問診:醫師與病人（或有關人員）交談，了解疾病的發生、發展,即癥狀，經過綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法是最基本最重要的診斷手段問診的重要性---Harey的“五指”理論拇指--問診食指--體查中指--就診疾病密切的輔助檢查無名指--排除就診疾病的輔助檢查小指--常規實驗檢查三、問診的內容

（一）一般項目

（二）主訴

（三）現病史（四）既往史

（五）個人史（六）婚姻史（七）月經史（八）生育史（九）家族史

（一）一般項目

包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度，陳述者不是本人，應注明與患者的關系記錄年齡應填寫實足年齡，小兒要寫到月份，因年齡本身也具有診斷參考意義（二）主訴定義：病人感受最主要的疾苦或最明顯的表現及持續時間，是本次就診的主要原因

內容：最痛苦的癥狀（體征）+自發生到就診的時間主訴

發熱三天受涼后發熱咽痛三天間斷咳嗽十年，再發伴發熱、咳黃痰三天注意1、一兩句話概括(一般<20字）

2、按時間順序

3、復雜病史應歸納

4、不能用起病時間

5、不能用診斷用語

6、病人的第一句話不一定是主訴

7、不能用方言土語（三）現病史是疾病發生發展的全過程

.起病情況：日期、時間、緩急、誘因、環境.主要癥狀的特點：部位、性質、時間、程度、加重與緩解因素.病情的發展與演變：主要癥狀的變化、新癥狀的出現.伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應反映.診治經過：病名、藥名、劑量、療程….一般情況：發病以來的精神、飲食、睡眠、體重、大小便

書寫要求用醫學科學的思維與知識整理加工內容詳盡，語言簡練順序清楚，段落分明，完全句子多個問題最好分別敘述舉例醫學的思維和整理加工

那是在2014年9月的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛

患者于1月前始覺右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重

癥狀的來龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治舉例：3周前咳嗽加重，持續時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側臥時加重，在當地縣醫院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效。2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發熱胸痛反有減輕。患病以來患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結，小便黃少。既往史1.既往的健康狀況2過去曾經患過的疾病.3.外傷，手術，預防接種史，過敏史，傳染病和地方病史等。4.系統回顧(各系統可能出現的癥狀和體征)注意事項：

1、與現病有無關系

2、按時間順序排列

3、系統回顧:重復詢問以防遺漏；全面估計各系統狀態。個人史:出生地，個人居住遷徙史，疫區居住史，個人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標明量婚姻史、月經史、生育史家族史

:雙親、兄弟姊妹及子女健康情況,有否同類疾病、遺傳疾病

有耐心忌誘導

善啟發會整理友善的舉止;禮節性交談開始;根據具體情況采用不同類型提問;問診方法與技巧特殊情況的問診重點問診的方法基本方法與技巧問診方法與技巧基本方法與技巧

直接詢問病人危重、意識不清、精神異常、小兒、聾啞等病人,由最了解病情者代述。避免誘導性或暗示性、責難性提問開好頭結好尾勤小結需核實

免術語會過渡系統性目的性多理解忌應付1、從禮節性的交談開始

醫生先做自我介紹，用語言或肢體語言表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。這樣很快就會縮短醫患之間的距離，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能順利進行下去

。2、問診由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問先開放式的提問：您哪兒不舒服？您為什么來看病？據此積極思考，逐步提出比較針對性的問題：腹痛多久了？再往后才用更直接的選擇性提問，要求患者回答是或不是或做出選擇回答：你曾經有過類似的腹痛嗎？腹痛是陣發性的還是持續性的？不要用明顯責怪的提問，否則可能產生對醫生的抵抗心理3、避免暗示性提問和逼問當患者回答的問題與醫生的想法有距離時，不應暗示醫生主觀的答案和逼問，以免患者為滿足醫生而隨聲附和暗示性提問，是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，如：你上腹疼時放射到右肩了嗎？放射到左手了嗎？4、避免重復提問提問時要注意系統性、目的性和必要性，醫生應全神貫注傾聽病人的回答，不要反復問，雜亂無章的提問是漫不經心的表現，會降低患者對醫生的信心和期望5、避免使用有特定意義的醫學術語

6、注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況如病情與時間之間的相關關系，某些癥狀，檢查結果，過去診斷的名稱，用藥名稱和劑量，以免含糊記錄于病歷當中，降低了病史的真實性問診的注意事項態度語言對象記錄參考更新對醫生的要求：

1．態度

2．語言

3．非誘導性

4．保證真實，客觀和準確

5．有順序

6．有層次

淺→深

簡單→復雜

常見→少見

主要疾病→合并癥

7．有條理

8．有分析

9.恰當運用一些評價、贊揚與鼓勵的語言

10.詢問病人的經濟情況

11.醫師應明白病人的期望

12.問診結束時應感謝病人的合作問診方法與技巧重點問診的方法簡潔形式優化順序由面入點由點入面直接提問建立假設問診方法與技巧特殊情況的問診具體情況具體對待1危重或晚期患者—高度濃縮親切真誠恰當中肯詳情后補

特殊情況的問診技巧老年人——簡單易懂仔細重復注意判斷23兒童——體諒和藹注意細節邊談邊察(查)

特殊情況的問診技巧4文化程度低下或語言障礙——通俗易懂減慢速度重復核實5殘疾人——耐心和藹注意表情談話清楚書面交流(必要時)6多話嘮叨—限定主題巧妙打斷禮貌誠懇

特殊情況的問診技巧7緘默憂傷—觀察表情及時調整必要的安撫8憤怒敵意—緩慢清晰坦然勿怒理解謹慎９說謊不信任—注意觀察綜合判斷恰當解釋友好的開始愉快的結束及時概括、核實有關內容避免暗示性、責難性提問主要針對門、急診病人簡潔形式優化順序

不同情況采用不同方式符合要求規范的病歷1、基本方法技巧

概括2、病歷重點問診