醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

醫

療

質

量

與

安

全

管

理

和

持

續

改

進

實

施

方

案

醫

療

質

量

與

安

全

是

醫

院

發

展

之

本

，

優

質

的

醫

療

質

量

必

然

產

生

良

好

的

社

會

效

益

和

經

濟

效

益

。

為

保

證

我

院

在

醫

療

市

場

競

爭

中

保

持

優

勢

、

不

斷

發

展

，

為

正

確

有

效

地

實

施

標

準

化

醫

療

質

量

與

安

全

管

理

，

結

合

我

院

實

際

，

特

制

定

本

方

案

。

一

、

指

導

思

想

（

一

）

實

行

全

面

質

量

與

安

全

管

理

和

全

程

質

量

控

制

。

建

立

從

患

者

就

醫

到

離

院

，

包

括

門

診

醫

療

、

病

房

醫

療

和

部

分

院

外

醫

療

活

動

的

全

程

質

量

與

安

全

控

制

流

程

和

全

程

質

量

管

理

體

系

。

明

確

管

控

內

容

并

將

其

納

入

醫

療

管

理

部

門

的

日

常

工

作

，

實

施

動

態

監

控

并

與

科

室

目

標

責

任

制

結

合

，

保

證

質

控

措

施

的

落

實

。

（

二

）

以

規

章

制

度

和

醫

療

常

規

為

依

據

，

并

不

斷修訂完善。（三）強化

醫

療核心制

度及監督實

施

，如三級醫師負責

制

度

、

會

診

制

度

和

病

例討論制

度等，

將

醫務人員個人醫

療

行

為最大限地引導

到

正

確

的

診

療

方

案

中

。

（四）

質

量

與

安

全

控

制

部

門

有計劃、

有針對性地

進

行

干

預

，對多

因

素

影

響

或

多

項

診

療

活

動

協

同

作

用

的

質

量

問

題

，

進

行

專

門

調

研

，

并

制

定

全

面

的

干

預

措

施

。

二

、

管

理

體

系

全

程

醫

療

質

量

控

制

系

統

的人員組

成

可

分

為

醫

院

醫

療

質

量

與

安

全

管

理

委員會及醫

務處

質

量

與

安

全

控

制

辦

公

室

、

科

室

醫

療

質

量

與

安

全

控

制

小

組

和

各

級醫

務人員自

我

管

理

三級管

理

體

系

。

（

一

）

醫

院

醫

療

與

安

全

質

量

管

理

委

員會醫

院

醫

療

質

量

與

安

全

管

理

委員會

由

院

領

導

和

專

家

教

授

組

成

，

院

長

任

主

任

，

院

長

是

醫

療

質

量

與

安

全

管

理

工

作

的

第

一

責

任

者

。

醫務處

、

質

控

辦

、

護

理

部

、

門

診

部

、

院

感

辦

等為

醫

院

質

量

與

安

全

管

理

職

能

部

門

，

其

職

責

分

述如下

：

1、

醫

療

質

量

與

安

全

管

理

委員會

職

責（

1）

全

面負責

醫

院

醫

療

、

護

理

和

醫

技

工

作

的

質

量

與

安

全

管

理

。

（

2）負責

制

定

全

院

醫

療

、

護

理

和

醫

技

工

作

質

量

與

安

全

管

理

的

年

度

工

作計劃。（

3）審議

醫

務處制定的有

關醫療質量與安全管理的實施措施。

對全院醫療、

護

理和醫

技工作的質量控制指標進行檢查

、評價，并提出改進意見

。（

4）

對全院醫療、

護理和醫

技工作中的安全

隱

患提出指導

性的意見和改進要求

。（

5）制訂醫院新技術

、

新

方

法準入管理制度和規定。

認定醫院新技術

、

新

方

法

的等級和臨床價值

，

決

定對醫院新技術

、

新

方

法的準入。

（

6）

討論全院醫療、

護理和醫

技工作中的差錯

、過失

和事故

等事件

的

性質、

存

在問題

，提出院內

處

理意見

（

涉

及的責任科室

或責任

人應回避

）

及整

改意見

。醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

（

7）

提出全院醫

、

護

、

技

人

員

質

量

與

安

全

教

育

、

培

訓

的

要

求

，

并

檢

查

其

落

實

情

況

。

（

8）

質

量

與

安

全

管

理

委

員

