與時俱進，更多拯救：從NSTE-ACS指南更新看P2Y12受體抑制劑推薦變化

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替格瑞洛為指南推薦優選主要內容P2Y12受體抑制劑的藥理特性比較與臨床研究經驗12新證據推動指南關于替格瑞洛推薦地位的演變P2Y12受體抑制劑的藥理特性比較ClarkMG,etal.Heart&Lung2015;44:141-149.FranchiF,etal.NatRevCardiol.2015;12:30-47.氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛產品名波立維Effient倍林達藥物分類噻吩并吡啶類噻吩并吡啶類環戊基三唑嘧啶(CPTP)P2Y12結合不可逆不可逆可逆批準適應癥ACS，近期MI或卒中或確定的PAD行PCI的ACSACS，心梗1年后患者推薦劑量(ACS)300-600mg負荷劑量，然后75mg/d60mg負荷劑量，然后10mg/d(<60kg的患者為5mg)180mg負荷劑量，然后90mg每日兩次合并用藥阿司匹林的批準劑量75-325mg/d75-325mg/d325mg負荷劑量，然后75-100mg/d給藥方式/頻率口服/每日一次口服/每日一次口服/每日兩次藥理學特征前體藥物；需要肝臟代謝前體藥物需要肝臟代謝活性母體化合物；無需生物轉化起效/失活時間2-8h/7-10天30min-4h/7-10天30min-4h/3-5天食物效應伴或不伴食物服用伴或不伴食物服用伴或不伴食物服用肝功能受損：劑量調整無，如果輕度至中度無，如果輕度至中度無，如果輕度代謝過程中涉及的主要CYP途徑2C19，3A,

2B6，1A23A4，3A5，2C9，2C193A4藥物基因組學CYP2C19弱代謝患者考慮其他治療方案CYP2B6、2C9、2C19或3A5遺傳變異無相關影響無需CYP2C19檢測抗血小板效應延遲數小時至最大抗血小板效應起效更快速并且血小板聚集抑制程度大于氯吡格雷起效更快速并且血小板聚集抑制程度大于氯吡格雷手術最后一次給藥后5天進行手術最后一次給藥后7天進行手術最后一次給藥后5天進行手術氯吡格雷：缺乏最新證據Clark2015ClarkMG,etal.Heart&Lung2015;44:141-149.最新的NSTE-ACS指南沒有納入支持氯吡格雷的新證據；近期研究主要針對PCI患者中氯吡格雷最佳負荷劑量氯吡格雷治療者血小板反應欠佳，介于4%-45%氯吡格雷黑框警告建議檢測CYP2C19基因型以識別弱代謝者支持新型P2Y12受體抑制劑的關鍵臨床研究結果1.ClarkMG,etal.Heart&Lung2015;44:141-149.2.BonacaMPetal.AmHeartJ2014;167:437-44.替格瑞洛是繼阿司匹林后，唯一在大型臨床試驗中被證實可在阿司匹林基礎上進一步降低患者死亡風險的口服抗血小板藥物普拉格雷替格瑞洛TRITON-TIMI381PLATO1PEGASUS-TIMI542患者數136081862421162患者擬行PCI的中高危ACSACS既往1-3年發生心肌梗死及伴危險因素的患者治療方案ASA+普拉格雷vs,ASA+氯吡格雷ASA+替格瑞洛vs.

ASA+氯吡格雷ASA+替格瑞洛90mgbidvs.ASA+替格瑞洛

60mgbidvs.ASA+安慰劑bid治療持續時間6-15(中位14.5)個月中位治療持續時間為277天試驗持續至達到1360例判定的主要終點事件或最后一例隨機化患者接受隨訪至少12個月主要終點CV死亡，非致死性MI或非致死性卒中CV死亡，非致死性MI或非致死性卒中CV死亡，MI或卒中主要療效結果ASA+氯吡格雷12.1%11.7%-ASA+普拉格雷9.9%--ASA+替格瑞洛-9.8%7.8%(安慰劑組9.0%)HR(95%CI)0.81(0.73-0.90)0.84(0.77-0.92)90mg:0.85(95%CI0.75–0.96)60mg:0.84(95%CI0.74–0.95)P值<0.001<0.00190mg:0.008;60mg:0.004PLATO各項亞組研究證實，

