處方點評及抗菌藥物臨床應用

案例分析2016.6

1處方點評意義與主要內容2門、急診處方點評分析與實例3醫囑點評分析與實例4抗菌藥物臨床應用案例分析提綱處方點評是促進合理用藥重要環節處方基本概念

由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書。具有法律上、技術上、經濟上的意義。由處方前記、正文、簽名三部分組成普通處方（白色）麻醉、（第一類精神）處方（淡紅色）兒科處方（淡綠色）急診處方（淡黃色）大處方知識局限治療習慣患者要求為什么出現不合理用藥現象？不合理用藥是醫療糾紛（事故）的潛在隱患處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。什么是處方點評？

——《醫院處方點評管理規范（試行）》健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作

-《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）醫療機構應當建立臨床用藥監測、評價和超常預警制度，對藥物臨床使用安全性、有效性和經濟性進行監測、分析、評估

-《醫療機構藥事管理規定》（衛醫政發〔2011〕11號）建立處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預

-《處方管理辦法》（衛生部令第53號）

規范藥品臨床使用，提高合理用藥水平

-《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）處方點評相關法規要求通則不合理處方點評指南專項點評1萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南2血液制品處方點評指南3國家基本藥物處方點評指南4靜脈輸液處方點評指南5靜脈用藥集中調配醫囑點評指南6抗菌藥物圍手術期使用病歷點評指南7抗腫瘤藥物處方點評指南8妊娠患者處方點評指南9糖皮質激素類藥物處方點評指南10中藥注射劑處方點評指南11超說明書用藥處方點評指南12抗感冒藥處方點評指南北京市醫療機構處方點評指南（試行）_目錄由醫院藥事管理與藥物治療學委員會和醫療質量管理委員會領導，醫院醫療管理部門和藥學部門共同實施處方點評專家組組織管理處方點評工作小組《醫院處方點評管理規范》處方點評實施醫院應逐步建立健全專項處方點評制度據醫院藥事管理和臨床用藥管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容對特定的藥物或特定疾病的藥物進行點評《醫院處方點評管理規范》處方點評范圍與抽樣門急診處方專項點評抗菌藥物；腫瘤藥物；激素；營養藥物；中藥注射劑等；超說明書用藥；輔助用藥病區醫囑病房醫囑單的抽樣率不應少于1%；每月點評出院病歷絕對數不應少于30份門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰；每月點評處方絕對數不應少于100張點評范圍盡量寬廣，點評方式多樣，全面促進合理用藥處方點評結果所有處方合理處方不合理處方1.不規范處方2.不適宜處方3.超常處方處方點評主要內容一、不規范處方處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規范名稱開具處方的（通用名）；藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方點評主要內容一、不規范處方處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。普通處方：七日量；超此劑量需經批準；慢性病酌情延長急診處方：三日量；毒性藥品：不超過2日極量

麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑麻醉藥品、第一類精神藥品其他劑型門（急）診患者一次常用量≤7日常用量≤3日常用量門（急）診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者≤3日常用量≤15日常用量≤7日常用量哌醋甲酯用于治療兒童多動癥不得超過15日常用量住院患者1日常用量，逐日開具鹽酸二氫埃托啡一次常用量，僅限于二級以上醫院內使用鹽酸哌替啶一次常用量，僅限于醫療機構內使用第二類精神藥品≤7日常用量

處方限量處方點評主要內容二、用藥不適宜處方適應證不適宜；遴選的藥品不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；無正當理由不首選國家基本藥物；用法、用量不適宜；聯合用藥不適宜；重復給藥；有配伍禁忌或者不良相互作用；其它用藥不適宜情況。處方點評主要內容三、超常處方無適應證用藥；無正當理由開具高價藥；無正當理由超說明書用藥；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。處罰規定開具不合理處方和調劑者應進行教學培訓、批評；一周考核周期內5次以上開具不合理處方者離職培訓；造成嚴重損害的按有關法律進行處罰對藥師的處罰：未按規定審核處方、調劑處方、進行用藥交待、未對不合理處方進行有效干預的一般情況應當進行批評、教育培訓；對患者造成嚴重損害的應當依據相關法律、法規給予處罰因不合理用藥對患者造成損害的，醫院應承擔相應的法律責任1處方點評意義與主要內容2門、急診處方點評分析與實例3醫囑點評分析與實例4抗菌藥物專項點評提綱處方中存在的問題：