會

秘

書

負

責

委

員

會

會

議

記

錄

。

2、

醫

務

處

質

量

控

制

辦

公

室

職

責

（

1）

醫

務

處

質

量

與

安

全

控

制

部

門

接

受

主

管

院

長

和

醫

療

質

量

與

安

全

管

理

委

員

會

的

領

導

，

對

醫

院

全

程

醫

療

質

量

進

行

監

控

。

（

2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（

3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。

（

4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（

5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

科

室是醫

療

質

量

與

安

全

管

理體系的重要

組成部

分

，

科

主

任是科

室

醫

療

質

量

與

安

全

的第一責

任者。

科

室

質

控

小

組

職

責如下：1、各

科

室

醫

療

質

量

與

安

全

控

制

小

組由科

主

任

或副主

任

、護士長

和

其他相關人

員

3-5人

組成。2、結

合本專業特點及發展趨勢，制

定

及修訂

本科室

疾

病

診

療常規

、藥物使用規范

并組

織實施，責任落實到個人，與

績效工資

掛鉤。3、定期

組

織

各

級人員學習醫療、護理常規

，

強化質量意

識

。4、收集與

本科室

有

關的問題，提出整改措施。

將醫療質量與安全問題反饋

給

相

關職

能部門。

（

三）醫務人員自我管理

在

醫

療

活

動

過

程

中

，

醫

務

人

員

的

個

人

行

為

具

有

較

大

的

獨

立

性

，

其

個

人

素

質

、

醫

療

技

術

水

平

對

醫

療

質

量

影

響

較

大

，是質

量

不

穩

定

的

主

要

因

素

，是質

量

控

制

的

基本點。

在

質控過程中，特別強

調十六項

核

心

制

度的落實，確

保醫療質量與安全控制的

正確實施。

三、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基

礎

醫

療

質

量

與

安

全

管

理是指

醫

院

人

力

資

源

、

財

務

管

理

、

醫

院

的

管

理

制

度

、

醫

院

環

境

、

設

施

、

醫

療

設

備

、業務

技

術

、

藥

品

供

應

、

后

勤

保

障

、

信

息

方

面

的

管

理

，是醫

療

質

量

與

安

全

管

理

中

最

基本的一環

。

1、

制

度

建

設：建

立

健

全醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

（

1）工作制度、崗位職責；

（

2）診療規范、操作技術常規；

（

3）醫療流程；

（

4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救

病

人

未

脫

離

危

險

不

下

班

，

設

立

院

長

信

箱

、

意見箱

、

意見薄為

病

員煎藥，有水服藥，為

病

人導醫

，

診費公開，

提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等

。

（二）環節質

量

與

安

全

管

理

：

醫

療

質

量

與

安

全是醫

務

人

員利用醫

療

技

術

為患者提

高

診斷和治療過程中體現出

來

的，醫療服務的提供過程與實現同時

進

行

，很難對醫療服務進

行檢查，

即

合格后校對

，因

此環節質

量

直

接

影

響

到

醫

療

質

量

，

且

醫

療

服

務

對

象是人

，

服

務過程中出現不

合

格

可

能

產

生

嚴

重

后

果

，

且

難

以

糾

正

，

可見，環節質

量

與

安

全

管

理

十

分

重

要

。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院

各崗位人員

都

有自己的崗位職責，必須嚴格自

覺

履

行

好

，

否

則

為

崗

位

不

作

為

或

不

能

勝

任

崗

位

工

作

。

每

個

崗

位

人

員

履

行

好

職

責是環節質

量

與

安

全

管

理

重

要

一環，

自

覺

履

職

，

自

覺

接

受

院

、

科

兩

級

檢

查

，

院

科

要

經

常開展

履

職

教

育

。2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理

是環節管理的

中間