替格瑞洛適用于廣泛的ACS人群1.JamesS,etal.EurHeartJ.2010Dec;31(24):3006-3016.2.WallentionL,etal.Lancet.2010Oct16;376(9749):1320-1328.3.JamesS,etal.Circulation.2010Sep14;122(11):1056-1067.4.MahaffeyKW,etal.Circulation.2011Aug2;124(5):544-554.5.StegPG,etal.Circulation.2010Nov23;122(21):2131-21416.Wallentinetal.NEJM361:1045-1057(2009).7.CannonCP,etal.Lancet2010Jan23;375(9711):283-293.8.JamesSK,etal.BMJ.2011Jun17;342:d3527.9.StoreyRF,etal.JAmCollCardiol.2010Oct26;56(18):1456-1462.10.StoreyRF,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2945-2953.侵入性PCICABG非侵入性PLATO研究66項亞組不同基線特征的患者不同治療策略的患者不同診斷的患者其他糖尿病基因CKD卒中/TIA史老年地域性別STEMINSTE-ACS血小板呼吸困難替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低NSTE-ACS患者心血管死亡/心梗/卒中復合終點主要終點

(CV死亡,MI或卒中)隨機化后時間(天)CV死亡,MI(排除靜息性)或卒中(%)HR(95%CI)=0.83(0.74-0.93)P=0.001312.3%10.0%06012018020030036002468101214氯吡格雷(n=5499)替格瑞洛(n=5581)LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機化10天內未接受血運重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行回顧性分析替格瑞洛在NSTE-ACS患者中的療效一致，不受患者治療策略影響隨機化后時間(天)心血管死亡、心肌梗死及卒中發生率(%)替格瑞洛vs氯吡格雷(血運重建患者)：HR0.86(95%CI0.68–1.09)替格瑞洛，未行血運重建(n=2618)氯吡格雷，未行血運重建(n=2571)替格瑞洛，行血運重建(n=2738)氯吡格雷，行血運重建(n=2676)LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機化10天內未接受血運重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行回顧性分析替格瑞洛vs氯吡格雷(非血運重建患者)：HR0.85(95%CI0.72–1.01)交互P值=0.935.11%6.10%9.63%11.60%對于接受非侵入性治療的NSTE-ACS患者，

替格瑞洛在主要終點方面優于氯吡格雷替格瑞洛更好氯吡格雷更好特征總體年齡

<65≥65性別男

女體重,kg<60≥60GRACE評分<100100–140

>140血管造影

否

是5189245927303190199942647454982177197627132476NHR(95%CI)0.86(0.72,1.02)1.04(0.77,1.40)0.76(0.62,0.94)0.89(0.72,1.11)0.80(0.60,1.06)0.57(0.32,0.99)0.90(0.75,1.08)0.95(0.45,2.02)0.96(0.69,1.33)0.83(0.66,1.04)0.93(0.75,1.17)0.76(0.58,1.00)0.250.5124LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.MM人群PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機化10天內未接受血運重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行回顧性分析替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低NSTE-ACS患者全因死亡率全因死亡HR(95%CI)=0.76(0.64-0.90)P=0.0020隨機化后時間(天)5.8%4.3%06012018020030036002468101214氯吡格雷(n=5499)替格瑞洛(n=5581)全因死亡(%)LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機化10天內未接受血運重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行回顧性分析替格瑞洛在降低NSTE-ACS患者全因死亡率方面優于氯吡格雷，且不受患者治療策略影響LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機化10天內未接受血運重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行回顧性分析替格瑞洛，未行血運重建(n=2627)氯吡格雷，未行血運重建(n=2590)替格瑞洛，行血運重建(n=2842)氯吡格雷，行血運重建(n=2804)隨機化后時間(天)全因死亡率(%)替格瑞洛vs氯吡格雷(非血運重建患者)：HR0.73(95%CI0.57–0.93)替格瑞洛vs氯吡格雷(血運重建患者)：HR0.75(95%CI0.53–1.07)交互P值=0.896.65%4.77%2.88%2.03%對于NSTE-ACS患者，無論治療策略如何，

替格瑞洛組的主要出血發生率與氯吡格雷組相當LindholmDetal.