用法、用量不適宜（1）炎琥寧說明書中規定：靜脈滴注溶媒為5%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液；（2）頭孢甲肟單次劑量偏大，用藥頻次不適宜，說明書中：小兒：輕度感染，一日每公斤體重40-80mg，分3-4次靜脈滴注；中度感染，可增量至一日每公斤體重160mg，分3-4次靜脈滴注。處方中存在的問題：用法、用量不適宜葉酸說明書：妊娠期、哺乳期婦女預防用藥：一次0.4毫克，一日1次。建議根據MTHFR677基因分型個體化給藥。酶活性100%65%30%推薦劑量0.4mg0.8mg1mg處方中存在的問題：重組人干擾素α1b注射液霧化吸入為超說明書用藥

，說明書中規定肌內或皮下注射。處方中存在的問題：用法、用量不適宜咽立爽口含滴丸：含服，一次2-4丸，一日4次。注意事項：勿空腹服用或一次大劑量服用，勿直接吞入腸胃道，避免引起胃腸刺激。含服主要通過口腔黏膜下豐富的毛細血管吸收，避免胃腸道刺激、吸收不全和首過消除。患者男，年齡23歲，單位：汽車運輸公司；病情及診斷：上感、咳嗽、痰多

實例處方：阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6]0.375/qd復方氨酚烷胺20片2粒/tid復方磷酸可待因口服液100ml10ml/tid

1.上感多為病毒性感染，抗菌藥物使用無指針；2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類，用前皮試或詳細詢問對藥物、食物、家族過敏史情況；3.阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素，療效與高于4—5倍MIC的維持時間有關，應一日三次給藥（q8h）。4.復方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃。患者為司機，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。實例患者女，年齡50歲

病情及診斷：骨性關節炎；既往史：有胃潰瘍病史處方：雙氯芬酸緩釋片[75mg*10]75mgtid

30片氨基葡萄糖膠囊[0.24*42]0.48gtid42粒胸腺肽α15mg*105mg

qd

肌內注射患者不伴有消化性潰瘍，可選擇雙氯芬酸鈉；但患者有胃潰瘍病史，雙氯芬酸鈉慎用，推薦選用COX—2（環氧化酶–2）選擇性抑制劑，如塞來西布等；雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，每日一次即可，最大量為150mg。每日三次劑量過大，且患者有胃潰瘍病史；胸腺肽是細胞免疫調節劑，該患者用藥指證不明確。科別：呼吸科

病歷號：00000XXXX年XX月XX日姓名張XX性別男年齡44歲臨床診斷：上呼吸道感染①0.9%氯化鈉注射液250ml利巴韋林800mg用法：ivgtt，bid②5%葡萄糖注射液頭孢唑肟3g用法：ivgtt，qd醫生簽字：XXX金額：

審核/調配簽名：

核對/發藥簽名：1.利巴韋林單次劑量過大，成人一次使用500mg2.利巴韋林的溶媒劑量偏小，濃度應不低于1:1（1mg：1ml）3.遴選藥物藥物不適宜：上呼吸道感染通常為病毒感染，不宜使用抗生素，更不宜使用三代頭孢4.用法用量不適宜：頭孢唑肟成人用量為一次1-2g，每8-12小時一次定點醫療機構編碼：00000000科別：急診科

病歷號

00001xxxx年xx月xx日姓名李XX性別男年齡72歲臨床診斷：2型糖尿病慢性腎功能不全4期

過敏試驗：R：1、瑞格列奈片1mg*30片1盒

用法：每次1mg，每日3次，口服2、格列齊特緩釋片60mg*10片1盒

用法：一次60mg，一日1次，口服3、二甲雙胍片0.5g*20片1盒

用法：每次0.5g，每日3次，口服醫師簽名（蓋章）：XXX金額：XXX審核/調配簽名（蓋章）：XXX核對/發藥簽名（蓋章）：XXX1.二甲雙胍禁用于腎功能不全的患者，二甲雙胍通過腎臟排泄，腎功能不全導致二甲雙胍蓄積，從而導致患者發生乳酸酸中毒。2.瑞格列奈片和格列齊特緩釋片兩藥作用機理相同，均為通過升高胞內鈣離子濃度，刺激胰島素分泌產生降糖作用，屬重復用藥。定點醫療機構編碼：00000000科別：急診科