環節、關鍵

環節，

能

及

時

發現及

糾

正

醫

療過程中的

質

量

問

題

。

科

主

任

、

護

士

長是科

室

質

量

與

安

全

管

理

負

責

人

，

要

狠

抓

落

實

。

加

強

對

醫

療

質

量

與

安

全

關

鍵環節（

危

重

疑

難

病

人

管

理

、

圍手

術

期管理、輸血

與藥物

不良反應

、有創診療操作、

新開展

的

業務技術管理等

）、重點

部

門

和

重

要

崗

位

（

急

診

、

手

術

室

、

介

入

手

術

室

、

麻

醉

科

、

重

癥

監

護

病

房

、

內

鏡

室

、

血液

凈

化

室

、

產

房

、

新

生

兒

病

房

、供應

室

等

）

質

量

與

安

全

管

理

。

3、

抓

好環節中的

重

點環節和薄弱環節。（

1）抓好

二級行政

查

房

、

會診、病例討論

、

手

術審批

、

轉

診

轉院、分科收

治等制度的貫徹落實。

（

2）抓好

查

對工作。

（

3）做

好

危重疑難病人、圍手

術

期病人和特殊病人的管理。

（

4）抓好臨床輸血管理，

確

保用血安全。

醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

（

5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（

6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

（

7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（

8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院

內

上

下

、

科

室

之

間

、

同

事

之

間

工

作

的

溝

通

，

確

保

質

量

與

安

全

管

理

的

決

定

及

時

執

行

，

工

作

上能互相協作

，

確

保

工

作正常運轉。（

9）

實

施零缺陷管

理

，防止差錯事故發生。（

10）

持

證

上

崗

，嚴格執業準入。（

11）

抓

好

特色科

室

、重點科

室

質

量

與

安

全

管

理

，提高診斷、治療

質

量

。

（

12）在醫療進

程中，下一

個工作

環節有責任監督上一

個工作

環節，

如

發生劃價

、發藥

錯誤

、

處

方

差錯，

只

能由

醫

務人員

核

對后糾

正，

嚴禁由病人跑路

。（

13）

病

人

出

院

結

帳

時

，

帳

目

核

對

由

科

室

內

部

核

對

，

禁止病

人

參

與

核

對

工

作

，

杜絕

病

人

往

返

跑

路

。（

三

）

終

末

醫

療

質

量

與

安

全

管

理

：

1、

單

病

種

與

臨

床

路

徑

管

理

：

（

1）

128

種

單

病

種

、

56

個臨

床

路

徑

質

量

控

制

。

（

2）

規

范

診

療

方

案

。

（

3）

制

定治愈

好轉率

、

死

亡

率

、

平

均

醫

療

費

用

。（

4）分析

與評價：是否為納

入標準，是否符合診療規范，

治愈

好

轉率

、平均醫療

費用

是否達到目標

，找出問題，進行分析

、評價，并督促整改。

2、質量指標管理

:作

為

重點考核

內

容

。四、醫療質量

控

制目標

（一）臨床醫療

1、病床使用率≥

902、病床周

轉次數≥

25

次/年3、平均住院日

≤

12

天4、

入院病人

三日確診率≥

90%5、擇期手術患

者

術前平均住院日

≤

3

天6、

入出院診

斷符合率≥

95醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

7、手術前后診斷符合率≥958、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥909、急危重癥搶救成功率≥8510、疑難病癥好轉率≥9011、清潔手術切口甲級愈合率≥9712、甲級病案率≥95 無丙級病案13、無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故14、重大醫療過失行為和醫療事故報告率 10015、院內急會診到位時間≤10

分鐘

16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 10017、麻醉死亡率≤0.0218、臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率 10019、法定傳染病報告率 10020、完成政府指令性任務比例 100%21、手術安全核查率 100%22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100%23、輸血適應證合格率≥9024、應用裸支架比例不

