醫院等級評審根本資料〔醫技局部〕一、藥劑科藥事治理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。藥品治理制度記錄本：包括藥品質量治理制度、藥品選購制度、藥品貯存治理規定等。藥學人員三基訓練及連續教育記錄本。藥品引入及退出制度處方點評記錄，干預措施與落實狀況記錄本。藥物安全性監測記錄〔藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物〕抗菌素治理記錄〔抗菌藥物分級治理、定期監測和調查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預和改進〕執行《處方治理方法》狀況和培訓資料、登記并通報不合理處方狀況記錄。臨床藥師工作與治理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。特別藥品應用的治理程序與制度。藥事應急治理制度和預案，藥品質量監控工作記錄與檢驗記錄。完善的藥品治理信息系統，與信息系統聯網運行。二、醫學影像科《放射診療治理規定放射診療許可證、大型醫用設備配置許可證、醫技人員上崗合格證。臨床隨訪、定期質量評價、持續改進記錄。副高以上職稱醫師參與臨床科室閱片和爭論記錄。放射診療和放射安全治理〔放射廢物處理〕制度與程序。放射大事的應急預案。環境防護達標狀況、輻射安全許可證。上級治理部門對環境與設備檢測報告。放射防護培訓記錄。操作人員定期安康檢查體檢記錄。設備專人定期保養、維護、檢測記錄〔開、關記錄，故障記錄，檢修記錄。三、檢驗科《醫療機構臨床試驗室治理方法對床旁檢驗與臨床試驗室相關工程常規檢驗方法定期比照記錄。病原微生物試驗室生物安全治理制度、規程。試驗室標本處理消毒制度、規程。工作人員安全防護學問培訓記錄〔內容、參與人員簽名、考核等記錄〕防止意外事故應急預案。對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。檢測系統〔儀器設備、試劑、標準品〕校準程序及記錄。強制性年檢儀器設備的年檢記錄。對檢驗結果有影響的關心設備定期校準記錄。標本承受SOP文件及記錄。不合格標本接收SOP文件及記錄〔包括申請單、標本量、時間。門診標本采集宣傳資料。生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內質控SOP文件及質控記錄。工程失控分析、處理記錄。科室負責人檢查記錄。質控數據、圖表、原始記錄分析、處理記錄〔保存3年。室間質控不合格工程分析、處理程序、改進措施〔合格率及證明文件。實施“危急值報告”制度的執行狀況、報告審核記錄四、病理科〔試行〕》、《醫院感染治理方法》《醫療廢物治理條例》等法律法規資料。2、開展病理診斷效勞工程的名目。關記錄。4、病理質量治理制度及記錄。5、病理組織診斷和快速診斷的標準及記錄。6、標本保存治理的標準、標本核對制度及執行狀況及記錄。7、檢查申請單相關的記錄及資料。8、病理報告準時、準確、標準，具有嚴格審核制度及記錄。9、病理科是否具備相應的保存條件。保存期限是否達標及記錄。10、標本的處理、環境保護及人員防護相關規定及記錄。五、輸血科〔試用〕和《臨床輸血技術標準》等有關法律和標準等資料。性血液成分去除、血漿置換等效勞〕3、檢查輸血治理委員會會議記錄。4、輸血質量監測督改職責、工作制度、治理制度與標準的執行狀況記錄。5、開展成分輸血狀況狀況。6、輸血前檢查工程齊全、審批、核對流程標準及記錄。7、急診用輸血的規定和程度及記錄。8、掌握輸血感染的方案。9、血液入庫、核對、穿插配血與發出庫的技術操作規程和登記。10、血液在專用冰箱貯存狀況及消毒，細菌培育記錄及執行輸血技術操作規程。11、臨床用血申請、登記制度及記錄。12、履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度及記錄。13、完善輸血反響及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度及記錄。六、手術室1、《醫院感染治理方法》及衛生部2023〔室〕治理標準》和建GB50333《醫院干凈手術部建設技術標準》等有關法律和標準及資料。2、手術室的保潔工作規定及記錄。