施工監(jiān)理常用表格目錄A-1-01施工組織設計報審表A-1-02動員預備款支付申請表A-1-03施工技術方案報審表A-1-03-1施工技術方案報審表A-1-04進場材料報驗單A-1-04-1砼（砂漿）配合比申請報批單A-1-04-2擊實試驗成果申請批復單A-1-04-3瀝青混合料配合比設計申請批復單A-1-05進場設備報驗單A-1-05-1進場人員資質報驗單A-1-06施工放樣報驗單A-1-07分包申請報告單A-1-08工程（標段）開工申請單A-1-09分部工程開工申請批復單A-1-10分項工程開工申請批復單A-1-11檢驗申請批復單A-1-12合同外工程單價申報表A-1-13復工申請單A-1-14計量用表（按業(yè)主HCS計量系統(tǒng)規(guī)定）A-1-15額外工程月計量申報表A-1-16計日工作月計量申報表A-1-17年、季、月計劃報表（見G類表。如HCS系統(tǒng)有，按業(yè)主HCS系統(tǒng)規(guī)定。）A-1-18索賠申報表A-1-19延長工期申請表A-1-20竣（交）工報驗單A-1-21缺陷責任報驗單A-1-22事故處理報告單A-1-23承包人申報表（通用）A-1-24路基壓實度報驗單臺帳A-1-25外購材料、成品及半成品進場報驗臺帳A-1-26計日工程統(tǒng)計報表A-1-27中間（分項工程）交工申請報驗單A-1-28監(jiān)理工程師工作指令回復函A-1-29施工技術交底記錄A-1-30工程材料試驗檢測委托送樣通知單A-2-01額外或緊急工程通知A-2-02計日工作通知A-2-03設計變更通知A-2-04工程檢驗認可書A-2-05中間交工證書A-2-06竣工證書A-2-07工程缺陷責任期終止證書A-2-08索賠時間/金額審批書A-2-09施工圖會審記錄A-2-10設計交樁記錄表A-2-11設計交底記錄A-2-12工程人員履約檢查表A-2-13機械設備履約檢查表A-2-14工程試驗設備履約檢查表A-2-15安全生產(chǎn)檢查評分表A-2-16施工單位文明施工檢查評分表B-00開工令B-01監(jiān)理工程師工作指令B-02工程暫時停工令B-03復工指令B-04工地指示B-05監(jiān)理工程師工作通用函B-06工程變更令（按業(yè)主HCS計量系統(tǒng)規(guī)定報）B-07監(jiān)理旁站紀錄表A-1-01施工組織設計報審表項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：現(xiàn)上報工工程的實施性性總體施工組組織設計及附附件，請予審審查和批準。附件：1、施工進進度計劃、CPM網(wǎng)絡圖/橫道圖；2、詳細施工方法、順順序、時間；；3、材料、設備、人人員進場計劃劃，資金的安安排；4、資金流動計劃；；5、項目管理組織設設置及人員分分工；6、施工安排和方法法說明；7、質量控制方法，影影響工期的重重點工程措施施等。承包人年月日駐地監(jiān)理組長意見見：簽字：年月日總監(jiān)辦工程部意見見簽字：年月日總監(jiān)理工程師審批批意見：簽字：年月日業(yè)主技術負責人審審核意見：簽字：年月日本表一式四份：經(jīng)總監(jiān)理工程師審定后，總監(jiān)辦、駐地監(jiān)理工程師、業(yè)主各留一份，退承包人一份。A-1-02動員預備款支付申請表項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：根據(jù)合同條條款第條，我已已向業(yè)主提交交了履約保證證金和經(jīng)過認認可的預付保保函，現(xiàn)根據(jù)據(jù)合同條款（專專用條款）第第款，要要求支付我在在投標書附件件中填寫的動動員預付款總總額%的動員預付付款元，請請予審核和批批準。附件：1、履約約保證金；2、開工令；3、施工組織設計報報審表；4、機械設備進場一一覽表；5、項目管理組織設設置及人員分分工到位情況況一覽表；6、資金流動計劃；；承包人：年月日駐地監(jiān)理組長意見見：簽字：年月日總監(jiān)辦合約部意見見：簽字：年月日業(yè)主代表審核意見見：簽字：年月日總監(jiān)理工程師審批批意見：簽字：年月日本表一式四份：經(jīng)總監(jiān)理工程師審定后，總監(jiān)辦、駐地監(jiān)理工程師、業(yè)主代表各留一份，退承包人一份。