病歷號

00001xxxx年xx月xx日姓名張XX性別男

年齡10歲臨床診斷：上呼吸道感染

過敏試驗：R：5%葡萄糖注射液?250ml,qd,ivgtt

維生素C注射液0.5g,qd,ivgtt

氨茶堿注射液100mg,qd,ivgtt醫師簽名（蓋章）：XXX金額：XXX審核/調配簽名（蓋章）：XXX核對/發藥簽名（蓋章）：XXX1.VitC與氨茶堿注射液存在配伍禁忌，氨茶堿與維生素C在同一容器中混合靜滴，一方面可使茶堿的解離度增大，不易被腎小管重吸收，導致排泄增加，血藥濃度降低。2.另一方面氨茶堿可促進維生素C被氧化破壞，導致療效下降.因此，兩者不宜配伍。定點醫療機構編碼：00000000科別心內科

病歷號

00001xxxx年xx月xx日姓名李XX性別女

年齡55歲臨床診斷：冠心病咳嗽

過敏試驗：R：1、辛伐他汀片20mg*7

用法：20mgqdpo2、紅霉素腸溶膠囊0.25g*10

用法：500mgq12hpo

醫師簽名（蓋章）：XXX金額：XXX審核/調配簽名（蓋章）：XXX核對/發藥簽名（蓋章）：XXX1.他汀類藥物是經CYP3A4途徑代謝，紅霉素為CYP3A4抑制劑，兩者合用，會增加他汀類藥物的血藥濃度，會提高橫紋肌溶解癥等不良反應的風險。2.無適應癥使用抗菌藥物。3.辛伐他汀為調脂藥，由于夜間睡覺時膽固醇合成是高峰，辛伐他汀片的服用時間為睡前服用效果最好。定點醫療機構編碼：00000000科別：XXX科

病歷號00001xxxx年xx月xx日姓名張XX性別女年齡65歲臨床診斷：青光眼

過敏試驗：R：

毛果蕓香堿滴眼液0.05ml,tid,滴眼

阿托品滴眼液0.05ml,tid,滴眼醫師簽名（蓋章）：XXX金額：

審核/調配簽名（蓋章）：

核對/發藥簽名（蓋章）：1.青光眼及前列腺肥大者禁用阿托品滴眼液，有可能會引起急性閉角型青光眼。2.毛果蕓香堿與阿托品合用會產生拮抗作用。1處方點評意義與主要內容2門、急診處方點評分析與實例3醫囑點評分析與實例4抗菌藥物專項點評提綱實例1患者女，39歲，摔傷致右肩腫脹、疼痛、活動受限術后1年余，于2013.08.10入院診斷：右鎖骨遠端骨折并肩鎖關節脫位術后骨性愈合手術情況：2013.08.11行“右鎖骨遠端骨折并肩鎖關節脫位內固定取出術”手術時間：40min術中出血術：50ml用藥：脂肪乳氨基酸注射劑500ml，靜滴，1/日，08-11至08-12核糖核酸Ⅱ注射劑300mg，靜滴，1/日，08-11至08-12核黃素磷酸鈉注射劑30mg+復方三維BⅡ注射劑

