《實驗診斷學》

概況上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院王鴻利臨床醫學臨床醫學臨床醫學（clinicalmedicin)是研究患病個體、群體以及與此相關病理狀態的診斷和治療為主要內容的學科。包括診斷學：臨床診斷輔助診斷其他診斷治療學：藥物治療手術治療其他輔助診斷（圖1）影象診斷放射診斷學超聲診斷學放射性核醫學診斷學實驗診斷學內鏡診斷學病理診斷學病史（現/過去史）癥狀體征臨床印象影象檢查實驗檢查鑒別診斷確立診斷外科治療內科治療圖1臨床診斷流程圖臨床檢驗學（clinicalexamination/clinicallaboratory)的任務是使用儀器、試劑、方法對標本/樣品進行檢測，并做好質量控制，為臨床提供準確的檢驗結果。標本/樣品方法結果（定性/定量）儀器試劑技術員質量控制實驗診斷學（laboratorydiagnostics)的任務是將檢驗的結果，結合病史/家族史、癥狀/體征以及影象檢查/病理檢查等，對病人作出正確的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后判斷。檢驗診斷/鑒別診斷病史/家族史，癥狀/體征影象診斷/病理診斷一、實驗診斷學的內容（一）一般檢驗/檢驗基礎血液、尿液、糞便以及其他體液的常規檢驗等。（二）血液學檢驗造血及其調節、血細胞形態/功能、血栓與止血、貧血檢驗等。（三）生化學檢驗血糖、血脂、蛋白質及其代謝物、水和電解質、血氣及酸堿平衡、臨床酶學、激素與內分泌功能、藥物及毒物分析。（四）免疫學檢驗免疫成分及功能、臨床血清學、腫瘤標志物、自身免疫病、器官移植。（五）病原學檢驗感染病、醫院感染、性傳播病、細菌耐藥性檢驗。（六）遺傳性疾病檢驗染色體、FISH等（七）分子生物學檢驗PCR擴增、DNA測序、芯片技術、產前診斷等。二、實驗診斷學的發展簡史（一）臨床血液學實驗診斷發展史1673年，Leeuwenhook發明顯微鏡。對血細胞數量的認識對紅細胞的認識對粒細胞、單核細胞的認識對淋巴細胞的認識對造血干/祖細胞的認識對血栓與出血的認識（二）生物化學實驗診斷發展簡史1913年，Vanslyko出版《生物化學》一書。20世紀50年代以后比色技術、分光技術、離心技術、層析技術、電泳技術、放射性核素技術對蛋白質、血糖、血脂、臨床酶學、水、電解質、血氣酸堿平衡、肝/腎功能、腫瘤標志物、內分泌激素、藥物/毒物（三）病病原學實實驗診斷斷發展簡簡史1673年，Leeuwenhook發現現顯微鏡鏡細菌的發發現19世紀60年代代病毒的發發現1892年年抗生素的的發現1929年年青霉素素微生物與與遺傳/分子生生物學關關系（四）免免疫學實實驗診斷斷發展簡簡史原始免疫疫學時期期（713~741年年）天花花接種傳統免疫疫學時期期（1880年年）1990年年提出““免疫學學”現代免疫疫學時期期（1945年年）1956年，發發現腔上上素的作作用1961年，發發現胸腺腺功能1975年，單單克隆抗抗體1978年，免免疫球蛋蛋白的基基因重排排（五）醫醫學遺傳傳學實驗驗診斷發發展簡史史20世紀紀50年年代以后后發展早期遺傳傳學（1822~1884））提出第第一、二二遺傳定定律；1903年，遺遺傳因子子存在于于染色體體上；1909年基因因型；1910年，連連鎖遺傳傳定律和和交換遺遺傳定律律。染色體技技術1956年年染色體體23對對（46條）；；1960年ph染色色體等。。DNA技技術20世世紀70年代，，DNA雜交技技術；以以后單基基多多基因等等。（六）分分子生物物學實驗驗診斷學學發展簡簡史核苷酸水水平1944年，，DNA攜帶遺遺傳信息息構成染染色體；；1961年發發現信使使RNA等。蛋白質水水平蛋蛋白白質是遺遺傳信息息轉變為為細胞活活性的主主要途徑徑；RNA與蛋蛋白質連連接催化化RNA。近年的發發展1970年以以后。發發現逆轉轉酶；限限制性內內切酶和和DNA聚合酶酶；DNA測序序；PCR技術術；轉基基因技術術；基因因治療；；人類基基因組等等。