A-1-03施工技術方案報審表項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：現(xiàn)報上工程技術、工工藝方案，方方案詳細說明明和圖表見附附件，請予審查和批準準。附件：技術、工藝藝方案說明和和圖表承包人日期駐地監(jiān)理組長意見見：駐地監(jiān)理組長日期總監(jiān)辦工程部意見：工程部負責人日期總監(jiān)理工程師(代代表)審定意見：：審定結結論：總總監(jiān)理工程師師(代表)日期附注：一般由工程程部批準，重重要或特殊施工技術、工工藝方案承包包人報四份，經(jīng)總監(jiān)(代表)批準后，報業(yè)主一份。由承包商呈報三份，審批后總監(jiān)辦的工程部和駐地監(jiān)理工程師各留一份，退承包商一份。A-1-03-1施工技術方案報審表項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致肇慶市廣賀高速公公路有限公司司：現(xiàn)報上，請請予審查和批批準。附件：總監(jiān)辦:日期辦事處審審查意見：經(jīng)辦人:日期辦事處主任任日期質安部審查意見：：經(jīng)辦人:日期質安部經(jīng)理日期工程部審查意見：：經(jīng)辦人:日期工程部經(jīng)理日期總工程師審定意見見：經(jīng)辦人:日日期總工程師日期由承包商呈報三份，審批后業(yè)主一份、總監(jiān)辦一份，退承包商一份。A-1-04進場材料報驗單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（中心試驗室試試驗工程師）：下列進場材料經(jīng)自自檢試驗符合合技術規(guī)范要要求，報請驗驗證，并準予予進場。附件：1.材料出出廠質量保證證書2..材料自檢試試驗報告承包人日期材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（使用在何工工程部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期、操作人人試驗結果材料預計進場日期期致（承包人）：我證明上述材料的的取樣、檢驗驗等是（）規(guī)程要求的的，經(jīng)抽檢復復查試驗的結結果表明，這這些材料，（）合同技術規(guī)規(guī)范要求，（）進場在指定定工程部位上上使用。中心試驗室試驗工工程師日期由承包人呈報三份，簽發(fā)證明后監(jiān)理中心試驗室存檔一份、駐地監(jiān)理組一份，退給承包人一份。A-1-04-1砼（砂漿）配合比申請報批單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（中心試驗室試試驗工程師）：我單位試驗室已（自自行委托）完成成砼（砂漿）強度等級配合比設計及試拌工作，根據(jù)28天強度與水灰比曲線，下列配合比經(jīng)自檢標準試驗符合技術規(guī)范要求，報請驗證，并給予批復。附件：1.配合合比設計計算算2..砼（砂漿）配配合比試驗報報告⒊水泥砼配合合比試驗⒋水泥泥試驗分析報報告⒌砂試試驗報告⒍粗集集料試驗報告告⒎水質質檢驗報告⒏外加加劑檢測報告告⒐粉煤灰檢測測報告承包人日期承包人試驗室配合比組號水灰比含砂率%坍落度cm1m3各種材料用用量（kg）砼（砂漿）密度kkg/m33強度（Mpa）水泥砂石水外加劑粉煤灰7d28d推選用配合比承包人遞交日期、簽簽字：試驗監(jiān)理工程師收收到日期、簽簽字：致（承包人）：經(jīng)我中心試驗室對對貴合同段上上報推薦的配配合比進行平平行校核試驗驗，（）（JGJ--規(guī)程要求，（）指定在工程部位位上使用施工工，特此批復復。批復編號。中心試驗室負責人人：日期由承包人呈報三份，簽發(fā)批復后中心試驗室存檔一份、駐地監(jiān)理組一份，退給承包人一A-1-04-2擊實試驗成果申請批復單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：分項工程名稱取土區(qū)位置（樁號號）取樣部位代表數(shù)量使用范圍自檢成果最大干密度（g/cm3）最佳含水量（％）附件：自檢意見：試驗室主任任：日期：中心試驗室意見：：中心試驗室室負責人：日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程程師：日期：A-1-04-3瀝青混合料配合比設計申請批復單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：單位工程名稱擬用部位混合料類型最佳油石比（％）自檢成果配合比（各種材料比例）附件：自檢意見：試驗室主任任：日期：中心試驗室意見：：中心試驗室室負責人：日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程程師：日期：A-1-05進場設備報驗單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（駐地監(jiān)理工程程師）:下列施工設備已按按合同規(guī)定進進場，請查驗驗簽證，準予予使用。