2支，靜滴，1/日，08-11至08-12桂哌齊特注射劑320mg，靜滴，08-11至08-12醋酸鈉林格注射劑200ml，靜滴，08-11至08-12胸腺法新注射劑1.6mg，皮下注射，1/日，08-11至08-12合理用藥分析：患者青年女性，手術范圍小，無長時間禁食，脂肪乳氨基酸注射劑使用指針不明確患者并無免疫異常狀態，核糖核酸Ⅱ聯合胸腺法新無指征用藥患者手術過程中并無明顯的失血、失液過程，核黃素磷酸鈉聯合復方三維B的使用為非必須胸腺法新超說明書頻次用藥，說明書：1.6mg，二次/周，該患者為1.6mg，1/日桂哌齊特為鈣離子拮抗劑，用于改善心腦血管循環，此患者無相關病史，未發現用藥指征患者失血量較低，醋酸鈉林格為是否可替換為普通林格液？以降低藥占比(醋酸鈉林格137.2元/瓶，普通林格液6.3元/瓶)1處方點評意義與主要內容2門、急診處方點評分析與實例3醫囑點評分析與實例4抗菌藥物專項點評提綱抗生素抗菌藥物抗微生物藥物抗感染藥物化學治療藥物有區別嗎？抗生素（Antibiotics）具抗菌作用的微生物產物及其半合成衍生物；如β-內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類......抗菌藥物（antibacterials）抗生素+具抗菌活性的人工合成藥物磺胺類、喹諾酮類、硝基咪唑類、噁唑烷酮類......抗微生物藥物（antimicrobials）抗菌藥物+抗病毒藥物（xx洛韋、xx夫定）+抗真菌藥（xx康唑）抗感染藥物（Anti-infectiveagents）抗菌藥+抗病毒藥物+抗真菌藥+抗寄生蟲藥物化學治療藥物（Chemotherapeuticagents）抗菌藥+抗病毒藥物+抗真菌藥+抗寄生蟲藥物+抗腫瘤藥物化學治療藥物抗感染藥抗生素抗菌藥物抗微生物藥消炎藥？衛生部全國抗菌藥物臨床應用監測網分類（17類，179種）分類名稱種類數量％分類名稱種類數量％青霉素類2514碳青霉烯類42頭霉素類11氨基糖苷類169一代頭孢菌素55四環素類84二代頭孢菌素127大環內酯類1911三代頭孢菌素1810糖肽類32四代頭孢菌素32磺胺類1810β-內酰胺酶抑制劑42喹諾酮類1911青霉素類+酶抑制劑32其它類抗菌藥物148頭孢菌素+酶抑制劑32

β-內酰胺類紅、羅紅、阿奇、克拉......抗生素β-內酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、單環、酶抑制劑；氨基糖苷類、大環內酯類、林可霉素類、四環素類、氯霉素類、多肽類；合成抗菌藥喹諾酮類、硝基咪唑類、磺胺類、呋喃、惡唑烷酮；應用指征品種選擇方案制定是預防？清潔切口污染切口是治療？輕度中度重度經驗？針對？覆蓋病原菌耐藥菌考慮因素PK/PD生理狀態單藥還是聯合靜脈還是口服療程長短抗菌藥物合理使用至少應基于以下三個方面預防用藥Ⅰ類Ⅳ類清潔切口：手術未進入炎癥區;未進入呼吸道、

消化道和泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術。清潔-污染切口：手術進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域、胃腸道內容有明顯溢出；

術中無菌技術有明顯缺陷。Ⅱ類Ⅲ類陳舊性創傷傷口，失活組織滯留。以及那些涉及已有的臨床感染灶或穿孔臟器的切口。切口切口圍手術期預防性應用抗生素的目的圍手術期預防性應用抗生素指的是術前開始短程應用抗生素。不屬于對術后細菌污染導致的SSI的預防措施；是一種輔助措施，對用藥時機的要求嚴格。目的不是使組織無菌，而是將手術中污染的細菌負荷，降低到宿主防御機制能夠對抗的水平。圍手術期預防性應用抗生素的主要適應征：為Ⅱ、Ⅲ（輕度污染）類切口和有高危因素的Ⅰ類切口。Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防。1.安全、廉價，且其體外抗菌譜應包括大部分可能的術中污染細菌；頭孢菌素類為首選；頭孢唑啉被作為清潔手術的首選，其次為頭孢拉定；2.心臟、頭頸部、胸腹壁、四肢手術多用一代頭孢；3.進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術多用二代頭孢，首選頭孢呋辛，個別用三代頭孢預防使用抗菌藥物的選擇腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物特例β－內酰胺類過敏：氨曲南（G-）+克林霉素（G+）院內MRSA高發，手術涉及心、腦等重要器官：萬古霉素器官移植：使用加酶抑制劑的β-內酰胺類、頭孢四代，碳青霉烯類為預防用藥，且通常術后會持續給藥喹諾酮類藥物僅用于泌尿系統手術預防用藥，但不是首選1234實例1患者男性，42歲，12.5因“右脛腓骨粉碎性骨折、骨性畸形愈合”入院。手術情況：12.9行“右脛腓骨折內固定、右內踝骨折切開復位內固定術”，歷時2h，術中出血150ml。術后情況：術后恢復良好。無傷口紅腫、發熱等感染癥狀，實驗室指標無明顯異常。用藥：1.NS250ml+頭孢唑林3g，靜滴，1/日（6/12，7/12）