EurHeartJ2014;35(31):2083–2093.PLATO研究--NSTE-ACS亞組研究：在PLATO試驗中，11080(59.5%)例患者被診斷為NSTE-ACS，其中5366(48.4%)例患者在隨機化10天內未接受血運重建。在NSTE-ACS患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行回顧性分析隨機化后時間(天)主要出血發生率(%)交互P值=0.82替格瑞洛，未行血運重建(n=2472)氯吡格雷，未行血運重建(n=2459)替格瑞洛，行血運重建(n=2504)氯吡格雷，行血運重建(n=2478)替格瑞洛vs氯吡格雷(非血運重建患者)：HR1.05(95%CI0.88–1.26)替格瑞洛vs氯吡格雷(血運重建患者)：HR1.10(95%CI0.84–1.44)11.83%11.43%5.25%4.68%替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低非侵入性治療患者心血管死亡/心梗/卒中復合終點隨機化后時間(天)心血管死亡、心肌梗死及卒中發生率(%)非侵入性治療組替格瑞洛

(n=2,601)氯吡格雷

(n=2,615)HR(95%CI)=0.85(0.73~1.00)，P=0.045侵入性治療組替格瑞洛

(n=6,732)氯吡格雷

(n=6,676)HR(95%CI)=0.84(0.75~0.94)，P=0.002502012.0%14.3%9.0%10.7%交互P值=0.8915105060120180240300360JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行分析替格瑞洛與氯吡格雷相比，

顯著降低非侵入性治療患者心血管死亡率HR=0.7695%CI0.61-0.96P=0.019JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行分析替格瑞洛與氯吡格雷相比，

顯著降低非侵入性治療患者全因死亡率JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行分析8.2%6.1%5.0%3.9%1086420060120180240300360隨機化后時間(天)全因死亡累積發生率(%)非侵入性治療組替格瑞洛

(n=2,601)氯吡格雷

(n=2,615)HR(95%CI)=0.75(0.61~0.93)，P=0.010侵入性治療組替格瑞洛

(n=6,732)氯吡格雷

(n=6,676)HR(95%CI)=0.8(0.68~0.95)，P=0.0103交互P值=0.64替格瑞洛與氯吡格雷相比，

不增加非侵入性治療患者主要出血發生率11.9%10.3%HR=1.1795%CI0.98-1.39P=0.079201612840060120180240300360隨機化后時間(天)主要出血累積發生率(%)替格瑞洛(n=2601)氯吡格雷(n=2615)JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行分析替格瑞洛與氯吡格雷相比，非侵入性治療患者其他出血發生率相似JamesSetal.

BMJ2011;342:d3527.PLATO研究–非侵入性亞組研究：在PLATO試驗中，5216(28%)例患者初始擬行非侵入性治療策略。在擬行非侵入性治療S患者人群中比較替格瑞洛與氯吡格雷的療效和安全性，根據是否行血運重建進行分層，對主要終點事件進行分析替格瑞洛(n=2601)氯吡格雷(n=2615)HR(95%CI)P值危及生命或致死性出血125(5.5)129(5.6)0.99(0.77-1.26)0.911顱內出血11(0.5)4(0.2)2.83(0.90-8.90)0.075非CABG相關主要出血90(4.0)71(3.1)1.30(0.95-1.77)0.103CABG相關主要出血189(8.3)174(7.5)1.11(0.90-1.36)0.335冠脈手術相關主要出血211(9.2)191(8.2)1.13(0.93-1.37)0.231非冠脈手術相關主要出血1(0.04)7(0.4)0.15(0.02-1.19)0.072丹麥西部心臟注冊研究經驗證實，

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低1年心源性死亡率1年心血管死亡：相對風險降低40%FallesenCO,etal.AbstractEuroPCI2014丹麥西部心臟注冊研究：基于2335例ACS患者數據的前瞻性注冊研究。這些患者在2011年之前給予阿司匹林和氯吡格雷（負荷劑量600mg+日劑量75mg）治療；2011年之后給予阿司匹林和替格瑞洛（180mg負荷劑量+日劑量90mg×2）治療。隨訪1年的安全性和有效性。隨訪1年結果顯示，真實世界中，替格瑞洛較氯吡格雷進一步降低1年明確的支架血栓（風險比0.31）和心血管死亡（風險比0.60）風險氯吡格雷替格瑞洛0510心源性死亡率(%)0100200300400隨訪時間（天）校正后HR:0.60(0.41–0.89)3.5%5.7%英國謝菲爾德導管室注冊研究經驗證實，