得低于臨床應用

冠狀動脈支架

總數的

20%25、抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口

服劑型不

超

過

5

個

品

規

，

注

射劑型不

超

過

8

個

品

規

，

碳

青

霉

烯類抗菌藥物注

射劑型不

超

過

3個

品

規

，

氟

喹

諾

酮類抗菌藥物口服劑型和

注

射劑型各

不

超

過

4

個

品

規

，

深

部抗真

菌類抗菌藥物不

超

過

5

個

品

種

（“

一

品

兩

規

”）。26、抗菌藥物供應目錄調

整

周

期

不

短

于1

年27、

住

院

患

者抗菌藥物使

用

率

不

超

過

60%28、

門

診

患

者抗菌藥物處

方

比

例

不

超

過

20%29、抗菌藥物使

用

強

度

力

爭

控制在

40DDD

以

下

30、I

類切

口

手

術

患

者

預

防

使

用抗菌藥物比

例

不

超

過

30%31、

住

院

患

者

外

科

手

術

預

防

使

用抗菌藥物時

間

控制在

術

前

30

分

鐘

至 2

小

時32、I

類切

口

手

術

患

者

預

防

使

用抗菌藥物時

間

不

超

過

24

小

時33、

接

受抗菌藥物治

療

住

院

患

者

微

生物檢

驗

樣

本

送

檢

率

不低于30%（二）急

診

1、

急

救物品

完

好

率

100醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

2、器械、儀器完好率 100%3、急診留觀時間≤48

小時

（三）門診1、處方合格率≥

952、 門診病歷書寫格式合格率≥903、門診與出院診斷符合率≥904、普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥

605、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤

10

分鐘

6、城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例達到 20%7、本地患者復診預約率達到 50%8、口腔科復診預約率達到 60%。9、產前檢查復診預約率達到 60%。10、術后病人復查復診預約率達到 60%。11、“

先

診

療

后

結

算

”

模

式

患

者

數

占

就

診

患

者

數

10%。（四）護理1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、

引流管護理、

背部護理、

心肺復

蘇等護理技術

操作合格率≥

95；基礎護理合格率≥

952、

危重患者（

特護、

一級護理）護理合格率≥

903、病人

對護理

工作和服務

態度滿意度≥

954、健康教育覆蓋率達到 100%5、

護理

表格書寫合格率≥

956、一人一針一管執行率應達到 1007、醫療器械消毒滅菌合格率達到 1008、每百張床年護理

嚴

重差錯發生次數≤

0.5%9、無護理并發癥

（燙傷

、褥瘡

、墜床

）（難免褥瘡

例

外

）10、

年護理事故發生次

數為零

11、

新

護

士

上

崗

前培訓

率

100%；主管護師以上

繼

教覆蓋率≥

80%12、

技術

操作考核

，

護師以

下

職稱每年

一次

、

主管護師

每護理人

員

理論考試（分科

別

）每年

一次，參與率≥

95%13、病房床位與病

房

護

士比例 1：

0.414、

優質護理服務

覆蓋80%以上病

房15、臨床一線護士占全院護士比例不低于 95%3

年

一次

，

參與率≥

95%；醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

16、病房每名責任護士平均負責患者數量不超過 8

個（五）醫院感染1、醫院感染率≤

52、醫院感染現患率≤103、醫院感染現患調查實查率≥964、醫院感染漏報率≤55、清潔手術切口感染率≤0.56、醫療器械消毒滅菌合格率達到 1007、一次性注射器、輸液 血 器用后毀形率達 100（六）醫技共性質量目標（包括其他輔助科室）

1、醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95%2、檢查報告誤診率≤33、報告及時性≥

95%4、

大

型

設

備

檢

查

項

目

自

開

具

檢

查

報

告

申

請

單

到

出

具

檢

查

結

果

時

間

≤

48

小

時

5、

檢

驗

、

心

電

圖

、

影

像

常

規

檢

查

項

目

自

檢

查

開

始

到

出

具

結

果

時

間

≤

30

分

鐘

；生化、凝血

、

免疫等檢

驗

項

目

自

檢

查

開

始

到

出

具

結

果

時

間

≤

6

小

時

，細菌

學

等檢

驗

項

目

自

檢

查

開

始

到

出

具

結

果

時

間

≤

4

天6、B

超

、

內鏡查

完即發報

告

7、

放射

科

平

片出

報

告

：急診

≤

30

分

鐘

；平

診

≤

2

小

時

8、

萬元以上醫

療

設

備

、

儀器

完好率

≥

959、

萬元以上醫

療

設

備

、

儀器

使用

時

間

≥

50

小

時

/周（七）

放射

科

1、X

光攝片甲片率

≥

902、

廢片率

≤

0.5%3、X

線

診

斷

報

告

與

手

術

病

理

對

照

符

合

率

（

診

斷

符

合

率

）

≥

954、

大

型

X

光機

檢

查

陽

性

率

≥

705、CT

檢

查

陽

性

率

≥

706、MRI

檢

查

陽

性

率

≥

707、

患

者

、

醫

師

與

護

理

人

員

對

放射

科

服

務

滿

意

度

≥

90（八）檢驗科1、

臨

床

化學

室

間

質

評

全

年

平

均

及

格

（

VIS≤80）醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

2、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數 DI≤2）3、細菌室間質評全年鑒定正確率≥954、