2.NS250ml+頭孢硫脒2g，靜滴，2/日（9/12～14/12）合理性分析：1.頭孢唑啉與頭孢硫脒均為一代頭孢，更換隨意。2.Ⅰ類切口需嚴格把握給藥時機（術前0.5～1h），該病例為術前3天開始用藥。3.預防用藥一般不超過24h，患者預防療程用藥過長，術后并無感染情況

。治療用藥用藥起點：感染標志臨床癥狀、體征WBC、血沉、降鈣素原（PCT）、CRP......影像學：X光、CT、B超盡可能在抗菌治療開始前留取標本！常見致病菌：選擇覆蓋可能致病菌的抗菌藥物社區獲得性肺炎

常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體皮膚軟組織感染

常見致病菌為金葡菌泌尿系感染

常見致病菌為大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌闌尾炎、膽囊炎

以大腸埃希菌感染為主經驗性治療（疾病常見致病菌、菌種、部位定植菌）菌種葡萄球菌：1代頭孢、克林霉素、萬古霉素、利奈唑胺厭氧菌：甲硝唑、替硝唑、碳青霉烯、克林霉素大腸埃希菌：3代頭孢、氟喹諾酮嗜麥芽窄食單胞菌：首選SMZco鮑曼不動桿菌：頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯、氨芐西林-舒巴坦部位泌尿道：氟喹諾酮類皮膚：1代頭孢、克林霉素品種選擇針對性治療依據病原體培養、藥敏試驗結果選擇抗菌藥物考慮局部濃度問題等考慮藥物副作用考慮患者肝腎功能……合適的療程骨髓炎：4～6W；尿路感染：7～14d；下呼吸道感染：7～14d；胃腸感染：3～5d；終止療程體溫正常，癥狀消退后72～96h敏感指標：WBC、中性百分比、PCT影像學通常延遲表現用藥療程臨床病例1患者曹××，女，70歲，發熱、嘔吐伴腹瀉2天，就診腸道門診血常規：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L臨床診斷是：細菌感染性腹瀉繼發敗血癥臨床病例PCT：20.8ng/ml腎功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L大便常規治療及體溫變化頭孢曲松2g，q12h碳青霉烯類（泰能0.5g，q8h）臨床病例2病史摘要患者男性，82歲，主因“四肢癱瘓、癡呆8年，咳喘、心悸加重1天”于6.21入院。患者多臟器功能不全，長期（4年）住院治療，反復行周轉。患者反復肺部感染，曾使用多種抗菌藥物治療，曾多次培養出鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌。1天前，患者咳嗽、喘息加重，痰為白色粘痰，全身紫紺，間斷發熱，最高達39.℃。患者精神差、飲食靠鼻飼管注入，大便干結、小便量少。查體：體溫37.2℃，心率98次/分，頸靜脈怒張，雙肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞及痰鳴音及濕羅音。骶尾骨及左右髂嵴可見局部皮膚破潰、壓損。

本次入院期間，患者仍時有發熱，咳嗽、咳痰加重，痰難以咳出，吸出大量黃白色膿痰。1.肺部感染2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟2.1心肌缺血2.2心功能Ⅲ級3.慢性阻塞性肺疾病(COPD)4.肺源性心臟病診斷血常規結果生化結果22/630/67/713/7鈉（mmol/L）146140143142鉀（mmol/L）4.34.13.64.0葡萄糖（mmol/L）4.94.54.44.7尿素（mmol/L）12.9↑9.8↑10.4↑9.7↑肌酐（μmol/L)71757672尿酸（μmol/L)440↑377416376總蛋白(g/L)68.965.466.067.5白蛋白(g/L)37.235.933.8↓35.2球蛋白(g/L)31.729.532.232.3谷丙轉氨酶(U/L)141