1

高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識

中華醫學會內分泌學分會

2

共識要點?目前中國高尿酸血癥（HUA）呈現高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內地的趨勢。?HUA是多種心血管危險因素及相關疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨立危險因素。?HUA治療前建議進行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。?生活方式指導、避免引起HUA的因素是預防HUA的核心策略。?痛風作為與HUA直接因果相關的疾病，應嚴格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并長期維持。?對于無癥狀的HUA，也應予以積極地分層治療。3

20世紀80年代以來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥（hyperuricemia,HUA）的患病率呈逐年上升趨勢，特別是在經濟發達的城市和沿海地區，HUA患病率達5%～23.5%，接近西方發達國家的水平。而且男性高于女性，且有一定的地區差異，南方和沿海經濟發達地區較同期國內其他地區患病率高，可能與該地區居民攝入過多高嘌呤的海產品、動物內臟、肉類食品以及大量飲用啤酒等因素有關。更重要的是，HUA的患病人群呈現越來越年輕化的趨勢。2006年寧波男、女性HUA患病年齡分別為43.6±12.9歲和55.7±12.4歲，比1998年的上海調查結果中男、女性患病年齡分別提前15歲和10歲。HUA與痛風之間密不可分，并且是代謝性疾?。ㄌ悄虿?、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨立危險因素?；疾÷孰S著血尿酸（serumuricacid,SUA）的升高而升高。HUA是痛風發生的最重要的生化基礎和最直接病因。痛風是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床特點為高尿酸血癥及痛風性急性關節炎反復發作、痛風石沉積、痛風石性慢性關節炎和關節畸形，常累及腎臟引起慢性間質性腎炎和尿酸腎結石形成。隨著SUA水平的增高，痛風的患病率也逐漸升高，但是大多數HUA并不發展為痛風，只有尿酸鹽結晶在機體組織中沉積造成損害才出現痛風；少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范圍，因此，HUA不能等同于痛風。僅依據SUA水平既不能確定痛風的診斷，也不能排除診斷。溶解尿酸鹽結晶必須降低SUA水平。一、HUA的流行病學4

國際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹SUA水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。分型診斷：HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA）考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據Cua/Ccr比值對HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型，<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。

臨床研究結果顯示，90%的原發性HUA屬于尿酸排泄不良型。

二、HUA的診斷標準和分型5三、HUA的篩查和預防HUA的高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史、靜坐的生活方式等。對于高危人群，建議定期進行篩查，通過檢測SUA，及早發現HUA。避免各種危險因素：（一）飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（二）疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發，相互作用，相互影響。因此注意對這些患者進行SUA檢測，及早發現HUA。（三）避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發病的藥物：建議經過權衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林（<325mg/d）盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。6

控制目標：SUA<360μmol/L（對于有痛風發作的患者，SUA<300μmol/L）。干預治療切點：SUA高于>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）。四、HUA患者SUA的控制目標及干預治療切點

7五、HUA的治療

（一）一般治療1.生活方式指導生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等。薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%～18%的SUA]或使SUA降低70～90μmol/L。1.1健康飲食：已有痛風、HUA、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應以低嘌呤食物為主，建議見表2。1.2多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。1.3堅持運動，控制體重：每日中等強度運動30min以上。肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍。892.適當堿化尿液當尿pH6.0以下時，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉?？诜妓釟溻c（小蘇打）：每次1g，每日3次。由于本品在胃中產生二氧化碳，可增加胃內壓，并可引起噯氣和繼發性胃酸分泌增加，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負荷增加誘發充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免結石形成。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液（枸櫞酸鉀140g，枸櫞酸鈉98g，加蒸餾水至1000ml）：每次10～30ml，每日3次。使用時應監測血鉀濃度，避免發生高鉀血癥。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴重的酸堿平衡失調（堿代謝）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。10

積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優先選擇。

（二）積極治療與SUA升高相關的代謝性及心血管危險因素11.

（三）痛風的治療路徑

12.