尿

沉

渣

異

常

復

檢

率

達

100%5、

報

告

單

審

核

率

達

100%6、

免

疫

室

間

質

評

全

年

平

均

成

績

在

全

國

平

均

水

平

以

上

7、

患

者

、

醫

師

與

護

理

人

員

對

檢

驗

科

服

務

滿

意

度

≥

90（九）病理科術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤

30

分

鐘

（十）藥劑科1、

處

方

復

核

率

≥

95%2、

調

配

處

方

出

門

差

錯

率

≤

1/100003、

中

藥

處

方

飲

片

誤

差

≤

±

5%4、

無

假

冒

偽

劣

藥

品

5、

藥

品

供

應

滿

足

率

≥

95%6、

藥

品

收

入

占

總

收

入

比

例

≤

307、

門

診

病

人

人

均

醫

療

費

用中

藥

費

所占

比

例

≤

358、

出

院病

人

人

均

醫

療

費

用中

藥

費

所占

比

例

≤

309、

每100

張處

方

使用抗菌

藥

物的比

例

≤

1510、

患

者

、

醫

師

與

護

理

人

員

對

藥

學

部門

服

務

滿

意

度

≥

90（十一）

臨床路徑1、56

種臨床路徑管

理

病

種2、

臨床路徑管

理

入

組率

50%3、

臨床路徑管

理

入

組完成

率

90%4、

臨床路徑管

理

病

種平

均

住院日較前縮短或持

平

5、

臨床路徑管理病

種死亡率、醫

院感染發生率、

手術

部位

感染率、在

住院率、

非計劃重返

手術室

發生率、常見并

發癥

發生率

較前下降

或持平

6、

臨床路徑管理病

種治愈

及好轉

率

較前升高

或持平

五、科室質量

考

核標準、具體考核評分標準見附件。

六

、

考核方

法

和獎懲制

度（一）

醫

務

處

質

控

辦

定

期組織

實

施

檢

查

，

結

合

平

時

抽

查

及

終

未

質

量

考

核

作

出

分

數

評

定

。（

二

）每個

科

室

定

分

100

分

，

實

行

倒

扣

分

制

，

扣完為

止

。

醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫療質量問題按醫院有關規定處理。七、醫療質量與安全管理與持續改進（一）臨床醫療質量與安全管理與持續改進：1、核心制度管理：認

