馬爾尼菲青霉病

PenicilliosisMarneffei長沙市第一醫院鄭芳簡史1956年，Capponi等在越南首次分離。1959年，Segretain證明為新種青霉菌，并以當時越南Pasteur研究所主任Marneffei的名字命名。證明可能為人類的一種病原菌。1973年，美國Disalvo報道首例自然感染病例。1988年，美國Piehl等報道在AIDS中首次發現該菌感染病例。1964年，中國廣西醫學院病理教研室已接連病理尸檢這種感染病例。病原學青霉菌屬中唯一的人類致病菌。溫度雙相型真菌（特性）37℃培養呈酵母相。室溫(25℃)中培養呈菌絲相。細胞內：呈葡萄狀，菌體為圓形、橢圓形，形狀大小一致，直徑2μm。組織中（細胞外）：呈長形、粗細均勻、兩頭鈍圓有橫隔的臘腸狀，呈桿狀或弧形。圖1菌株轉種于沙氏培養基25℃培養7d，菌落白色絨狀，產生可溶性紅色素使整個培養基染成紅葡萄酒色。圖225℃培養，馬尼菲青霉菌為菌絲相，產生帚狀枝，對稱性雙輪生，孢子鏈散亂，孢子檸檬形，有孢間連體PAS×100。圖337℃培養，馬尼菲青霉菌為酵母相，圓或卵圓，有臘腸狀體及橫隔，分裂繁殖PAS×1000。流行病學主要來自東南亞（泰國AIDS中最常見的真菌感染是隱球菌和PM；1995年泰國的PSM累計已超過1300例，同期AIDS增加13倍

）及中國的南部。約赤道以北至北緯25~30度地區。自然條件特點：溫度、濕度較高，適宜甘蔗、竹子、竹鼠的生長。中國的流行情況（1985年~）傳染源：未明！廣西：銀星竹鼠普遍帶菌。泰國：Cannomysbadies（竹鼠的一個品種）是該菌的宿主。竹鼠活動和居住在深山野嶺。回顧調查：許多患者未與竹鼠接觸。該菌極易在甘蔗和竹筍中生長。理論：人和竹鼠同是該菌的受害者。傳播途徑空氣傳播：菌絲中的孢子。消化道感染：食物和水。發病機制主要寄生于細胞內。主要依靠細胞免疫清除。個體易感性是發病的主要原因。明顯嗜單核吞噬細胞系統傾向。似具有抗消化酶能力，可存活于吞噬細胞中。具播散條件即侵犯靶器官單和吞噬細胞系統。易感人群散發。未見家庭中相互傳染。免疫缺陷患者（1995年，Doung統計155例中80%）。AIDS。非AIDS患者，一般有胸腺發育不良或萎縮。臨床表現隱匿發病！臨床分型局限型馬爾尼菲青霉病播散型馬爾尼菲青霉病播散型馬爾尼菲青霉病臨床特點發熱：不規則、持續時間長。呼吸系統：最常受累(75~85%)！咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促，呼吸音減弱、濕性啰音。消化系統：腹痛、腹瀉、稀便、膿血便，肝大、脾大。皮膚癥狀：臨床特征！壞死性丘疹：隆起于皮膚的丘疹中央發生壞死，壞死處凹陷呈臍窩狀。血液系統：貧血。骨關節病變。心血管病變。155例PSM的一般臨床特征臨床特征數量%發熱15298.0貧血11674.8體重下降11171.6皮膚損害10869.7Fungemia8454.2淋巴結病8152.3咳嗽7749.7肝大6843.9腹瀉3623.2脾大2113.5心包炎74.5溶骨性損害63.9關節炎63.9胸片表現肺部炎癥病變：肺紋理增粗，肺門淋巴結腫大，大片或多發性小片狀浸潤性病變，單發或多發性肺膿腫，可見液平面。間質性肺炎。滲出性胸膜炎。肺及肺門淋巴結均無鈣化陰影。肺部CT:點片狀密度增高影，密度常欠均勻，可見小空洞，縱膈淋巴結常有腫大。B超常顯示：肝脾增大及腹腔內淋巴結腫大，部分患者存在腹腔積液。診斷臨床特征：發熱、消瘦、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、皮膚多發性膿腫、炎性丘疹（壞死性丘疹）、肝大、脾大、貧血、白細胞增高、胸片肺部浸潤性病變。病原學：培養陽性即可確診！病理診斷：陽性亦可確診！免疫學檢查鑒別診斷組織孢漿菌肺結核PCP馬爾納菲青霉病組織胞漿菌病臨床表現常呈亞急性經過，易廣泛播散。肺部不形成鈣化病灶常侵犯單核吞噬細胞系統，未發現侵犯神經及內分泌系統，腎上腺未引起明顯病變皮膚損害常見（約70%）有多發性膿腫常呈慢性經過，肺部常出現肉芽腫、纖維化及鈣化病灶除單核吞噬細胞系統外，常侵犯中樞神經系統、心內膜，尤其好侵犯腎上腺，引起功能障礙皮膚損害少見膿腫不常見組織病理真菌特殊染色無莢膜組織中的馬爾納菲青霉菌有三大特征：群集呈桑葚狀、臘腸狀細胞、菌內橫隔真菌特殊染色見莢膜樣透光暈HE染色切片中可見圓形、卵圓形小孢子，外繞一具有如莢膜的透光暈。PAS染色菌體稍大，外包繞紅染的細胞壁代替了莢膜樣暈真菌檢查25℃培養為菌絲相，生長快，2-3d即顯出特征本菌能產生可溶性紅色色素，培養基呈紅色菌落初為白色，漸變為綠色，絨狀，2w后呈灰綠色粉狀見青霉帚狀枝孢子檸檬形，表面光滑，兩端有孢間連體37℃培養：酵母型白色菌落，有典型臘腸狀細胞和橫隔，分裂繁殖25℃培養為菌絲相，生長慢，2-3w方顯出特征無可溶性色素菌落白色，棉花樣氣生菌絲，漸變棕色，中央呈細粉狀無帚狀枝產生大、小兩種分生孢子（酵母狀孢子、厚壁孢子）37℃培養：酵母型菌落，粉紅或黃褐色，細胞圓形、卵圓形，窄頸單芽孢繁殖治療兩性霉素B（AMB）。氟胞嘧啶（5-FC）：與兩性霉素B合用有協同作用。唑類藥物。藥物試驗（1）法國Drouhet（1993）整理：氟康唑MIC50.00其它唑類MIC0.04兩性霉素BMIC0.04~1.56藥物試驗（2）Supparatpinyo等（1993~1994）對伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、5-FC高度敏感對兩性霉素B中度敏感對氟康唑具有抗藥性藥物試驗（3）鄧卓霖（廣西）兩性霉素BMIC0.094μm/ml5-FCMIC0.023μm/ml氟康唑MIC0.02μm/ml酮康唑MIC0.012μm/ml伊曲康唑MIC0.006μm/ml藥物試驗（4）Sekhon等（1992~1993）酵母型比菌絲型對氟康唑和伊曲康唑更敏感菌絲型對兩性霉素B和5-FC更敏感泰國治療AIDS+PSM兩性霉素B治療2周繼用伊曲康唑治療6周比較安全，無嚴重不良反應，效果較好30%患者停止治療后復發，估計維持治療半年以上可能較好總結致病真菌馬爾納菲青霉菌主要地區分布東南亞主要感染途徑呼吸道、消化道主要病變部位肺、肝、脾、消化道、骨關節、淺淋巴結、皮膚免疫受損常見首選藥物二性霉素B