚴謹科學的調查實施階段調查組的成員，在現場是提供幫助的，而非現場總管調查前，召開一次工作會議聽取情況匯報可能的話，提出建議商定下一步工作和人員安排和培訓親自進行預調查和現場調查隨時掌握工作進展，必要時調整調查方案，及時采取控制措施調查實施階段堅持列出必須完成的任務清單，每天檢查經常與同事、當地負責人等交流，每天開組務會如果現場需要，應毫不猶豫尋求幫助避免事先定出離開日期，或因個人家庭原因提前返回作出非職權范圍內管理情況的診斷后，不能立即離開現場，應在接替者來，工作交接完畢，得到一致的結論后才能離開現場調查結束完成數據的收集、清理和初步分析工作，并形成初步的意見和建議召開調查情況反饋會通報現場工作結束匯報工作進行情況、結果、初步的分析提出今后工作的建議，下階段工作內容書面的形式遞交給當地調查組滿意，當地滿意

現場調查結束對參加調查工作的同事予以感謝，對當地在工作中的幫助表示謝意盡快地完成調查的最終報告及時反饋給現場向主管部門匯報，向有關部門通報將結果用于制定相關政策和措施的依據通過多種形式和渠道把調查的結果予以發表或公布現場調查的步驟確定流行或問題的存在確定診斷標準和病例定義核實病例并計算病例數按時間、地點、人群分布來描述疾病確定高危人群建立假設以解釋致病的特異性暴露因子，并檢驗假設利用事實驗證假設使現場調查更系統完善準備書面報告采取控制和預防措施確定流行或問題的存在病例和情況是否超過平常估計值或是異常增高相關的資料來判斷，包括傳染病和某些非傳染病的周、月、年的發病數對比確定實際發病數是否超過預期或平常水平是真實的增高還是人為的增高確定診斷標準和病例定義病例的主要臨床表現是否一致實驗室診斷的必要性建立明確的病例定義時間、地點或人群的限制（流行病學史）主要的臨床表現必要的實驗室和特殊檢查疑似病例的標準、臨床診斷病例的標準、實驗室確診病例的標準核實病例并計算病例數采用診斷標準和病例定義來確定病例了解疫情或情況的大小運用多種方法發現病人排除非病例與疾病有關資料的收集用個案調查表進行調查傳染病譜冰山圖示1+2表示臨床醫師的視野海平面1+2+3+4+5表示流行病學醫師的視野1．醫院報告病例2．醫院漏報病例3．不就診病例4．隱性感染者5．病原攜帶者．Completenessofcaseidentification,reporting,

andinvestigationofshigellosis

所需調查資料（個案調查表）識別信息：姓名、電話號碼、住院號等人口學信息：年齡、性別、職業、地址等臨床信息：發病日期、臨床癥狀及體征、實驗室檢查結果等危險因素信息：針對某種懷疑疾病需要調查的信息如可能的傳染源、宿主、媒介、危險因素等信息來源個案調查和處理疾病發生的全過程可能的感染來源家人和周圍人有無相同情況，如有，可能或共同的感染來源首例病例的調查應詳細注意特殊病例提示可能的感染來源是否采取處理措施，如何采取其他所需調查資料一般情況人口學資料（人口數和人口構成）現場與暴露因素有關的資料可能與疾病有關的材料邊收集并整理分析，隨時增加新資料按時間、地點、人群分布來描述疾病對資料的初步整理和分析形成疾病發生的可能假設了解疫情發生發展的動態，初步判定疫情的走勢和發展隨時調查，經常更新和補充多種分析和比較，只呈現有意義的1848年9月倫敦金色廣場地區霍亂病例和水井分布圖WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP全國累計報告的HIV感染者按地理分布

(截至2002年底)

01-500501-10001001-50005001-10000>10000HIV感染者數思考題病例的地理分布應當按照下列的那種原則做表或畫圖?A.每一個病例的住處

B.按照工作、學習或其它白天主要活動的場所

C.作出診斷的衛生機構

D.疾病最初發生的地方

E.有顯著意義的“地點”垃圾處理廠航道伊利諾斯州露營公園依阿華州依阿華州某市痢疾爆發病例發病3天內在密西西比河游泳位置示意圖發病的時間分布圖了解疫情發生發展的過程根據發病時間分布圖了解疾病和疫情的性質對不明原因疾病，結合其它資料計算潛伏期，并通過潛伏期進行診斷對診斷或疑似的疾病根據潛伏期推算可能的暴露時間發病時間分布圖流行曲線類型點源連續性的同源人－人傳播暴露發生期的推算適用于同源暴露和已知的疾病從早期病人的發病時間前推一個最短潛伏期的時點從后期病人的發病時間前推一個最長潛伏期的時點兩個時點之間的時間段則為可能的暴露時間也可用發病的高峰前推一平均潛伏期，以此時點周圍作為暴露的時間段從流行曲線和潛伏期推算暴露日期時間分布圖作圖規則用時間作X軸，選擇合適的時間間隔（一般一個潛伏期可劃為3－6個時間間隔）時間間隔應連續用發病數和發病率作Y軸單系列宜用直方圖，多系列宜用線圖車間一二三四合計發病數10203040100構成比％10203040100人群分布最好使用不同人群的發病率或罹患率比較謹慎使用構成比比較車間一二三四合計發病數10203040100工人數1002004008001300發病率%10107.55.07.7確定高危人群根據疾病和人群、地區分布的特點確定高危人群根據時間分布的特點推測高危人群的發病情況根據三間分布的特點確定對高危人群的保護措施，對一般人群的預防措施建立假設以解釋致病的特異性暴露因子，并檢驗假設建立病因假說致病的原因影響疾病發生的因素檢驗假說（個案調查表）病例對照調查研究回顧性定群調查研究病原的分離鑒定建立假設以解釋致病的特異性暴露因子，并檢驗假設建立病因假說致病的原因影響疾病發生的因素檢驗假說（個案調查表）病例對照調查研究回顧性定群調查研究病原的分離鑒定疾病病因的輪狀模式