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低了全因死亡風險英國謝菲爾德導管室注冊研究：連續入選6742例ACS患者，評估不同P2Y12受體抑制劑治療12個月對預后的影響（包括支架血栓和死亡率）。結果提示替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低了支架血栓（P=0.01）和全因死亡風險（P=0.04）IqbalJ,RoweR,StoreyRFetal.發表于AHA20140.120.100.080.060.040.020.00氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛vs.氯吡格雷：校正后P=0.04時間(天)090180270360全因死亡累積風險(HR)南薩斯喀徹溫省替格瑞洛注冊研究經驗證實，

繼續使用替格瑞洛可進一步顯著減少血管性死亡前瞻性、觀察性、多中心隊列研究入組2012年4月至2013年9月間227例接受替格瑞洛治療的患者，平均隨訪157.4天；其中47例患者過早停用替格瑞洛，該組患者平均隨訪61.2天DehghaniP,etal.PatientPreferAdherence2014;8:1427-35.事件總體繼續使用替格瑞洛停用替格瑞洛P值*復合終點20(8.8)9(5.0)11(23.4)<0.001心梗9(4.0)6(3.3)3(6.4)NS血管性死亡7(3.1)2(1.1)5(10.6)<0.005卒中4(1.8)1(0.6)3(6.4)<0.05*與繼續使用替格瑞洛組比較.復合終點包括心梗、血管性死亡和/或卒中，值表示為n(%).瑞典國家質量注冊研究經驗證實，

新型口服抗血小板藥物替格瑞洛逐漸增加，死亡率逐年下降SWEDEHEART研究提示，在P2Y12受體抑制劑選擇方面，2009年仍有約90%STEMI患者接受氯吡格雷，而2013年此比例下降至約20%，接受替格瑞洛治療的患者比例則上升至約80%。2013年接受替格瑞洛治療的NSTEMI患者也已接近60%。與此同時，數據提示瑞典心肌梗死患者住院期、30天、1年死亡率均逐年下降，提示此趨勢可能與替格瑞洛對死亡風險的降低作用有關SWEDEHEARTAnnualreport2013（Issuedin2014）NSTEMI抗血小板藥物使用率變化替格瑞洛氯吡格雷比例(%)年齡<80歲1年30天院內死亡率（%）19941996199820002002200420062008201020122014302520151050年齡

≥80歲死亡率（%）19941996199820002002200420062008201020122014051015202530354045501年30天院內STEMI抗血小板藥物使用率變化替格瑞洛氯吡格雷比例(%)主要內容P2Y12受體抑制劑的藥理特性比較與臨床研究經驗12新證據推動指南關于替格瑞洛推薦地位的演變美國指南歐洲指南中國指南推動指南對P2Y12抑制劑的推薦也不斷改變瑞典國家質量注冊研究經驗PEGASUS研究南薩斯喀徹溫省替格瑞洛注冊研究經驗英國謝菲爾德導管室注冊研究經驗丹麥西部心臟注冊研究經驗PLATO及其各亞組研究循證證據及臨床經驗的不斷積累歐洲NSTE-ACS指南ESCNSTE-ACS指南12011年歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南22012年ESCNSTE-ACS指南32015年1.HammCW

etal.EuropeanHeartJournal.2011;(32(23):2999-3054..2.PerkJetal.EurHeartJ.2012;33(13):1635-701.3.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal2015doi:10.1093/eurheartj/ehv3202011ESCNSTE-ACS指南推薦

在不能接受替格瑞洛或普拉格雷的情況下才選擇氯吡格雷在阿司匹林基礎上，推薦P2Y12抑制劑治療12個月，除非存在禁忌癥，如過度出血風險(IA)HammCW

etal.EuropeanHeartJournal.2011;(32(23):2999-3054..療程藥物NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑的推薦替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷對所有中、高危缺血事件患者(無論初始治療策略如何及是否接受了氯吡格雷預處理)，推薦替格瑞洛(負荷劑量180mg，維持劑量90mg每日2次。開始替格瑞洛治療時應終止氯吡格雷治療)(IB)未接受P2Y12受體抑制劑治療患者若冠狀動脈解剖明確(特別是糖尿病患者)并計劃行PCI可選擇普拉格雷(60mg負荷劑量，此后10mg每天1次)，除非有危及生命的出血或其他禁忌證(IB)不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者可選擇氯吡格雷(300mg負荷劑量，繼以75mg每天1次)(IA)2012年歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南繼續推薦