承包人日期序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術狀況擬用何處備注致（承包人）：經(jīng)查證：1.性能、數(shù)量能滿足足施工需要的的設備:（準予進場使用的的設備）2.性能不符合施工要要求的設備::（由承包人更換后后再報的設備備）3.數(shù)量或能力不足的的設備:（由承包人補充的的設備）請你盡快按施工進進度要求，配配齊、配足所所需的設備。現(xiàn)場監(jiān)理日期駐地監(jiān)理理組長日期由承包人呈報三份，查驗后駐地監(jiān)理工程師留一份，總監(jiān)辦一份，退承包人一份。A-1-05-1進場人員資質報驗單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：現(xiàn)報上進場人員員資質的簡歷歷和相關證件件，請予查驗。附件：主要項目管管理人員和技技術人員資質質匯總表（附附個人簡歷、身份證、學歷、職稱、崗位證書）；承包人日期駐地監(jiān)理組長意見見：駐地監(jiān)理組長日期總監(jiān)辦合約部審核意見：：合約部負責人：日期總監(jiān)理工程師(代代表)審定意見：：總監(jiān)理工程程師(代表)日期附注：特殊工種技技術人員附上有關關證件上報。由承包商呈報三份，審批后總監(jiān)辦的合約部和駐地監(jiān)理工程師各留一份，退承包商一份。A-1-06施工放樣報驗單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（測量監(jiān)理工程程師）：根據(jù)合同要求，業(yè)業(yè)已完成施工放樣工作，清清單如下，請請予查驗。承包人：日期樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備注附件：測量及放樣樣資料測量監(jiān)理員意見：：簽字：日期測量監(jiān)理工程師結結論：測量監(jiān)理工程師：：日期A-1-07分包申請報告單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：分包理由：附件：分包人資質質、經(jīng)驗、能能力、質量、信信譽、財務、設設備、主要人人員經(jīng)歷等資資料納入填表表說明，另附附分包合同協(xié)協(xié)議書承包人：日期：分包單位名稱：分包單位負責人：：項目號分包工程名稱單位數(shù)量單價分包金額占合同總金額的比比例（%）合計分包工程開工日期期：分包工程竣工日期期：總監(jiān)理工程師審批意意見：A-1-08工程（標段）開工申請單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（駐地監(jiān)理工程程師）：根據(jù)合同同要求，我標標段已經(jīng)做好好工程開工前前的一切準備備工作，現(xiàn)要要求該項工程程正式開工，請請予審查和批批準。計劃開工工日期：年月日，計劃竣竣工日期：年月日。附件：1、施工組組織設計報審審表；2、重要施工技術方案案報審表；3、導線、水準點復測測成果；4、進場材料、設備備報驗單；5、進場人員資質報報驗單；6、配合業(yè)主HQSS質量管理系系統(tǒng)的實施情情況。承包人年月日駐地監(jiān)理組長意見見：簽字：年月日總監(jiān)理工程師（代代表）審批意意見：簽字：年月日附注：1、特殊技術、工藝方案要經(jīng)總監(jiān)理工程師（代表）批準，一般的由駐地監(jiān)理工程師審批。2、本表一式四份：經(jīng)總監(jiān)理工程師審定后，總監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師、業(yè)主各留一份，退承包人一份。