3、接臺手術之間的環境衛生規定及記錄。4、干凈手術部空氣消毒設備的維護、環境空氣質量監測記錄。5、醫療廢物及特別感染手術術后處理規定及記錄。6、各專業手術工作流程與質量標準，落實狀況及記錄。7、針對不同患者開展多形式的術前訪視工程及記錄。8、手術部位識別標志制度，手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。9、維護手術間無菌環境有關規定及記錄。10、各類儀器設備的操作流程及指引。12、各類手術協作流程及指引。13、手術室工作人員標準預防原則及職業安全防護制度及執行狀況記錄。七、供給室洗消毒及滅菌效果監測標準》及廣東省《醫療機構消毒供給中心審核驗收標準》和《廣東省醫院消毒供給中心質量評價指南》等相關法規資料。2、消毒供給中心統一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供給及記錄。3、對工作效率進展定期統計與分析記錄。4、消毒供給中心的治理組織和主管部門，人員培訓及配備狀況記錄。5、消毒供給中心建立設備的質量治理.維護和監測制度及相關記錄。6、消毒供給中心建立年度工作打算與總結。7、消毒供給中心崗位職責、操作規程。8、消毒隔離、質量治理、監測、質量追溯，并定期分析效果及記錄。9、消毒供給中心設備治理、器械治理規定。制度。11、建立非懲罰性不良大事主動報告制度。12、去污區質量治理落實。污染物品能準時回收。污染物品回收保持密閉。13、包裝區實行組合/包裝檢查雙人復核制及記錄。各種手術器械包裝指引和質量要求，各類器械包裝質量治理的制度。14、無菌物品發放記錄；〔無菌物品存放狀況〕。15、洗消毒監測資料，監測方法及結果記錄。16、滅菌監測記錄；不合格滅菌物品記錄狀況記錄。17、滅菌物品追溯與召回的制度。八、養分科〔試行〕》等相關法律法規資料。2、專職養分師及相關的專業人員狀況記錄。3、開展住院患者醫學養分治療工作狀況記錄。4、指導并開展腸內養分液配制狀況及記錄。5、參與腸外養分支持治療方案的設計狀況及記錄。6、開展養分風險篩查和養分評定工作狀況及記錄。7、養分科的工作制度和工作人員崗位職責。8、制定“住院病人的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”及執行狀況記錄。生授課及實習帶教工作、擔當進修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床養分科研工作；⑷科普工作：開展養分學、臨床養分學宣傳工作；⑸繼教工作：參與國家級、省市級學術活動記錄。10、養分師參與會診記錄。11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿足率等問卷調查記錄。九、血透室1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。2、培訓登記本。〔三級醫院血液透析工作經受或培訓經受〕。3、設備配置齊全，運行狀況登記本。4、制定相關規章制度，包括醫療制度、護理制度、病歷治理制度、消毒隔離制度、透析液配制室制度、復用室制度、庫房制度等。丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查，保存原始記錄并登記。6、工作人員定期進展乙肝和丙肝標志物檢測記錄。7建立登記表。8、每日進展有效的空氣消毒記錄本；濃度記錄；潔等記錄；11、透析用水定期監測記錄。記錄。13、透析液質量定期監測記錄。14、《透析器〔濾器〕復用知情同意書》；15、透析器復用前經過總血室容積測定、破膜試驗記錄?！矎陀萌掌凇陀么螖?、操作人員或編號〕。17、復用透析器使用前常規進展消毒劑剩余量檢測記錄。十、高壓氧壓氧艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等相關的法律法規、技術標準等資料。2、氧艙設備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。4、制定高壓氧治療的各種規章制度和操作規程以及治療登記記錄；5、每半年實施一次消防及應急搶救演練并具體記錄。人員崗位職責等制度。有完整的工作流程及記錄。十一、介入室關法律、法規和規章等資料。員上崗證等。3