不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者才選擇氯吡格雷PerkJetal.EurHeartJ.2012;33(13):1635-701.冠脈綜合征急性期及其以后的12個月進行雙聯抗血小板治療(IB)療程藥物在冠脈綜合征急性期以及之后的12個月，推薦阿司匹林聯合一種P2Y12抑制劑(替格瑞洛或普拉格雷)進行雙聯抗血小板治療，除非存在禁忌癥，如過度出血風險(IB)不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者推薦氯吡格雷(600mg負荷劑量，繼以75mg每天1次)(IA)2015ESCNSTE-ACS指南繼續推薦

當患者無法接受替格瑞洛或普拉格雷時才使用氯吡格雷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal2015doi:10.1093/eurheartj/ehv320藥物NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑的推薦替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷替格瑞洛(180mg負荷劑量,90mg/d維持)用于中高危缺血風險且無禁忌證的患者,且不受初始治療策略影響(包括接受氯吡格雷預治療)

(IB)普拉格雷(60mg負荷劑量,10mg/d維持)用于冠脈結構明確且無禁忌證接受PCI治療的患者(IB)當患者無法接受普拉格雷或替格瑞洛或需要口服抗凝治療時,才使用氯吡格雷

(IB)2015ESCNSTE-ACS指南明確指出

擬行保守治療的NSTE-ACS患者優選替格瑞洛治療對于擬行保守治療的NSTE-ACS患者，推薦一旦明確診斷便立即給予P2Y12抑制劑(優選替格瑞洛)治療(在無禁忌癥的情況下)RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal2015doi:10.1093/eurheartj/ehv320藥物2015ESCNSTE-ACS指南明確指出

根據患者缺血/出血風險推薦DAPT療程可突破1年限制長期P2Y12抑制劑治療推薦推薦級別證據等級在仔細評估患者的缺血與出血風險后可考慮在阿司匹林基礎上給予P2Y12抑制劑治療12個月以上IIbA在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎上，可以基于患者個體缺血和出血風險，根據需要縮短雙抗療程（如3-6個月）或延長雙抗療程（如延長至30個月）2.WindeckerS,etal.EurHeartJ2014Aug293.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal2015doi:10.1093/eurheartj/ehv3201.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.在阿司匹林基礎上，推薦P2Y12抑制劑治療12個月，除非存在禁忌癥，如過度出血風險(IA)療程美國NSTE-ACS指南AHA/ACCFNSTE-ACS指南1ACCP抗栓指南22012年AHA/ACCNSTE-ACS指南32014年1.JneidHetal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.2.GuyattGHetal.Chest.2012;141(2Suppl):7S-47S.

3.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.2012年美國AHA/ACCF指南I類推薦

替格瑞洛用于接受保守治療或侵入性治療的患者對于接受初治保守治療(即非侵入性治療)的UA/NSTEMI患者，雙聯抗血小板治療長達12個月

(IB)對于行PCI治療的UA/NSTEMI患者，P2Y12抑制劑應持續至少12個月(IB)療程藥物NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑的推薦替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷接受初治保守治療的UA/NSTEMI患者住院后立即給予替格瑞洛(負荷劑量后每日給予維持劑量)聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療和抗凝治療(IB)對于接受初治保守治療的UA/NSTEMI患者，如果后續發生復發性癥狀/缺血、心衰或嚴重心律失常，則需進行診斷性血管造影檢查(IA)；在血管造影前應給予阿司匹林聯合替格瑞洛治療(負荷劑量后每日給予維持劑量)(IB)對于擬行PCI治療的UA/NSTEMI患者，PCI前或PCI時及PCI后應給予替格瑞洛180mg，后續替格瑞洛90mg每日2次持續至少12個月(IB)行PCI治療的UA/NSTEMI患者，可給予普拉格雷10mg/d持續至少12個月(IB)接受初治保守治療的UA/NSTEMI患者住院后立即給予氯吡格雷(負荷劑量后每日給予維持劑量)聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療和抗凝治療(IB)行PCI治療的UA/NSTEMI患者，可給予氯吡格雷75mg/d持續至少12個月(IB)JneidHetal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.2012年美國ACCP抗栓指南推薦