三、實驗驗診斷學學的現狀狀（一）儀儀器的自自動化從手工操操作自自動化化儀器1、常用用儀器血液/尿液檢驗生化學檢驗微生物檢驗免疫學檢驗分子生物學檢驗血液分析自動生化分析自動血培養酶免疫PCR擴增血液凝固干化學分析微生物鑒定免疫熒光DNA測序尿液分析血氣分析藥敏分析流式細胞生物圖象分析染色體分析電泳分析厭氧菌培養免疫電泳生物芯片分析2、儀器器特點自動化全過程自動化檢測多功能采用各種方法檢測智能化同時報告多項目的檢測結果可靠性精密度和特異性高（二）試試劑的多多樣性由自配簡簡單試劑劑專專業化化、配套套化、批批量化試試劑盒。。選用試劑劑的原則則：按精密度度和敏感感性選擇擇按儀器性性能/儀儀器匹配配選擇按說明書書/實踐踐經驗選選擇（三）方方法的標標準化由自行建建立方法法國國標標/國家家標準化化方法，，要求其其精密度度、準確確性最佳佳，簡單單、快速速、適合合需要。。功能測定定法理化測定定法免疫測定定法衍生測定定法（四）技技術人員員水平由無學歷歷最最高學學歷人才才。由中專畢畢業、大大專畢業業、本科科畢業（（學士））、碩士士生（碩碩士）/博士生生（博士士），甚甚至國外外歸來的的博士后后和高水水平的技技術人員員。但目前緊緊缺檢驗驗醫師人人才：由由醫學系系畢業檢驗專業業（考試試合格））工作的的人才。。四、實驗驗診斷學學的應用用用于病因因診斷、、臨床診診斷、鑒鑒別診斷斷、療效效觀察、、病情演演變和預預后判斷斷等。（一）病病因診斷斷例例如微生物診診斷培培養結結果陽性性對診斷斷具有肯肯定性的的意義；；培養結結果陰性性對排除除診斷具具有肯定定性意義義，但受受多因素素的干擾擾和影響響。基因診斷斷對對攜帶帶者/產產前診斷斷具有主主要意義義。特別別需結合合臨床診診斷、家家系調查查、實驗驗檢測，，構成完完整的技技術平臺臺。（二）支支持診斷斷和確定定診斷例例如支持診斷斷WBC↑伴中中性粒細細胞、Eos/Bas↑或堿堿性磷酸酸酶積分分↓，支支持慢性性（CML）的的診斷。。確定診斷斷ph染色色體陽性性/abl-bcr融融合基因因陽性，，確定CML的的診斷。。鑒別診斷斷與與類白血血病反應應鑒別：：WBC↑但但AKP積分↑↑，無ph染色色體和abl/bcr融合基基因異常常。（三）療療效觀察察和預后后判斷例例如如糖尿病患患者用胰胰島素治治療，必必須以血血糖/尿尿糖檢測測為指標標以調節節使用胰胰島素的的劑量。。若胰島素素用量過過大，會會導致血血糖過低低，引起起低血糖糖癥，危危及生命命。若胰島素素用量過過少，會會導致血血糖過高高，引起起糖尿病病性酮癥癥酸中毒毒，危及及生命。。所以，血血糖測定定在診治治糖尿病病中意義義重大。。（四）即即時檢測測（pointofcaretest,POCT)或稱稱床邊（（旁）檢檢驗具有快速速、簡便便、設備備/技術術要求低低的特點點。適用用于急診診、監護護（ICU）、、病房、、診所、、家庭使使用等。。檢測項目目血血糖、、凝血象象、心肌肌標志物物、酸堿堿平衡、、藥物濃濃度等。。如毛細細管血糖糖測定、、POCT測定定PT-INR等。二期止血血缺陷篩篩選試驗驗優化組組合應用用因子VII缺陷陷癥（遺遺傳性，，獲得性性）因子VIII、、IX、、XI缺缺陷癥外源凝血血途徑缺缺陷(遺傳性性、獲得得性)APTT正常PT延長有出血癥癥狀因子XIII因因子APTT正常PT正常缺陷癥定定性性試驗APTT延長PT正常內源性凝凝血途徑徑缺陷(遺傳傳性，獲獲得性)陽陽性APTT延延長PT延延長無出血癥癥狀共同凝血血途徑缺缺陷癥共同凝血血途徑缺缺陷癥因因子XII、激激肽釋放放酶原、、高分子量激激肽原缺缺乏因子X、、V、II、I缺陷陷癥（（遺遺傳性、、獲得性性）(遺傳性性、獲得得性)（五）檢檢驗項目目的優化化組合應應用例例如（六）實實驗監測測下的個個體化治治療例例如如通常按醫醫生經驗驗、藥物物說明書書或按病病人體重重（kg）/體體表面積積（m2）決定定用藥劑劑量，這這種用藥藥方法缺缺乏病人人對藥物物的耐受受性、藥藥物代謝謝動力學學等。現在，許許多藥物物可以檢檢測血漿漿藥物濃濃度，可可按藥物物濃度調調節用藥藥物劑量量用藥療療程，也也可了解解藥物副副作用、、藥物作作用機制制和藥物物代謝等等。