大量輸血推舉方案【背景】輸血在搶救急、危、重患者的過程中至關重要，準時、充分的血液輸注對搶救大失血患者起著關鍵性作用。然而，大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒、低體溫等并發癥的發生，致使承受大量輸血后患者的死亡率較高。制定大量輸血指導方案，對提高搶救成功率，降低輸血風險具有重要意義。【方案擬定者】本方案系基于對全國不同區域20家三級綜合醫院大量輸血現狀的調研結果，依據我國臨床輸血相關法律法規，在檢索國內外大量文獻后，由全國大量輸血現狀調研協作組草擬，并通過與全國多地三甲醫院輸血科、一般外科、麻醉科、心臟外科、婦產科和醫學統計等學科50余名專家進展循證、專題研討，數易其稿而形成。歡送專家、同行對本方案賜予補充與完善。【推舉應用范圍】本方案推舉應用范圍:外科圍手術期大量輸血、外科創傷大量輸血、心臟外科大量輸血、產科大量輸血。本方案排解內科疾病導致的出血，包括血液性疾病導致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內科疾病的出血治療。該推舉方案分為五個局部：大量輸血、大量輸血的預備與評估、試驗室檢測、治療、大量輸血的操作。本文節選其中試驗室檢查和治療局部。原文請參閱：大量輸血協作組.大量輸血指導方案〔推舉-稿〕[J]2023，25〔7〕：617-620.試驗室檢查〔一〕血液標本在緊急狀況下，準確無誤的患者身份確認尤為重要，醫院應建立健全患者身份識別系統，如腕帶 ;臨床科室盡早采集患者的血液標本供給應試驗室和輸血科， 應統一標識并貫穿整個搶救過程。〔二〕檢測工程輸血科：ABORhD)血型鑒定、抗體篩查和穿插配血。檢驗科:血常規：紅細胞計數(RBCHct)及血小板計數(Plt)；常規凝血試驗：血漿凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、血漿活化局部凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶時間(TT)、血漿纖維蛋白原(Fib)，必要時檢測纖維蛋白(原)降解產物(FDP)、血漿D-二聚體(Ddimer)血氣及生化等相關工程。血栓彈力圖〔TEG〕：能全面準確反映凝血因子、Plt和Fib等凝血組分的數量和功能狀態，自動供給凝血狀態分析結果，指導血液TEG近來已被有關的國際方案優先推舉。臨床醫生術中出血評估隨時評估術野出血、滲血狀況，推測或確定是否存在凝血障礙，評估出血量和粘膜損傷、尿量及傷口滲血等。臨床醫生的術中閱歷評估與推斷對指導成分輸血至關重要。〔三〕試驗檢測頻率成人連續輸注紅細胞懸液≥ 15～18U，或輸注紅細胞懸液≥0.3U/kg 體重時，應馬上檢測 Plt；當輸血量≥1～1.5倍的患者血容量時，應每隔 1～2h檢1內血凝及內環境狀態；手術過程中，當輸液輸血量到達患者 1個血容量時，應檢測 次患者的血常規、血凝指標，特別留意 Plt、Fib水平的變化；體外循環手術中抗凝干預與中和肝素后均應檢測患者的凝血指標；TEG能更快速地檢測患者的凝血狀況和 Plt。治療〔一〕血容量恢復維持組織灌注與氧供：此為大量失血后搶救的第一要務，建立快速有效的液體復蘇靜脈通路，防止患者發生因血容量缺乏而導致致命性的多器官衰竭。急性失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2(或3)：1；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于訂正酸中毒。掌握出血： 在出血性休克患者的治療中尤為重要，在出血掌握之前作掌握性血壓復蘇，即維持平均動脈壓 (MAP)65mmHg(8.65kPa)。保持體溫：低體溫增加了患者器官衰竭和凝血障礙的風險性，復蘇的同時留意患者保溫及液體、血液加溫后再輸入。〔二〕血液成分治療可供大量輸血的血液制品：紅細胞懸液、穎冰凍血漿、血小板懸液〔機采血小板血液和手工血小板懸液〕、冷沉淀及重組活化的因子Ⅶ(rFⅦ)。