替格瑞洛優先于氯吡格雷ACS患者抗血小板治療推薦推薦等級證據級別未行PCI的ACS患者發病后第一年的抗血小板治療推薦推薦雙聯抗血小板治療(替格瑞洛90mg每日2次聯合低劑量阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d聯合低劑量阿司匹林75-100mg/d)優于抗血小板單藥治療IB推薦替格瑞洛90mg每日2次聯合低劑量阿司匹林優于氯吡格雷75mg/d聯合低劑量阿司匹林IIB行PCI伴支架植入的ACS患者發病后第一年的抗血小板治療推薦推薦雙聯抗血小板治療(替格瑞洛90mg每日2次聯合低劑量阿司匹林75-100mg/d，氯吡格雷75mg/d聯合低劑量阿司匹林或普拉格雷10mg/d聯合低劑量阿司匹林優于抗血小板單藥治療)

IB推薦替格瑞洛90mg每日2次聯合低劑量阿司匹林優于氯吡格雷75mg/d聯合低劑量阿司匹林IIB注：證據表明普拉格雷在體重<60kg、年齡>75歲或伴有既往卒中/短暫性腦缺血發作的患者中無凈獲益GuyattGHetal.Chest.2012;141(2Suppl):7S-47S.

2014AHA/ACCNSTE-ACS指南推薦

替格瑞洛優先于氯吡格雷對于接受早期侵入或缺血指導策略的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基礎上，推薦P2Y12抑制劑治療12個月(IB)療程藥物對于接受早期侵入或缺血指導策略的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基礎上可選用替格瑞洛(180mg負荷劑量,90mg/dbid維持)或氯吡格雷(600mg負荷劑量,75mg/d維持)治療(IB)對于接受早期侵入或缺血指導策略的NSTE-ACS患者，選擇P2Y12抑制劑治療時，替格瑞洛優于氯吡格雷是合理的(IB)AmsterdamEA,etal.Circulation2014;130(25):2354-2394.中國NSTE-ACS指南NSTE-ACS指南12012年1.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志2012年5月第40卷第5期2012年中國指南已在中高危及擬行早期PCI患者中I類推薦替格瑞洛2012年中國NSTE-ACS診斷和治療指南NSTE-ACS患者抗血小板治療推薦推薦等級證據級別中或高危及準備行早期PCI的患者應盡快開始DAPT治療IA除阿司匹林外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mgIA除阿司匹林外，在PCI前加用替格瑞洛180mgIB出血危險性低、冠狀動脈旁路移植術可能性小，準備行PCI的患者可在入院后或術后1小時迅速給予普拉格雷60mgIIaB術后給予氯吡格雷75mg每日1次IA術后給予普拉格雷10mg每日1次IIaB術后給予替格瑞洛90mg每日2次IB非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志2012年5月第40卷第5期中國NSTE-ACS指南NSTE-ACS指南12012年1.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志2012年5月第40卷第5期2013年替格瑞洛在中國正式上市川1家四川大學華西醫院（50）廣東1家廣東省人民醫院（41）北京5家阜外心血管病醫院（11）北京朝陽醫院（60）北京安貞醫院（22）北京大學第一醫院（28）北京宣武醫院（65）遼寧2家遼寧省人民醫院（66）沈陽軍區總醫院（13）上海1家上海仁濟醫院（42）浙江1家浙江大學醫學院附屬第一醫院（18）PLATO中國亞組：研究者及其參與單位

-中國亞組共計入選416例病人，11家醫院參與研究吳永健.中國醫學論壇報2013年10月PLATO中國亞組結果與PLATO總體結果大體一致，

替格瑞洛組主要終點事件風險比降低吳永健.中國醫學論壇報2013年10月全球/PLATO總體亞洲/澳大利亞中國主要終點事件風險比0.840.800.77*由于該亞組為探索性研究，因此未標注P值CV死亡/MI/卒中復合終點CV死亡發生率(%)8.64.311.15.8HR*(95CI):0.77(0.42，1.43)HR*(95CI):0.74(0.31，1.76)替格瑞洛90mgbid(n=209)氯吡格雷

75mgqd(n=207)(0.77-0.92)(0.61-1.04)(0.42-1.43)中國臨床經驗證實替格瑞洛治療的中國ACS患者死亡、卒中及出血發生率均較低從2011年11月