（七）為為科研提提供數據據例例如感染病、、呼吸病病、心臟臟病、腎腎臟病、、血液病病、內分分泌代謝謝病、泌泌尿生殖殖病、神神經精神神病、外外科病、、婦產科科病、惡惡性腫瘤瘤、遺傳傳病、藥藥物毒物物、器官官移植等等的基礎礎研究提提供數據據。（八）為為預防疾疾病提供供治療例例如為感染病病、肝炎炎、結核核病、愛愛滋病、、瘧疾、、寄生蟲蟲病等的的預防和和治療提提供治療療，從感感染源的的屬性、、生活史史、感染染方式、、傳播途途徑和流流行特點點，為用用綜合措措施預防防提供治治療。五、實驗驗診斷學學的評價價（一）循循征實驗驗醫學（（evidencebasedlaboratorymedicin,EBLM)是按循循征醫學學原則，，規范研研究、設設計和文文獻評價價，目的的是向臨臨床提供供有效的的實驗證證據。EBLM包括，，①實驗診診斷的質質量評估估；即實實驗的敏敏感性、、特異性性等；②②實驗診診斷為準準確性評評估：即即實驗的的敏感性性、特異異性、似似然比（（LR））、機會會比（QR）等等。（二）實實驗的質質量控制制全面質量量控制：：分析前前、分析析中和分分析后三三個環節節。（圖圖2）分析前分析中申請檢驗驗病人準備備標本采集集標本運送送臨床醫師師報告信息息與臨床床情況的的吻合度度運送報告告標本處理理分析測定定分析結果果室內審核核保留標本本登記填發發報告分析后圖2全全面質質量控制制圖1、分析析前質量量控制實實驗的準準確性受受下列因因素干擾擾/影響響：生理因素素：性別別、年齡齡、飲食食、運動動等標本因素素：全血血、血漿漿、血清清、體液液等標本運送送：人工工運送、、交通運運送、管管道運送送等試劑因素素：準確確度、精精密度、、穩定性性、抗干干擾性能能力等儀器：各各種不同同品牌、、信號、、類型、、原理、、功能的的儀器等等。2、分析析中質量量控制工作環境境、人員員素質、、室內質質控、室室間質評評、儀器器設備、、試劑準準備、質質控物及及方法以以及質控控結果分分析、處處理、特特殊因素素等。3、分析析后質量量控制臨床醫生生仔細分分析實驗驗結果與與臨床需需求的吻吻合度/符合率率。若基本符符合/完完全符合合，具有有準確性性/可心心度；若若不符合合，應尋尋找原因因：藥物物/治療療因素干干擾、病病情變化化因素干干擾、實實驗因素素干擾等等。（三）實實驗診斷斷學的局局限性實驗診斷斷所提供供的結果果或數據據是反映映整個病病程中一一瞬間的的實情，，實驗結結果對動動態變化化和人體體狀態有有一定局局限性。。所以臨臨床醫生生必須結結合臨床床病情進進行分析析和判斷斷，對臨臨床診斷斷、鑒別別診斷、、療效觀觀察和預預后判斷斷才有幫幫助。六、學習習實驗診診斷學的的方法（一）掌握握與實驗診診斷相關的的基礎理論論實驗分為[原理]、、[參考范范圍]和[臨床意義義]三個重重點。1、臨床廣廣泛使用實實驗/重要要實驗，如如血常規、、尿常規，，止凝血篩篩查實驗，，血糖、血血脂，肝、、腎功能，，血型、血血沉等，應應熟悉。2、臨床專專病應用的的實驗，如如血細胞形形態學，溶溶血實驗，，水電解質質、血氣酸酸堿平衡，，腫瘤標志志物，臨床床酶學，免免疫功能實實驗，病原原學檢驗等等，應掌握握。3、臨床少少用的實驗驗，如激素素內分泌功功能實驗，，自身免疫疫病實驗，，遺傳病實實驗，分子子生物學實實驗、產前前診斷實驗驗等，應了了解。（二）掌握握與實驗相相關的幾個個參數1、參考范范圍（referencerange)或參參考區限（（referenceinterval)指參考值值下限與參參考值上限限之間的范范圍，且以以95%的的參考個體體測定值的的范圍作為為參考范圍圍。2、實驗的的評價指標標主主要有敏感度（Stn）和和真陽性率率（Tpr）：在““金標準””診斷“有有病”的病病例中，某某實驗檢測測為陽性病病例數的比比例。特異度（Spe）和和真陰性率率（Tnr）：在““金標準””診斷“無無病”的病病例中，某某實驗檢測測為陰性病病例數的比比例。準確度（Acc）經經某實驗檢檢測為真陽陽性/真陰陰性比例的的病例數。。