輸血器的使用：輸注紅細胞懸液至少每 12h更換1次輸血器，每次輸注血小板懸液前均應更換輸血器。紅細胞懸液作用：紅細胞的主要功能是運氧到組織細胞，而非用于擴容；紅細胞通過血小板邊緣化利于止血。試驗證據顯示，相對較高的 Hct有利于大量失血患者止血，Hct過低出血風險加大，因此大失血時準時輸注紅細胞至關重要。輸注時機：患者失血量到達自身血容量的 30%～40%時考慮輸注紅細胞懸液，失血量＞ 40%血容量時應馬上輸注，否則生命受到威逼；當患者的血紅蛋白〔Hb〕＞100g/L時不考慮輸注，Hb＜70g/L時應考慮輸注，Hb為(70～100)g/L應依據患者是否連續出血、心肺功能等狀況打算是否輸注。輸注量：大量輸血時，對心肺功能良好的患者， Hb維持在〔80~100〕g/L，或Hct維持28%~30%即可。試驗室檢測：Hb與Hct應每1～2h檢測1次，但是遇緊急狀況時RBC和Hb水平往往難以反映患者的失血狀態。 的失血也常常被估量缺乏，特別是隱性失血和年輕人，如產科隱性失血等。穎冰凍血漿(FFP)作用：補充凝血因子和擴大血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動性出血及嚴峻創傷、大出血時預防凝血因子稀釋、抗華法令治療及訂正的凝血因子缺乏的患者。輸注時機：大量輸血時，為降低患者死亡率，輸注紅細胞懸液4U后，應加輸FFPFFP與紅細胞懸液比例為1∶1〔或2〕〔1UFFP為100ml〕；嚴峻創傷患者，當輸注的紅細胞懸液量＞3～5U時，應盡早應用FFP用量：我們的調研數據顯示：按〔15～30〕ml/kg〔體重〕輸注可削減死亡率發生，在24～72h內輸注的FFP量不宜超過紅細胞懸液輸注量，即FFP：紅細胞懸液=1：1〔或2〕。美國麻醉學會推舉FFP輸注量為〔10~15〕ml/kgFFP可訂正Fib和多種凝血因子缺乏，假設Fib10g/L，應考慮輸注冷沉淀。試驗室檢測：凝血功能的頻繁檢測至關重要，依據狀況1～2h檢測1次；患者大量輸血時，凝血因子稀釋性削減是凝血障礙的主要緣由之一，Fib首先降低，降到1.0g/L時，大約失血150凝血因子活性降至25200APTT和PT延長至正常值1.5倍時凝血障礙的風險增加。而我們所作的國內大量輸血現狀調研結果顯示，傳統凝血試驗指標PT/INR和APTT變化不明顯。TEG與傳統的凝血試驗 PT/INR和APTT相比能供給更好的床邊評估體內凝血狀態，因此優先推舉應用 TEG。血小板懸液作用：止血。輸注時機：①預防性的血小板輸注，目前的共識是急性出血患者須 Plt≥50×109/L。Plt50×109/L時，估量輸液或輸注紅細胞懸液量已達患者2倍的血容量，但存在明顯的個體差異，有些患者Plt為75×109/L時即消滅明顯出血，因此預防性輸注的閾值還應結合臨床狀況綜合推斷〔如中樞神經損傷建議維持在Plt100109/L〕。②治療性的血小板輸注，活動性出血壓迫止血和電凝止血無反響或無效者，通常將Plt=75×109/L視作安全閾值，當 Plt＜75×109/L時，如連續輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板， Plt＜50×109/L時，必需輸注血小板。大量輸血，輸注紅細胞懸液＞ 18U時應輸注血小板懸液以維持Plt≥75×109/L〔未獲得試驗室數據狀況下〕。用量：早期輸注高比例的穎冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細胞懸液的輸注量，推舉使用紅細胞懸液：鮮冰凍血漿：血小板懸液的比例為 1：1：1〔手工分血小板懸液 1U為200ml全血制備，1袋機采血小板懸液按 10U血小板治療量，容積為200～250ml〕。試驗室檢測：血小板稀釋性削減是大量輸血導致凝血功能障礙的主要緣由，每1～2h應檢測1次Plt板以到達有效的劑量。冷沉淀及rFⅦ主要作用：訂正 Fib和FⅧ缺乏、治療嚴峻出血。輸注時機：布滿性血管