內科學課件冠心病心絞痛第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日心肌缺血（常見?。┖蠊麌乐氐诙?，共六十六頁，2022年，8月28日死于冠心病的有梅蘭芳、高秀敏、侯耀文、馬季、古月、羅陽等。第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日患冠心病的總統有葉利欽、克林頓等第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日發病率越來越高第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈粥樣硬化性心臟病CoronaryHeartDisease定義：冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病.第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日定義：冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病.第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日動脈粥樣硬化痙攣心肌缺血缺氧心肌壞死第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日☆

分型(Classification)隱匿型：冠心病無癥狀,心電圖可有異常,表現為ST段壓低,T波:低平,倒置心絞痛型：發作性胸骨后痛,為心肌一過性缺血引起心肌梗死型：冠脈閉塞心肌急性缺血壞死缺血性心肌病型：表現為心臟擴大,心衰和arrhythmia,為長期心肌缺血,心肌纖維化起引.臨床與擴張型心肌病相似.猝死型：心肌缺血致心電紊亂,引起嚴重arrhythmia(ventricular),發生心臟驟停而猝然死亡.1979年世界衛生組織第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日急性冠狀動脈綜合癥(ACS)慢性冠心病(CAD或稱慢性缺血綜合征)分型第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日ACS的病理基礎斑塊內出血

不穩定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂

血小板在局部激活聚集

紅色血栓血管痙攣第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日穩定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩定外膜第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩定性斑塊和脆弱的斑塊穩定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日急性冠狀動脈綜合癥(ACS)慢性冠心病(CAD或稱慢性缺血綜合征)分型第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日急性冠狀動脈綜合癥(ACS)：1.不穩定型心絞痛(UA)、2.非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)3.ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，4.也有將冠心病猝死也包括在內。分型第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日慢性冠心病(CAD或稱慢性缺血綜合征)：1.穩定型心絞痛、2.冠脈正常的心絞痛(如X綜合征)、3.無癥狀性心肌缺血4.缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。分型第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

心絞痛（AnginaPectoric，AP）

冠脈供血不足所致心肌暫時性缺血、缺氧，以陣發性的前胸壓榨性疼痛為臨床特征的綜合征。

冠脈供血不足心肌缺血缺氧前胸疼痛暫時性陣發性第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日病因：冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄和/或血管痙攣

少數：

主動脈瓣狹窄或關閉不全(AorticstenosisAS,insufficiencyAI)

肥厚型心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy)

先天性冠脈畸形(Congenitalcoronaryanomaly)

梅毒性主動脈炎(syphiliticaorticinsufficiency)第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日

發病機制與病理生理(Pathologicmechanismandpathophysiology)心肌暫時性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代謝的改變狹窄或痙攣，一支或多支血管病變；側枝循環的建立，冠脈儲備能力的改變冠脈小動脈病變（X綜合征：胸痛，心電圖異常，造影無改變）交感神經激活：心率加快，耗氧增加血紅蛋白和氧的離解異常誘因：高血壓、運動、情緒因素、吸煙、寒冷、飽餐等第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日冠脈解剖左冠狀動脈左主干前降支回旋支右冠狀動脈第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日心絞痛的分型勞累性心絞痛穩定型初發型惡化型自發性心絞痛：變異型臥位型梗死后混合性(Mixedangina)☆不穩定型心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）：除穩定型外，均納入此范疇，為重點防治研究內容

穩定性心絞痛

不穩定性心絞痛第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日☆穩定型心絞痛臨床表現：胸痛為主要臨床表現特點(Characteristicsofangina)1.部位：

2.性質:3.持續時間：4.誘因：5.緩解方式:第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

部位第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日性質

壓迫、發悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發作時病人常不自覺地停止原來的活動

第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日體力勞動情緒激動飽餐誘因第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日持續時間疼痛出現后常逐漸加重，3～5min內逐漸消失，可數天或數周發作一次，亦可一天內多次發作。第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解。第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日1.部位：

2.性質:3.持續時間：4.誘因：5.緩解方式:第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日體征：多缺如(rare)，心率快,血壓高,焦慮,出汗,有時出現第三或第四奔馬律第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日一.心電圖(ElectrocardiogramECG)1.靜息ECG：約半數患者在正常范圍；2.心絞痛發作時，出現暫時性的ST段壓低，T波倒置☆實驗室與其他檢查3.心電圖負荷試驗平板、踏車4.動態心電圖（Holter）第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日心絞痛發作時第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日3.心電圖負荷試驗平板、踏車第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日4.動態心電圖（Holter）:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現時的心電圖變化。第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日二.X線檢查可無異常發現，伴發缺血性心肌病時可見心影增大、肺淤血第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日三.多排CT優點:

簡單、快速缺點：受心率、鈣化等因素限制，病變判斷不如冠脈造影準確第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日四.冠脈造影、血管內超聲冠脈造影是診斷冠心病的金標準。第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日血管內超聲(intravenousultrasound，IVUS)是無創性的超聲技術和有創性的導管技術相結合的一種新的診斷方法。運用該方法可以準確掌握血管的管壁形態及狹窄程度，尤其是在冠心病的介入性診療中有很高的指導價值。第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日五.放射性核素檢查（SPECT）及藥物負荷SPECT心肌灌注顯像常用201TI或99mTc-MIBI靜脈注射使正常心肌顯影而缺血或壞死區不顯影第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日

診斷

(Diagnosis)病史、典型臨床癥狀實驗室檢查：心肌缺血、血管病變（直接或間接依據）危險因素鑒別診斷：Differentialdiagnosis排除其他原因所致心絞痛胸痛的鑒別第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日病例男性60歲陣發性心前區疼痛，持續約5分鐘，休息后緩解吸煙史30年高血壓病史10年糖尿病病史10年心電圖提示前壁ST-T呈缺血改變第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

防治(Preventionandtherapy)

一、一般治療：休息，危險因素控制，防止誘因二、藥物治療：（1）基礎用藥A：阿司匹林（75－325mg/d）B:β受體阻滯劑C：降膽固醇治療第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日A：阿司匹林（75－325mg/d）能夠改善冠心病預后，減少心梗等不良心血管事件及死亡風險。第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應逐步減量，突然停藥有誘發心肌梗死的可能

不宜應用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導阻滯

第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

C：降膽固醇治療大量循證醫學證據證實他汀類藥物能夠降脂、抗動脈硬化、穩定斑塊，改善冠心病預后，減少不良心血管事件。第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日（2）改善心肌缺血，緩解癥狀☆藥物治療：(一)、硝酸酯類(Nitrates)：NO作用、擴冠、減少靜脈回流，降低心肌負荷，減少心肌耗氧發作時服用:硝酸甘油(Nitroglycerin)0.5mg，含服緩解期的治療:二硝酸異山梨醇酯(Isosorbidedinitrate)10mg，Tid;單硝酸異山梨醇酯（魯南欣康）20mg，Bid控釋片：易順脈片；異舒吉（靜滴）噴霧劑

第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日(二)、β-阻滯劑(B-Blockers)減少心肌耗氧，減慢心率，降壓阿替洛爾（Atenolol）（氨酰心安）25mgBid美托洛爾（Metoprolol）（倍他洛克）25mgBid比索洛爾（Bisoprolol）（博蘇）5mgqd（長效）禁忌癥(Contraindication)：低血壓、哮喘、高度AVB注意事項(Notes)：小劑量開始；停藥時逐步減量第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日（三）、鈣拮抗劑（Calciumantagonist，CA）抑制心肌收縮、減低氧耗、擴冠、擴充外周動脈、降壓二氫吡啶類硝苯吡啶（Nifedipine）10mgTid長效絡合喜（Amlodipine，氨氯地平）5mgQd硝苯地平控釋片（拜新同）30mgQd非二氫吡啶類維拉帕米（Verapamil，異搏定）40mgTid地爾硫唑（Diltiazem）30mgTid減慢心率以冠脈痙攣為主的心絞痛（變異型），CA為首選藥第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日（四）、萬爽力（Vasorel；即曲美他嗪，Trimetazidine）

——改善心肌代謝，擴冠20mgTid（五）、中醫藥第五十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日三、有創治療(Invasivetreatment)球囊擴張術（PTCA）支架術等(Stentimplanted)第五十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日第五十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日搭橋冠狀動脈旁路移植術（CABG）第五十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日不穩定型心絞痛

(UnstableAnginaUA)

UA是介于穩定性心絞痛(StableAnginaSA)與急性心肌梗死(AMI)之間

的一組臨床綜合征,與AMI和猝死三者同屬于急性冠脈綜合征 (AcuteCoronarySyndromeACS)

第五十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日

UA的臨床分型

1.初發勞力型:1個月內的新發心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛史,但近半年內未發作心絞痛)

2.