A-1-09分部工程開工申請批復單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：工程名稱區(qū)域（樁號）計劃開工日期計劃完工日期人員情況技術負責人安全負責人質量負責人環(huán)保負責人材料供應情況機械設備情況現(xiàn)場準備情況附件：①施工組織織設計②測測量資料③相相關試驗資料料承包人意見：承包人：日期：現(xiàn)場監(jiān)理工程師意意見：現(xiàn)場監(jiān)理工程師：：日期：（高級）駐地監(jiān)理理組長意見：（高級）駐地監(jiān)理理組長：日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程師師：日期：注：本表可由高級駐地監(jiān)理組長審批，若不設高級駐地應由總監(jiān)審批。A-1-10分項工程開工申請批復單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：開工項目：樁號：計劃開工日期：計劃完工日期：此項工程負責人：：附件：①施工方案案②人人員、機械、材材料準備情況況③施施工測量及放放樣資料④相相關試驗資料料承包人意見：承包人：日期：現(xiàn)場監(jiān)理意見：監(jiān)理：日期：駐地監(jiān)理組長意見見：（高級）駐駐地監(jiān)理組長長：日期：A-1-11檢驗申請批復單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：工程項目：工程地點及樁號：：具體部位：檢驗內容：要求到現(xiàn)場檢驗時時間：承包人遞交日期、時時間和簽字：：監(jiān)理員收件日期、時時間和簽字：：監(jiān)理員評述和簽字字：簽字：日期：本項目可以繼續(xù)進進行：下道工序施工。駐地監(jiān)理工程師簽簽字：日期：質量證明附件：承包人收到日期、時時間和簽字：：A-1-12合同外工程單價申報表項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）:根據(jù)第號變更指令令增加的合同同外工程，除除標書中已有有單價的項目目參照標書執(zhí)執(zhí)行外，對下下列項目內容容采用申報的的單價，請審審查核準。附件：工程單價計計算表、計算算依據(jù)及說明明。承包人日期項目號項目工程名稱內容容單位申報單價合同管理監(jiān)理工程程師審定單價總監(jiān)（代表）核準準合約部審核意見：日期總監(jiān)理工程師（代代表）日期業(yè)主審核意見：業(yè)主合約部：日期附注：當合同監(jiān)理理工程師與承承包商意見不不一致時，由由總監(jiān)理工程程師（代表）作作出決定，最最終由業(yè)主核核定。由承包人呈報三份，審定核準后，業(yè)主一份，總監(jiān)辦一份，另一份退還承包人。A-1-13復工申請單項目名稱：二廣高速公路懷集至三水段承包單位：騰達建設集團股份有限公司合同段：第六合同段監(jiān)理單位：廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司編號：致（監(jiān)理工程師）第一總監(jiān)辦辦劉遠平先生生：鑒于二廣高高速第六合同同段樁基工程的停停工因素已經(jīng)經(jīng)消除，特報報請批準復工工。（工程名名稱）附件：具備復工條條件的情況說說明承包人日期駐地監(jiān)理組長意見見：駐地監(jiān)理組長日日期總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程師日期附注：１.本表用用于指令暫停停工程的復工工申請。２.申請被批準后，根根據(jù)駐地監(jiān)理理工程師簽發(fā)發(fā)的復工指令令執(zhí)行。由承包人呈報三份，經(jīng)核定后，總監(jiān)辦、駐地監(jiān)理工程師各留一份，另一份退承包人。A-1-15額外工程月計量申報表項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：茲報上本期（年月份）完完成之額外工工程如下表，請請予核查確認認。這將作為為我本期申請請付款的依據(jù)據(jù)。附件：1.工程檢檢驗認可書2..