我院二級醫院初評審存在問題及對策

2013年9月16日

醫院評審的意義和核心

醫院評審的意義和核心醫院評審的意義

評審不是目的，而是一種手段。意義在于促進專業技術發展，建立科學、完善的醫療質量體系，不斷提高服務水平，實現醫院的可持續發展。醫院評審的核心

醫院評審作為衡量醫療質量的一個抓手或窗口，其核心是內涵建設，醫療質量管理與持續改進是重中之重，醫療質量是所有醫療工作的核心和根本，是醫院評審的關鍵環節。一個目標

實現醫院的改革與發展與新醫改的主題和公立醫院改革的要求緊緊相扣。——評審之亮點。兩個結合

1.與醫院“十二五”發展規劃的目標；2.與當地群眾對醫院服務能力及技術水平的需求相結合。一個目標兩個結合醫院評審的重要性9月8—9日檢查存在問題

存在問題：1、醫院沒有詳細的培訓計劃，沒有進行系統的培訓，醫院職工對評審理念沒有領會透徹，對評審條款理解不到位，有較大偏差。具體體現在自評結果評估過高，部分條款分解不合適（比如：6.2.2.3管理部門的效能建設分至xx科,這一款應該是另一科室的），科室訪談過程中不能正確回答條款的實質，支持材料與條款考評內容完全不符的現象。

存在問題2、大部分科室沒有建立本科室崗位職責及相關制度，造成工作隨意，沒有參照依據。比如x科雖然設立，但沒有開展工作，也沒有部門督導其開展工作。3、醫院資產負債率指標過高，存在潛在的財務風險。4、財務人員未實行統一管理，體現在各物資會計行政隸屬關系不在財務科，不能保障會計信息的真實性，影響財務監督的作用發揮。

存在問題5、臨床、醫技科室沒有制定完整規范的診療指南、操作規范。培訓、考核不到位，職能部門的檢查、督導不到位，無反饋，無質量分析，不能體現持續改進。6、護理制度、崗位職責、護理質量標準、護理常規、操作流程等未及時修訂、完善和落實。護理管理目標數據不具體，重點不突出，某些安全指標未體現。護士人員配置比例達不到標準要求，科室護理人員有斷層現象。護士在職培訓、分層級使用、績效考核等未細化。

存在問題7、醫院人才、學科建設力度不夠，沒有人才培養、存在人才斷層現象，學科建設無長期規劃，學科發展優勢不明顯。8、醫院健康教育、職業防護、繼續醫學教育、滿意度調查工作由多個職能科室分工負責，沒有牽頭科室，沒有統一的歸口，難以形成有效監管存在問題9、醫院應急管理流于形式，院科兩級沒有進行脆弱性分析。

※醫院較為常用的脆弱性分析方法是風險評估矩陣。風險評估矩陣包含7個方面，分別是發生概率、人員傷害、財產損失、服務影響（服務影響要關注正常工作的中斷、關鍵物資供應的中斷、外部服務的中斷、職員的減員、病人到達的受阻、不能履約的情況、不能遵守規定的情況、可能的法律糾紛、公共聲譽和形象的損失、醫院財政負擔的增加等。）、應急準備、內部反應、外部支持和演練。

存在問題10、科室建設不符合條款要求。11、醫院的信息化建設不完善，重要數據不能實現信息化管理，不能完成數據的提取。12、低估了評審存在的問題和困難，開始時思路不清，拖拖拉拉，中間工作懈怠，后面發現時間不夠。出現平時不燒香，臨時抱佛腳，平時不認真準備，檢查時忙于資料補充、補記。13、未建立科學的績效考核體系，對不能按時完成工作的，沒有處罰措施，對干好的，沒有獎勵、鼓勵，職工積極性受到影響。12思路與對策級審評等

評審辦要重新制定全院的培訓計劃，加強全員對評審條款的培訓學習。制定院科兩級的培訓計劃，實施院科兩級培訓，并對培訓情況進行考核，同時職能科室要進行督導檢查，確保培訓效果。對策一

要結合制定醫院中長期發展規劃，制定符合醫院實際的人才、學科建設計劃。目前一方面可適當的進行人才引進，解決醫院醫護人才斷層問題，二是注重人才培養，人才儲備，確保醫院的長期可持續發展。在醫院的基礎建設，設備投入上，結合實際，保證醫院的正常診療，又不會出現醫療資源的過度浪費。

對策二

醫院從基礎開始，建章立制，進一步完善各種制度與崗位職責，各科室要量體裁衣，建立與本科室實際工作相符的制度與職責，全科參與建立，自下而上逐級匯總。進一步強化醫療核心制度。

對策三

對策四

完善醫療質量管理體系：醫療質量管理體系分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。

醫院三級管理體系之一A

.對醫院全程醫療質量進行監控。

B.每月組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題。

C.協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾，抽查各科室住院環節質量，提出干預措施。

D.收集各科室醫療質量考核統計結果，分析、評價后，通報相應科室人員并提出整改意見。

E.每月抽查臨床、醫技科室的醫療指標納入績效考核系統中，以便與各科室的經濟利益掛鉤。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院三級管理體系之二A

各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和黨團支部

書記等人員3-5人組成，各有分工，責任到人。

B進一步明確了職責條例、管理目標、管理制度、監督制度。

C結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、

適宜的臨床路徑、藥物合理使用規范并組織實施。

D定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

E參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的質量管理缺

陷和醫療安全醫患，主動報告醫療不良事件，提出整改措施。2、科室醫療質量控制小組醫院三級管理體系之三

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，既是質量不穩定的主要因素，也是質量控制的基本點。工作中由院、科兩級醫療質量管理組織進行監督。3、醫務人員的自我管理

1、加強對“三基三嚴”（基本知識、基本技術基礎理論、嚴肅態度、嚴格要求、嚴密方法）等方面的學習、考核。

2、加強對病歷書寫質量的監管力度

提高和培養醫護人員質量意識和法制意識；強化病歷書寫的基本功；加強對病歷內涵質量的監控。對策五醫院要有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，并能按計劃組織演練，進而不斷的完善各種應急預案，提高整個醫院的快速反應能力。對策六建