HUA治療是痛風預防和治療的關鍵部分，本共識推薦痛風治療路徑見圖1。

約11%～49%的痛風患者在急性期時SUA在正常值范圍內?；仡櫺苑治霭l現81%SUA正常的新診斷痛風患者在1個月左右尿酸均會升高。痛風急性期/發作但SUA正常可能的原因有：①在急性炎癥及應激情況下，SUA作為急性期反應物臨時降低；②在急性期腎臟排泄尿酸增加；③還有些患者在痛風發作時停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿劑、減肥或戒啤酒。因此SUA作為痛風急性發作期的診斷價值有限。確診痛風后SUA的控制目標要低于診斷標準，即均要長期控制到<360μmol/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點之下，而且有證據顯示SUA<300μmol/L將防止痛風反復發作。因此建議，只要痛風診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療，維持SUA在目標范圍內。（三）痛風的治療路徑

13

（四）HUA治療路徑見圖2。

14（五）降尿酸藥物的選擇

可以根據患者的病情及HUA分型，藥物的適應證、禁忌證及其注意事項等進行藥物的選擇和應用。目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬隆。1.抑制尿酸合成的藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑（xanthineoxidaseinhibitors,XOI）XOI抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦。別嘌呤醇及其代謝產物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉變成尿酸），使尿酸生成減少。

15

1.1別嘌呤醇：適應證：①慢性原發性或繼發性痛風的治療，控制急性痛風發作時，須同時應用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內；②用于治療伴有或不伴有痛風癥狀的尿酸性腎??；③用于反復發作性尿酸結石患者；④用于預防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發的組織內尿酸鹽沉積、腎結石等。

用法及用量：①小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2～3次。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感，也可以規避嚴重的別嘌呤醇相關的超敏反應。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；嚴重痛風者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次。②腎功能下降時，繼發性HUA常用量：6歲以內每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。劑量可酌情調整。同樣需要多飲水，堿化尿液。

16

1.1別嘌呤醇：

注意事項：別嘌呤醇的嚴重不良反應與所用劑量相關，當使用最小有效劑量能夠使血尿酸達標時，盡量不增加劑量。不良反應：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應予監測。大約5%患者不能耐受。偶有發生嚴重的“別嘌呤醇超敏反應綜合征”。

禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。

密切監測別嘌呤醇的超敏反應。主要發生在最初使用的幾個月內，最常見的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應的危險因素。超敏反應在美國發生率是1∶1000，比較嚴重的有Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、系統性疾病（嗜酸性粒細胞增多癥、脈管炎、以及主要器官的疾?。墨I報道死亡率達20%～25%。已有研究證明別嘌呤醇相關的嚴重超敏反應與白細胞抗原HLA-B*5801密切相關，亞裔人群的HLA-B*5801等位基因頻率陽性者比白人高，發生超敏反應的風險更大。因此，亞裔人群在使用別嘌呤醇前，應該進行HLA-B*5801快速PCR檢測，而2008年我國臺灣地區已經對于準備使用別嘌呤醇的患者實施該基因的檢測，對于結果陽性的患者禁止使用，因此建議有條件時在用藥前先進行基因檢測。17

1.2非布索坦：2009年在美國食品藥品監督管理局（FDA）批準了一種治療HUA的痛風藥物-非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC），為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。該藥的服用劑量為40mg或80mg，每日一次。目前在國內尚未上市。18

抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度，可緩解或防止尿酸鹽結晶的生成，減少關節的損傷，亦可促進已形成的尿酸鹽結晶的溶解。由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。代表藥物為苯溴馬隆、丙磺舒。在使用這類藥物時要注意多飲水和使用堿化尿液的藥物。此外，在使用此類藥物之前要測定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已經增加（>3.54mmol或600mg）或有泌尿系結石則禁用此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。2.增加尿酸排泄的藥物19

2.1苯溴馬隆：適應證：原發性和繼發性高尿酸血癥，痛風性關節炎間歇期及痛風結節腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50～100mg。通常情況下服用苯溴馬隆6～8天SUA明顯下降，降SUA強度及達標率強于別嘌呤醇，堅持服用可維持體內SUA水平達到目標值。長期治療1年以上（平均13.5個月）可以有效溶解痛風石。該藥與降壓、降糖和調脂藥物聯合使用沒有藥物相互影響。用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。注意事項：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml），以促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統形成結石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調節在6.2～6.9之間。定期測量尿液的酸堿度。不良反應：可能出現胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發生率為1/17000。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴重腎功能損害者（腎小球濾過率低于20ml/min）及患有嚴重腎結石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。2.增加尿酸排泄的藥物202.2丙磺舒：適用于痛風。用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根據臨床表現及血和尿尿酸水平調整藥物用量，原則上以最小有效量維持。注意事項：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時應保持攝入足量水分（每日2500ml左右），防止形成腎結石，必要時同時服用堿化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌證：①對本品及磺胺類藥過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風性關節炎急性發作癥狀尚未控制時不用本品。如在本品治療期間有急性發作，可繼續應用原來的用量，同時給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。

213.尿酸酶（uricase）

尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解