（三）臨床床意義某一實驗都都是針對某某一物質（（代謝物））或某一病病理過程中中的某一環環節，用這這一實驗的的檢測結果果，來解釋釋臨床表現現、發病機機制和病因因。實驗結果與與臨床符合合：具準確確性/可靠靠性。實驗結果與與臨床不符符合：尋找找原因病病情變化化、藥物/治療干預預、實驗誤誤差。（四）檢驗驗項目的選選擇1、選擇原原則：①滿足臨床床診斷、治治療和預防防的需求；；②符合循循證實驗醫醫學與檢驗驗項目優化化組合的要要求；③減減輕患者的的負擔。2、選擇次次序：①篩篩查實驗；；②診斷實實驗；③監監測實驗。。在實驗診斷斷學中，除除少數單項項實驗的異異常結果有有確診意義義外，多數數實驗的結結果僅供結結合臨床參參考使用。。結束語：實實驗診斷學學是一門不不可缺少、、發展極快快的輔助診診斷學科，，愿同學們們學好和用用好這門學學科的知識識，為全面面學好臨床床醫學奠定定基礎。9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業業貧貧。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。21:07:1621:07:1621:071/1/20239:07:16PM11、以我獨沈久久，愧君相見見頻。。1月-2321:07:1621:07Jan-2301-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。21:07:1621:07:1621:07Sunday,January1,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2321:07:1621:07:16January1,202314、他鄉生白發發，舊國見青青山。。01一月20239:07:16下午21:07:161月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月239:07下下午1月-2321:07January1,202316、行動出成成果，工作作出財富。。。2023/1/121:07:1621:07:1601January202317、做前，能夠夠環視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。9:07:16下午9:07下下午21:07:161月-239、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有結果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。21:07:1721:07:1721:071/1/20239:07:17PM11、成功就就是日復復一日那那一點點點小小努努力的積積累。。。1月-2321:07:1721:07Jan-2301-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。21:07:1721:07:1721:07Sunday,January1,202313、不知香積積寺，數里里入云峰。。。1月-231月-2321:07:1721:07:17January1,202314、意意志志堅堅強強的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。01一一月月20239:07:17下下午午21:07:171月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月239:07下午午1月-2321:07January1,202316、少年十十五二十十時，步步行奪得得胡馬騎騎。。2023/1/121:07:1721:07:1701January202317、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。9:07:17下下午9:07下下午午21:07:171月-239、楊楊柳柳