1/8痔病〔內痔〕中醫診療方案〔試行〕一、診斷〔一〕疾病診斷中醫診斷：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.l-94〕。診斷依據：(l〕便血，色鮮紅，或無病癥。肛門鏡檢查：齒線上方粘膜隆起，外表色淡紅。多見于一期內痔。(2〕便血，色鮮紅，伴有腫物脫出肛外，便后可自行復位。肛門鏡檢查：齒線上方粘膜隆起，外表色暗紅。多見于二期內痔。(3〕排便或增加腹壓時，肛內腫物脫出，不能自行復位，需休息后或手法復位，甚者可發生嵌頓，伴有猛烈苦痛，便血少見或無。肛門鏡檢查：齒線上方有粘膜隆起，外表多有纖維化。多見于三期內痔。2023年中華醫學會外科分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸分會和中國中西醫結合學會肛腸分會聯合制定的《痔臨床診治指南》。(1〕臨床表現：主要臨床表現是出血和脫出，可并發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。依據4度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停頓；無內痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有內痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血：排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有內痔脫出，需用手還納。Ⅵ度：可有便血；內痔持續脫出并發血栓或嵌頓。(2〕檢查方法：①肛門視診：檢查有無內痔脫出，必要時可行蹲位檢查。觀看脫出內痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：Ⅰ、Ⅱ度內痔指檢時多無特別；對反復脫出的Ⅲ、Ⅳ度內痔，指檢有時可觸及齒線上纖維化痔組織。排解肛門直腸腫瘤等。③肛門直腸鏡：可明確內痔的部位、大小、數目和內痔外表黏膜有無出血、水腫、糜爛等。④便潛血試驗：篩查排解消化道腫瘤。⑤全結腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史50歲者、便潛血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結腸鏡檢查。(3〕鑒別診斷：即使有痔存在，也應當留意與結直腸癌、肛管癌、直腸息肉、直腸黏膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸的性傳播疾病以及炎性腸病等疾病進展鑒別。〔二〕證候診斷：風傷腸絡證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結或有肛門瘙癢，舌質紅，苔薄黃，脈數。濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹苦痛，甚則內有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質紅，苔白，脈弦細澀。脾虛氣陷證：肛門松弛，內痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細弱。二、治療方案〔一〕膠圈套扎療法治療原則：無病癥的痔無需治療。痔的治療目的重在消退、減輕其病癥。手術適應證：適用于二、三期內痔。禁忌證：痔區有感染者；內痔伴腹瀉患者，因腹腔腫瘤引起的內痔；內痔伴有嚴峻肺結核、高血壓、肝臟腎臟疾患或血液疾病的患者；妊娠期婦女治療時應慎重：炎性腸病，久服抗凝血藥物者。圍手術期預備：(l〕關心檢查：血常規、尿常規、便常規及隱血試驗、凝血功能、肝腎功能、血糖、傳染病檢測、全胸片、心電圖。(2〕無需禁食。3〕術前局部備皮，清潔灌腸。(4〕填寫手術同意書。麻醉選擇：一般無需麻醉，必要時可承受局部麻醉等。手術體位：側臥位或截石位。操作方法：(1〕吸引式內痔膠圈套扎法：患者取側臥位或截石位，消毒手術野，顯露內痔核后，利用擴膠圈圓錐體將膠圈置放于套扎器圓筒上，將此套扎圓筒對準并頂壓在痔核上，借助套扎器的負壓作用，將內痔核吸入套扎筒內，同時扣動扳手將膠圈推出并套扎在內痔核的基底部。(2〕牽拉式內痔膠圈套扎法：患者取側臥位或截石位。麻醉生效后，消毒手術野，插入肛門鏡，檢查痔核位置及數目，選定套扎部位。術者左手持套扎器套住痔核，右手持組織鉗，經套扎圈鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核根部移動。將膠圈推出扎到痔核根部，然后松開組織鉗，與套扎器一并取出，最終退出肛門鏡。(3〕吸注套扎法：患者取側臥位，暴露并消毒肛門，鋪無菌巾單，取治療肛鏡蘸潤滑劑，缺口對準需治療痔核的部位插入肛內，拔出鏡芯，緩慢后退。待痔核全部突入其缺口后，用碘伏棉球消毒痔核及其四周腸粘膜組織。術者左手固定肛門鏡，右0.8～1.0cm處痔組織粘膜外表，快速扣動扳機形成約，將痔核吸入吸盤內，同事抽吸無回血后，緩慢注入注射器內藥物的〔2ml〕。右手食指連續加壓扳機直至將乳膠圈推下〔此時可以聽到較全被推下時所產生的振弦聲〕，套扎在痔組織病變處。然后邊松扳機邊注入余下的藥物。注藥完畢，松開扳機，痔核自動退出吸盤，取下器械，1～2枚，治療完畢。如有對唱痔核需要同時治療時，可重復上述過程治療其它痔核，但一次治療最多不宜超3個痔核。術中留意事項：(1〕有多個內痔時，對較大的內痔可屢次套扎，急性出血的內痔應先套3個痔核。(2〕當鉗夾痔塊病人訴痛時，說明鉗夾處靠近肛管皮膚，此時要重向上1.5cm～2cm處套扎，可減輕苦痛，甚至不痛。(3〕膠圈不宜高壓消毒，以免增加脆性，喪失彈力。(4〕松套扎器不行用力過猛，以免將痔組織撕破出血。9．術后常規處理及留意事項(1〕無需禁食，但忌辛辣炙博之品。(2〕酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。(3〕便后藥栓納肛，藥膏外涂。(4〕1周左右，應留意膠圈脫落，削減活動，避開創面出血。〔二〕內治法1．辨證選擇中藥湯劑或中成藥(1〕風傷腸絡證治法：清熱祛風，涼血止血。推舉方藥：涼血地黃湯或槐花散加減。鮮生地、炒枳殼、當歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃后下等。中成藥：地榆槐角丸、痔寧片等。(2〕濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血。推舉方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯或臟連丸加減。龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草等。中成藥：痔康片、麻仁潤腸丸等。(3〕氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛。推舉方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯或活血散瘀湯加減。生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、當歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術、甘草等．中成藥：云南白藥膠囊等。(4〕脾虛氣陷證治法：補中益氣，升陽舉陷。推舉方藥：補中益氣湯加減。潞黨參、黃芪、炒白術、升麻、柴胡、懷山藥、白芍、當歸、熟地、黃精、甘草等。中成藥：補中益氣丸、芪蓉潤腸口服液等。〔二〕外治法塞藥法：選用栓劑便后或睡前納肛。可選用馬應龍香痔瘡栓、肛泰栓、普濟痔瘡栓、牛黃痔清栓等。藥膏外涂可選用金黃、馬應龍麝香痔瘡膏，肛泰軟膏、龍珠軟膏、三黃膏、生肌玉紅膏、九華等外涂。三、療效評價〔一〕療效評價標準：參照國家中醫藥治理局《中醫肛腸科診斷療效標準》治愈：病癥消逝，痔核消逝或全部萎縮，創面完全愈合。顯效：病癥改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，創面根本愈合。有效：病癥輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，創面局部愈合。未愈：病癥體征均無變化或創面未愈合。〔二〕評價方法：痊愈：病癥、體征消逝或根本消逝，療效指數≥95%。顯效：病癥、體征明顯改善，療效指數≥75%。有效：病癥、體征均有好轉，療效指數≥30%。未愈：病癥、體征無明顯改善，療效指數＜30%o注：療效指數計算公式〔尼莫地平法〕［〔治療前積分-治療后積分〕/治療前積分］×