生環物G機體境

社會病因和影響因素宿主病因：先天、后天環境因素：生物、物理、化學社會因素：經濟、文化、風俗病例對照調查和隊列調查有比較才能有鑒別病例和非病例的暴露差別可能就是引起發病的原因對非病例或非暴露人群的調查同樣主要科學地選擇對照人群（病例對照）準確地劃分暴露和非暴露人群（隊列調查）病例－對照研究疾病暴露，選擇病例和對照，調查其暴露情況優點：適于難以確定目標總體的調查罕見疾病調查花費少，時間短探索多種病因缺點：評價某種暴露的多種結局不能計算相對危險度對照選擇存在爭議隊列研究(定群研究)暴露疾病，確定暴露和非暴露人群，比較其發病率優點：可直接評價暴露與疾病的關聯強度廣泛應用于某些長潛伏期疾病的研究可研究暴露的多種結局適用于罕見暴露偏倚較少缺點：隊列研究需要確定目標總體人口數成本高病例對照研究隊列研究病例對照目標人群暴露非暴露暴露非暴露目標人群暴露非暴露發病發病未發病未發病思考題在某次大腸桿菌O157:H7感染爆發調查中，為查明危險因素做了病例對照研究，得下列暴露因素的比值比(OR)及其95％的可信區間（CI），你認為哪種食物最有可能是該爆發的原因食品？

A.75%病人曾吃過魚,OR=2.25,95%CI=0.73–6.98；B.94%病人曾吃過米飯,OR=1.50,95%CI=0.60–3.74；C.46%病人曾吃過豬肉,OR=4.29,95%CI=0.39–47.6；D.80%病人曾吃過雞肉,OR=2.00,95%CI=1.34–3.00病例－對照的指標OddsRatio（OR）比值比：病例中暴露與某暴露因素的比與對照中暴露與該暴露因素的比，兩個比值的比OR95％CI（95％可信限）不包含1X2值3.64P值0.05隊列研究的指標RelativeRisk（RR）相對危險度：暴露組與非暴露組發病率的比，兩組發病率的比RR95％CI（95％可信限）不包含1X2值3.64P值0.05OR值（比值比）與RR值（相對危險度）

OR＝（80÷25)÷（35÷75）＝（80X75)÷（35X25）＝6.8695%可信限3.6~13.1RR=(80÷115）÷（25÷100）＝2.7895%可信限1.9~4.0病例非病例合計暴露8035115非暴露2575100合計105110215評價因果關系的標準關聯的強度：RR和OR關聯的時間順序：暴露在前，發病在后關聯的可重復性：與其他研究的一致性關聯的合理性：生物學上言之有理因子去除后發病率下降因子與疾病的分布相一致劑量-反應關系關聯的特異性利用事實驗證假設事實必須合乎邏輯暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合不符合就需要重新評估使現場調查更系統完善補充調查進一步研究方案提高病例鑒別的敏感性和特異性提高分子、分母的質量復訪病原學和血清學資料尋找更多的支持證據準備書面報告簡單、明了、有序、突出重點現場工作或業務報告行動文件行動記錄醫療及法律上的文件提高調查質量作為流行病學教材采取控制和預防措施去除或控制暴露或傳染源減少與暴露因素的接觸防止進一步暴露保護危險人群以下情況應盡快采取控制措施疾病非常嚴重，引起人民生命和財產的較大損失以及造成政治影響的擬采取的控制措施容易實行，成本較低的懷疑危險因素仍然存在，仍在威脅人群時所關注的事件影響敏感和脆弱人群的在調查中發現存在的問題，不論與暴發是否有關，也應該改進的采取控制和預防措施根據調查的結果，隨時采取并不斷完善預防控制措施是現場流行病學以及流行病學的目的，以達到減少疾病，增加健康對采取的預防控制措施進行評價現場流行病學調查的資料分析在設計調查表的時候就應該考慮有關資料分析的方法及應收集的數據通過多種途徑產生假設，并收集相關的信息進行分析好的設計是成功的基礎多用封閉性的問題，盡量避免開放性的問題資料分析步驟確定資料以評價假設為得到所需資料，設計調查表和資料整理表收集資料資料管理：數據錄入和整理描述統計學或描述流行病學：統計數字、頻數分布、構成比、率聯系的測定：簡單交叉表，顯著性檢驗，可信區間分層分析：評價混雜因素和效應修正作用必要時作多因素分析必要時進一步深入分析合理解釋結果：評價因果關系一般假設現場流行病學調查資料的整理核對范圍邏輯補充完整分類判定編碼隨時進行，及時調整資料分析的策略根據最初的設計進行分析明確要分析的暴露和結果