真

執

行

醫

療

質

量

和

醫

療

安

全

的

核

心

制

度

，

如

首

診

負

責

工

作

制

度

、

查

房

制

度

、

病

例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分

級

護

理

制

度

、

查

對

制

度

、

病

歷

書

寫

規

范

與

管

理

制

度

、

交

接

班

制

度

、

臨

床

用

血

管

理

制

度

、

知

情

談

話

制

度

等

。

加

強

醫

療

質

量

關

鍵

環

節

的

管

理

。

進

一

步

抓

好

各

項

醫

療

管

理

制

度

的

貫

徹

，

真

正

做

到

制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。新入院病人

24

小時內必

須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診

）、術后必須各有一次高級職稱醫師查房

；病人入院

3

天以上，必須有一次高級職稱醫師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫師查

房及首次主治醫師查

房

制

度

執

行

情況、抽查

術前小結及談

話

、

手

術

審

批

、

麻醉會

診及談

話

、輸血治療

談

話及病程記錄、

科間會

診

、

病

例

討

論

制

度

、

交

接

班

制

度

等

制

度

落

實

情況。

有

效防范

、控制

醫

療

風

險

，及時

發

現

醫

療

質

量

和

安

全

隱

患

。

2、

病

歷

質

量

管

理

（

1）

貫

徹

落

實

《

醫

療

事

故

處

理

條

例

》、《

病

歷

書

寫

基

本

規

范

（

2010

年

版

）》、《

醫

療

機

構

病

歷

管

理

規

定

》

等

有

關

規

定

。

（

2）

醫

療

文

書

書

寫及時

、

準

確

、

完

整

、

規

范

。

（

3）

建

立

、

健

全

病

歷

全程質

量

監控、

評

價

、

反

饋

制

度

，

提高甲

級

病

歷

率

。（

4）

加

強

運

行

病

歷

的

監控與

管

理

，

重

點

檢

查

與

醫

療

質

量

和

患

者

安

全

相

關

的

內

容

。做

好

三

個

環

節

質

量控制

。

加

強

病

歷

書

寫

的

質

量

教

育

，

每

年

新職工上崗前進

行

病

歷

書

寫

規

范

教

育

。

定

期

檢

查

病

歷

書

寫

的

環

節

質

量

和

終

末

質

量

，

定

期抽查

住

院

病

歷

入

院記錄、首次病程記錄完

成

時

限

情況等

。

各

類

檢

查結果

均

納

入

醫

療

服

務

質

量

管

理

考

核

，

與

當

月

獎

金

掛

鉤

。

3、

單

病

種

質

量

管

理

重

點以衛

生

行

政

部

門

規

定

的

單

病

種

和

本

科

前5

位

住

院

病

種

。（

1）

住

院

患

者

均

有

適

宜

的

診

療

計

劃

。（

2）持續

提高診

斷

、治療質量，包括：診

斷

準

確

，治療安全、及時、有效、經濟

。（

3）

外

科系統還應

A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

B、嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者

準

備

充

分

，

與

患

者

簽

署

手

術

和

麻

醉

同

意

書

、

輸

血

同

意

書

等

。

手

術

查

對

無

誤

；

術

中

：

意

外

處

理

措

施

果

斷

、

合

理

，

術

中

改

變

術

式

等

及

時

告

知

家

屬

或

代

理

人

等

；

術

后

：

術

前

診

斷

與

病

理

診

斷

相

符

，

并

發

癥

預

防

措

施

科

學

，

術

后

觀

察

及

時

、

嚴

密

，

早

期

發

現

并

發

癥

并

妥

善

處

理

。

4、

醫

療

技

術

管

理

醫

院

的

醫

療

技

術

服

務

應

與

其

功

能

、

任

務

和

業

務

水

平

相

適

應

。

開

展

的

醫

療

技

術

應

當

是

其

執

業

診

療

科目內的成熟醫

療

技

術

，

符

合國家有關規定，

并且具有相

應

的專業

技

術

人員、支持系統，

能

確保技

術

應

用

的

安

全

、有效。醫

療

技

術

管

理

符

合國家有關規定。建立健全

并認真貫徹落實

醫

療

技

術

準入、應

用

、監督、評價

制

度

，

并建立完

善

醫

療

技

術

損

害

處

置

預

案

。建立醫

療

技

術

風

險

預

警機

制

，

并

組

織

實

施

。

具有與開展的技術或

項

目相適應的技術

力量、

設備與

設施，

以及確

?；颊甙?/p>

全的方案。當技術

力量、

設備和

設施發

生改變，

可

能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。

按規定進行評估

后

，符合規定的，方

可

重

新開展。

對

新開展的醫療技術的安全、質量、療

效、

費用等情況進行全程追蹤管理和

評價

，

及

時

發

現

醫

療

技

術

風

險

，

并

采

取

相

應

措

施

，

以

避

免

醫

療

技

術

風

險

或

將

其

降

到

最低

限

度

。

建立新

開

展

的

醫

療

技

術

檔

案

，

