基本信息基本信息姓名： 性別：口男□女出生日期： 年_月_日年齡： 歲國籍：―出生地： 省（區(qū)、市） 市 區(qū)籍貫： 省（區(qū)、市） 市 民族：_身份證號： 婚姻：口未婚□已婚口喪偶口離婚口其他現(xiàn)住址： 省（區(qū)、市） 市 區(qū)（縣） 電話： 郵編： 戶口地址： 省（區(qū)、市） 市 區(qū)（縣） 郵編：原工作單位： 職業(yè)： 監(jiān)護人姓名： 關(guān)系： 電話： 單位：付費方式口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障 口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口貧困救助口商業(yè)醫(yī)療保險□全公費口全自費口其他社會保險口其他入住機構(gòu)時間： 年—月一日 離開機構(gòu)時間： 年—月—日住機構(gòu)—天入住機構(gòu)時身體狀況離開機構(gòu)時身體狀況離開機構(gòu)原因：□回家口轉(zhuǎn)其他養(yǎng)老機構(gòu)口轉(zhuǎn)院就醫(yī)□死亡口其他簽名： 年月日備注：如已經(jīng)完成首次建檔，后續(xù)年度不必填寫本表信息。健康體檢記錄健康體檢記錄醫(yī)師簽字： 日期： 年月日時醫(yī)師簽字： 日期： 年月日時姓名： 性別：口男□女出生日期： 年—月—日民族：—文化程度：_入住方式：口步行口輪椅其他：口拐杖口助行器口假肢口 費用支出方式：口職工醫(yī)保口居民醫(yī)保口大病統(tǒng)籌口商業(yè)保險口公費口自費平時就醫(yī)情況：醫(yī)院門診 醫(yī)院住院 社區(qū)醫(yī)院 癥狀：口無癥狀口頭痛口頭暈口心悸口胸痛口慢性咳嗽口咳嗽口呼吸困難口多飲口多尿口體重下降口乏力口關(guān)節(jié)腫痛口視力模糊口手腳麻木口尿急口尿痛口便秘口腹瀉口惡心嘔吐口眼花口耳鳴口乳房脹痛口其他：_病史既往史：口無口有：家族史：口無口有：過敏史：口無口有：一般狀況及生活方式生活自理能力口可自理口輕度依賴口中度依賴口不能自理認知功能口粗篩陰性口粗篩陽性情感狀態(tài)口粗篩陰性口粗篩陽性飲食口普食口軟食口吞咽困難口飲水嗆咳口鼻飼口其他： 二便口正常口便秘口排尿困難口留置尿管口其他： 睡眠口正常口睡眠困難□早醒口夜間吵鬧口其他： 體格檢查T_℃P_次/分R 次/分BP / mmHg意識：口清醒口嗜睡口恍惚口昏睡口昏迷皮膚□正常口潮紅口蒼白口發(fā)紺口色素沉著口其他 鞏膜□正常口黃染口充血口其他 淋巴結(jié)口未觸及口鎖骨上口腋窩口其他 眼部□正常□異常 耳部□正常□異常 口咽口唇：口紅潤口蒼白口發(fā)干口皸裂口皰疹齒列：□正常口缺齒口齲齒口義齒咽部：口無充血口充血口淋巴濾泡增生 口咽部病情： 胸廓桶狀胸：口否口是 乳房口未見異常口切除口包塊口其他 肺臟呼吸音：口正常口異常 羅音：口無口干羅音口濕羅音□其他心臟心率 次/分心律：口齊口不齊口絕對不齊雜音：□無口有 腹部壓痛：口無口有 包塊：口無口有 肝大：□無口有 脾大：□無口有 移動性濁音：□無口有 脊柱畸形：□無口有 四肢畸形：□無口有 神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：口存在口無 病理反射：□無口有 輔助檢查檢查報告：（已做檢查打J）血常規(guī)口尿常規(guī)口便常規(guī)生化全項腹部超聲胸片檢查心電圖感染篩查：（已做篩查打J）口新冠病毒核酸檢測乙肝五項丙肝抗體梅毒抗體口艾滋病抗體主要異常結(jié)果記錄：用藥情況藥品名稱用法用量其他需說明情況健康評價與指導(dǎo)健康評價口體檢無異常□有異常 健康指導(dǎo)口建議復(fù)查 口建議轉(zhuǎn)診 □其他 姓名： 性別：口男□女出生日期： 年—月—日民族：—文化程度：_入住方式：口步行口輪椅其他：口拐杖口助行器口假肢口 費用支出方式：口職工醫(yī)保口居民醫(yī)保口大病統(tǒng)籌口商業(yè)保險口公費口自費平時就醫(yī)情況：醫(yī)院門診 醫(yī)院住院 社區(qū)醫(yī)院 癥狀：口無癥狀口頭痛口頭暈口心悸口胸痛口慢性咳嗽口咳嗽口呼吸困難口多飲口多尿口體重下降口乏力口關(guān)節(jié)腫痛口視力模糊口手腳麻木口尿急口尿痛口便秘口腹瀉口惡心嘔吐口眼花口耳鳴口乳房脹痛口其他：_病史既往史：口無口有：家族史：口無口有：過敏史：口無口有：一般狀況及生活方式生活自理能力口可自理口輕度依賴口中度依賴口不能自理認知功能口粗篩陰性口粗篩陽性情感狀態(tài)口粗篩陰性口粗篩陽性飲食口普食口軟食口吞咽困難口飲水嗆咳口鼻飼口其他： 二便口正常口便秘口排尿困難口留置尿管口其他： 睡眠口正常口睡眠困難□早醒口夜間吵鬧口其他： 體格檢查T_℃P_次/分R 次/分BP / mmHg意識：口清醒口嗜睡口恍惚口昏睡口昏迷皮膚□正常口潮紅口蒼白口發(fā)紺口色素沉著口其他 鞏膜□正常口黃染口充血口其他 淋巴結(jié)口未觸及口鎖骨上口腋窩口其他 眼部□正常□異常 耳部□正常□異常 口咽口唇：口紅潤口蒼白口發(fā)干口皸裂口皰疹齒列：□正常口缺齒口齲齒口義齒咽部：口無充血口充血口淋巴濾泡增生 口咽部病情： 胸廓桶狀胸：口否口是 乳房口未見異常口切除口包塊口其他 肺臟呼吸音：口正常口異常 羅音：口無口干羅音口濕羅音□其他心臟心率 次/分心律：口齊口不齊口絕對不齊雜音：□無口有 腹部壓痛：口無口有 包塊：口無口有 肝大：□無口有 脾大：□無口有 移動性濁音：□無口有 脊柱畸形：□無口有 四肢畸形：□無口有 神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：口存在口無 病理反射：□無口有 輔助檢查檢查報告：（已做檢查打J）血常規(guī)口尿常規(guī)口便常規(guī)生化全項腹部超聲胸片檢查心電圖感染篩查：（已做篩查打J）口新冠病毒核酸檢測乙肝五項丙肝抗體梅毒抗體口艾滋病抗體主要異常結(jié)果記錄：用藥情況藥品名稱用法用量其他需說明情況健康評價與指導(dǎo)健康評價口體檢無異常□有異常 健康指導(dǎo)口建議復(fù)查 口建議轉(zhuǎn)診 □其他 健康評估記錄健康評估記錄健康評估記錄健康評估記錄健康評估記錄

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