工程量測量量、計算數(shù)據(jù)據(jù)和必要的說說明承包人日期額外工程名稱：變更指令號：項目號工程項目內容單位數(shù)量批準單位合價核定數(shù)量總價合計經(jīng)核查，我確認上上述申報，核核定本期額外外工程計量總總價為元，請據(jù)此此提出本期付付款申請。合同監(jiān)理工程師日期由承包人呈報五份，經(jīng)核定后，總監(jiān)辦留存一份，其余退承包人。A-1-16計日工作月計量申報表項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：茲報上本期（年月份）完完成之計日工工程如下表，請請予核實并確確認，這將作作為我本期申申請付款的依依據(jù)。附件：計日工程統(tǒng)統(tǒng)計報表、工工程檢驗認可可書承包人日期計日工程名稱：人工、材料、機械械名稱單位用量批準單價合價核定用量總價合計經(jīng)核查，我確認上上述申報，核核定本期計日日工程計量總總價為元，請請據(jù)此提出本本期付款申請請。合同監(jiān)理工程師日期由承包人呈報五份，經(jīng)核定后，總監(jiān)辦留存一份，其余退承包人。A-1-18索賠申報表項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：索賠項目：申請依據(jù)：證明文件：索賠金額和工期：：承包人遞交日期：：簽字：日期：監(jiān)理工程師收到意意見：簽字：日期：業(yè)主：簽字：日期：由承包人呈報三份，經(jīng)核定后業(yè)主、總監(jiān)辦各存一份，其余退承包人。A-1-19延長工期申請表項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：根據(jù)合同條款的規(guī)定定，由于下述述原因，我要要求延長工期日歷天，使竣竣工日期（包包括已指令變變更延長的工工期在內）從從原來的年年月日延延長到年月日，請請予批準。承包人日期要求延期的原因或或理由：延長工期的計算：：駐地監(jiān)理組長意見見：簽字日期總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程程師（代表）日期業(yè)主意見：業(yè)主（代表表）日期附注：結算將由總總監(jiān)理工程師師或合同監(jiān)理工程師師書面通知承承包人。承包人呈報三份，業(yè)主、總監(jiān)辦各一份，承包人自己留存一份。A-1-20竣（交）工報驗單項目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：現(xiàn)（工程項目目名稱）已按按合同要求基基本完成/完成（下述述未完成工程程及缺陷修補補除外），并并已通過自檢檢合格，特報報請進行初步步驗收/正式最終驗驗收。在通過初步步驗收/正式最終驗驗收后，我們們將在責任期期內/責任期后繼繼續(xù)按合同要要求，履行缺缺陷修補、完完成未完工程程/最終完善工工程的責任，直直到監(jiān)理工程程師根據(jù)合同同認為滿意為為止。上述工程中中的缺陷及未未完項目：項目名稱責任內容完成時間備注附件：竣工報告、竣竣工圖、自檢檢資料承包人：日期：駐地監(jiān)理組長查驗驗意見：駐地監(jiān)理組長：日期：監(jiān)理工程部查驗意意見：工程部監(jiān)理工程師師：日期：總監(jiān)理工程師（代代表）意見：：總監(jiān)理工程師（代代表）：日期：單項工程報三份，工程部監(jiān)理工程師查驗后，總監(jiān)辦留兩份，退承包人一份。全部工程竣竣工報三份，驗收后后，總監(jiān)辦、業(yè)主各留留一份，退承承包人一份。A-1-21缺缺陷責任報驗單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（總監(jiān)理工程師師）：根據(jù)年月日的工工程竣工查驗驗意見（竣工工證書第號），現(xiàn)現(xiàn)已按合同要要求完成了在缺缺陷責任期內內的養(yǎng)（工程項目目名稱）護、維修工作，特特此報驗。附件：自檢資料承包人：日期養(yǎng)護和修補缺陷情情況簡要說明明：駐地監(jiān)理組長查驗驗意見：駐地監(jiān)理組長日期總監(jiān)理工程師（代代表）意見：總監(jiān)理理工程師（代表）日期由承包人呈呈報二份，查查驗后，總監(jiān)辦留檔一份，退退承包人一份份。