以

備

查

。

進

行

醫

療

技

術

科

研

，

必

須

符

合

倫

理

道

德規范

，

按規定審

批

。

在

科

研

過

程

中

，

充

分

尊

重

患

者

的

知

情

權

和

選

擇

權

，

并

注

意

保護

患

者

安

全

。

同

時

，

不

得

向

患

者

收

取

相

關費

用

。

不

得

應

用

未

經

批

準

或

安

全

性

和

有效性

未

經

臨

床

實

踐

證

明

的

技

術

。

八

、

急

診

質

量

與

安

全

管

理

與

持

續

改

進

（一

）急

診

專業

設

置

合

理

，

人

員相

對

固

定。

值

班

醫

師

能

夠

勝

任

急

診

搶

救

工

作

。（二

）建立急

診

、

入院

、

手

術

“

綠

色

通

道

”，

急

診

服

務

及

時

、

安

全

、

便

捷

、

有效。及

時

接

受

各

類

急

、

危

、

重

病

人

的

搶

救

和

診

治

。

急

診

24

小

時

開

放

，

實

行

醫

師

首

診

負

責

、嚴格執行

急

診各項

規章制度。

急

診

留觀時

間

平均不超過

48

小時。重點以急

診檢驗

、

放射、輸血、藥

房

、

會診、

留觀、手術、

住院、

轉診等環節

。（三）急

診

搶

救

工

作

及

時

，

由

上

級

醫

師

進

行

指

導

或

主

持

。

急

危

重

癥

患

者

搶

救成功醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

率較高。

（四）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

（

八

）

進

修

生

及

低

年

資

住

院

醫

師

不

得

單

獨

出

急

診

值

班

。

急

診

病

歷

按

病

歷

書

寫

要

求

執

行

，

病

歷

質

量

檢

查

與

住

院

病

歷

相

同

。

九

、

門

診

質

量

與

安

全

管

理

與

持

續

改

進

：

（

一

）

依

據

工

作

量

及

需

求

，

合

理

安

排專業技術人

員

，提高

門

診

確

診

能力，

保證門診

診

療

質

量

。

（二）臨床?？崎T

診

有副主任醫

師以上人

員把關

。

（三）

醫

療文書

書

寫規范。

加

強

門

診處方

、

門

診

病

歷

書

寫

、

各類申請單

書

寫

質

量

檢

查制度，

定

期

檢

查

門

診處方

、

門

診

病

歷

質

量

，

并

與獎金掛鉤。（

四

）提高

門

診

醫

療服務

質

量

，

門

診

病

人

滿

意度≥

90%。十

、

病

理

質

量

與

安

全

管

理

與

持

續

改

進

（

一

）

病

理

工

作

能

夠

滿

足臨床工

作

需

要

。

（二）

嚴

格

執

行

各

項

病

理

管

理制度。（三）

建

立

并

嚴

格

執

行

標

本

驗

收

、

核

對

、

登

記

、

歸

檔制度。（四）努力提高

冰

凍

切

片

與

石

蠟

切

片

的

診

斷

符

合

率

。

（五）病理切片、蠟塊保存符合規定

。

（六）室內質控1、

嚴

格

執

行

病

理上級

醫

師

復

片制、科內

疑

難

病

理

讀

片制和

會

診制。2、

每

月

進

行

一

次制片

質

量

、

診

斷

質

量

檢

查

，

并

有

室

內

質

控

評

價

分

析

記

錄

。

3、

病

理

報

告

及

時

、

準

確

、規范，

有

審

核制度。4、定期檢查實

驗

用試劑

及器械

的

性能，并有記錄。有

毒

及易燃

、易爆物品

有

專人保管。

5、室間質控：

參

加省級病理質量室間評價活動

，

力爭達到

同

級醫院較高水平

。6、

努

力提高患者、醫師與護理人員

對病理

部

門

服務

滿

意

度。十一、醫學影像質量與安全管理與持續改進

（一）

專業設

置

及

其設備、設施滿足

臨床需要，能

提供

24

小時急診檢查

服務

。（二）

執

行技術操

作規范，

實

行科學

的

質

量

控制標

準

，

開

展臨床隨

訪

，

定

期

進

行

質

量

評

價

。

如

：

常

規X

線

、

與

手術病

理

診

斷

對

照

分

析

。醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

（三）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。（

四

）

報

告

及

時

、

準

確

、

規

范

有

審

核

制

度

，

報

告

需

經

主

治

醫

師

以

上

審

核

簽

名

方

可

發

出

。

（

五

）

環

境

保

護

與

個

人

防

護

達

到

標

準

。

（

六

）

建

立

放

射

科

統

一

管

理

體

系

，

實

行

放

射

科

主

任

對

常

規

X

線

、

與

放

射

診

斷

及

相

關

放

射

治

療

的

統

一

領

導

和

管

理

。

醫

技

人

員

實

施

相

應

固

定

。

（七）每天科主任直接主持常規

X

線

診

斷

統

一

讀

片

。

（八）嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。（九）嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。（十）積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。（十一