A-1-22事故報告單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：工程名稱：時間：樁號：原因：性質：造成損失：應急措施：處理意見承包人：年月日駐地監(jiān)理組長年月日按事故等級劃分要求求逐級上報。A-1-23承包人申報表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：事由：申請內容：附件：承包人日期附注：本表適用于于沒有專業(yè)表表格，根據(jù)合合同規(guī)定和監(jiān)監(jiān)理要求又必必須書面向監(jiān)監(jiān)理工程師提提出的申請、報報審、報批、申申請和報告等等。由承包人向監(jiān)理工工程師呈報一一份，自留一一份。A-1-24路基基壓實度報驗驗單臺帳項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：報驗路段樁號層次序號標高（m）本層厚度（m）抽檢日期抽檢樁號最大干密度ρo（g/m3）實測干密度ρ（gg/m3）最佳含水量ωo（%）實測含水量ω（%）要求壓實度Ko（%）實測壓實度K（%）不合格樁號處理意見上次本次填表人：復核人：試驗監(jiān)理工程程師日期A-1-25外購購材料、成品品及半成品進進場報驗臺帳項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：序號名稱規(guī)格產(chǎn)地單位本批數(shù)量累計數(shù)量進場日期試驗編號擬用于工程部位報驗單編號審批日期審批人審批結果備注填表：負責人：試驗驗監(jiān)理工程師師：日期A-1-26計日工程統(tǒng)計報表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理理單位：編號：人工、材料、機械械名稱單位用量定額核定用量承包人：日期：現(xiàn)場監(jiān)理：日期：駐地監(jiān)理組長長：日期：A-1-27中間間（分項工程）交工申請報報驗單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：現(xiàn)（分項工程名稱稱）已按合同同要求基本完完成/完成，并已已通過自檢合合格，特報請請進行中間驗收。上述工程中中的檢驗項目：工程名稱工程內容完成工程量備注附件：自檢資料要求監(jiān)理工程師到到場時間：承包人（簽字）：：遞交日期：駐地監(jiān)理組長查驗驗意見：駐地監(jiān)理組長日期總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程師日期一式三份，總監(jiān)辦辦、駐地監(jiān)理工程程師查驗后留留兩份，退承承包人一份。A-1-28監(jiān)理工程師師工作指令回回復函項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師）：承包人簽字字：年月日日監(jiān)理工程師意見::監(jiān)理工程師:年月日注：本函一式四份份，承包人一一份，駐地監(jiān)監(jiān)理一份，總總監(jiān)辦一份，業(yè)主主一份。A-1-29施工工技術交底記記錄施工單位：合同段監(jiān)理單位：編號第頁共頁項目名稱二廣高速公路懷集集至三水段會議主持交底單位接受單位交底部位交底日期記錄人：復核人：A-1-30工程程材料試驗檢檢測委托送樣樣通知單項目名稱：二廣高高速公路懷集集至三水段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：第頁共頁致（監(jiān)理工程師）：擬送檢材料簡單描描述（生產(chǎn)廠廠家、牌號、規(guī)規(guī)格、出場日日期、外觀、設設計值）：送檢日期：擬送檢測單位：請派員取樣/見證證。送檢人：日期：：見證監(jiān)理工程師：：日期：：A-2-01額外外或緊急工程程通知項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理理單位：編號：致（承包人）：茲委托你公司進行行下列不包括括在合同內的的額外/緊急工程，正正式變更指令令另行簽發(fā)。工程內容及細節(jié)：：計價及付款方式：：總監(jiān)理工程程師（代表）日期承包人簽收：承包人日期一式三份，承包人人一份，承包包人簽收后退退駐地監(jiān)理組組長、總監(jiān)辦各一份。