）努力提高患者、

醫

師

與

護

理

人

員

對

醫

學

影

像部門服務滿意度

。

十二、檢驗

質

量

與

安

全

管

理

與

持

續

改

進

（

一

）

貫

徹

落

實

《

病

原

微

生

物

實

驗室生

物

安

全

管

理

條

例

》

等

有

關

規

定

。

嚴

格

執

行

各

種檢驗

制

度

。

（二）

臨

床檢驗

實

驗室集

中

設

置

，

統

一

管

理

，

資

源

共

享

。

實

驗室管

理

統

一

標

準

，

統

一

質控，

保

證

質

量

。

（

三

）

臨

床檢驗

實

驗室布

局

與

流

程

應

當

安

全

、

合

理

，

并

符

合

醫

院

感

染控制

和

生

物

安

全

要

求

。

（

四

）

臨

床檢驗

項

目滿足

臨

床

需

要

，

并

能提供

24

小

時

急

診檢驗服務。（

五

）

落

實

全

面

質

量

管

理

與

改

進

制

度

，

按

照

規

定

開

展室內

質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或

科研項目

，

不得以創收為目的，

不得向臨床出

具檢驗報告。

（

六

）室內

質控：

開

展

項

目

均

有室內

質

量

保

證

措

施

，室內

質控項

目

每

天

有

質控記錄

，

質控圖

齊

全

，

失控分

析

按

月

小

結

，

有

改

進

措

施

。

有

差

錯

事

故

登

記

本

，

如

實

登

記

，

并

有

整

改

措

施

。

（

七

）室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中

心

組

織

的

生

化

、

細

菌

、

血

液

、免

疫

項

目室間評價活動，

并

要

求

四

項

全部達

標

。

（

八

）

臨

床

及

臨

床

實

驗室報

告

項

目

必

須

開

展室內

質控，

有

具

體

措

施

及

記

錄

。（九）試劑購

進渠道正規，

無

三無產品

（生產許

可

證

、

批

準文號

、營業

執

照

），

無過期失效試劑。質

控品

需按衛生

行

政

部門要求執行。

（十）

開

展

項

目

結

果

正

確

，

無

明

顯

誤

差

及

漏檢。檢驗

報

告

及

時

、

準

確

、

規

范

，

可

長

期

保

存

，

報

告

單

有

專

人

審

核

。

（十一

）

不

斷加強

對

放

射

性

試

劑

、

易

燃

易

爆

和

劇

毒

物

（

藥

）

品

、

污

物

、

廢

棄

標

本醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

的管理。

（

十

二

）

檢

驗

標

本

采

集

運

送

和

保

存

符

合

要

求

，

結

果

有

信

息

反

饋

，

急

診

和

重

要

標

本

采

集

時

間

需

記

錄

。

（

十

三

）

遵

守

檢

驗

項

目

和

檢

測

儀

器

操

作

規

程

，

定

期

校

準

檢

測

系

統

，

并

及

時

淘

汰

經

檢

定

不

合

格

的

設

備

與

試

劑

。

（

十

四

）

努

力

提

高

患

者

、

醫

師

與

護

理

人

員

對

檢

驗

部

門

服

務

滿

意

度

。

十

三

、

輸

血

質

量

與

安

全

管

理

與

持

續

改

進

：

（

一

）

落

實

《

獻

血

法

》

和

《

臨

床

用

血

管

理

辦

法

》、《

臨

床

輸

血

技

術

規

范

》

等有關規定，嚴禁非法擅自采血。

（二）具備為臨床提

供24

小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

（三）制定

臨

床

輸

血

管

理

規

范

。

定

期召開輸

血

管

理會議和科學合

理

輸

血知識培訓，提

高成份輸

血使用率及紅細胞使用率。（四）建立質

量監測

、考核和

信

息

反

饋制度

。

（五）制定

、

實

施控制輸

血感染的

方

案

，

嚴

格執行

輸

血

技

術

操

作

規

范

。

（

六）落實臨床用血申請

、

登

記制度，履行用血報批手續，執行輸血

前安全檢驗和

核對制度。

（

七

）掌握輸血適應癥

，科學、合理用血。完善輸血反

應及輸血感染疾病

的

登記、

報告

和調查處

理制度。

（

八）定期檢

查

血

液檢測試劑原始憑據

及使用記錄。定期冰箱消毒

、細菌培養

。（

九）定期檢

查

血液出入庫專

用

登

記

簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

（十）嚴格執行輸血會診制度（一

次用血、備血

2000

毫升以上

需

按規定會診）及輸血