A-2-02計日日工作通知項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理理單位：編號：致（承包人）：現(xiàn)決定對下列工程程在計日的基基礎上進行各各種不同的工工作，請據(jù)此此執(zhí)行，特此此通知。計日工作內容及要要求：計價及付款方式：：總監(jiān)理工程師（代代表）日期承包人簽收：承包人日期一式三份，總監(jiān)辦辦、駐地監(jiān)理理組長、承包人人各一份。A-2-03設計計變更通知項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理理單位：編號：致（承包人）：根據(jù)合同條款規(guī)定定，現(xiàn)決定對對（工程名稱稱或具體項目目名稱）的設設計進行變更更，請按變更更后的圖紙組組織施工，正正式的變更指指令另發(fā)。變更項目內容及細細節(jié)：變更后的工程數(shù)量量增減估算：：附件：變更設計圖圖紙總監(jiān)理工程師（代代表）日期承包人簽收：承包人日期一式三份，總監(jiān)辦辦、駐地監(jiān)理理組長、承包商商各一份。A-2-04工程檢驗認可書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理理單位：編號：致（承包人）：第號工工程檢驗單所所報之（路段及工工程項目內容容）工程，經(jīng)經(jīng)查驗確認合合格/基本合格工工程。施工放樣認可：材料試驗合格認可可：施工質量認可：備注：監(jiān)理工程師日期一式兩份，駐地監(jiān)監(jiān)理組長、承包人人各一份。A-2-05中間交工證書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：下列工程已完成，申申請交驗。以便進行下下一道工序施工工。工程內容：樁號日期承包人簽字監(jiān)理工程師收件日日期：簽字結論：（高級）駐地監(jiān)理理組長：日期承包人收件日期：：簽字日期A-2-06竣（交）工證書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理理單位：編號：致（承包人）：：茲證明第號竣工報驗驗單所報（工程項目目名稱）工程已按照照合同和監(jiān)理理工程師的指指示（該報驗驗單中注明的的工程缺陷和未完工工程除外）完完成。因此從從開始，該路路段（或工程程）（日期）進入缺陷責任期階階段。備注：監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師意見：：總監(jiān)理工程師日期設計單位代表意見見：設計單位代代表意見：日期業(yè)主意見：業(yè)主：（代表）日期附注：本證書適用用于工程的部部分（如果合合同有規(guī)定）和和全部工程的的竣（交）工，監(jiān)理工程師批批準竣（交）工之日日就是“缺陷責任期”的起算日期期。一式四份，業(yè)業(yè)主兩份，總總監(jiān)辦、承包人各各一份。A-2-07工程程缺陷責任期期終止證書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理理單位：編號：本證書包括的工程程：檢查人（單位）：：合同缺陷責任證明簽發(fā)日期年月日實際缺陷責任證明簽發(fā)日期年月日日承包人：年月日總監(jiān)理工程師（代代表）：年月日業(yè)主：年月日一式四份，業(yè)主兩兩份，總監(jiān)辦、承包人各各一份。A-2-08索賠賠時間/金額審批書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理理單位：編號：索賠項目：上報日期：收受日期：申報延期天數(shù)：申請索賠金額：批準延期天數(shù)：批準索賠金額索賠金額和延期累累計：截止目前索賠累計計此項索賠所有索賠累累計金額（元）天數(shù)（日）+金額（元）天數(shù)（日）=金額（元）天數(shù)（日）監(jiān)理工程師意見；；業(yè)主意見：附件：一式四份，業(yè)主兩兩份，總監(jiān)辦、承包人各各一份。A-2-09施工工圖會審記錄錄施工單位：合同段監(jiān)理單位：編號第頁共頁項目名稱二廣高速公路懷集集至三水段會議主持圖紙會審部位會審日期會審中發(fā)現(xiàn)的問題題：問題的處理意見：：記錄人：復核人：A-2-10設計計交樁記錄表表項目名稱：二廣高高速公路懷集集至三水段合同段：施工單位：編號：監(jiān)理單位：第頁共頁點位名稱平面坐標(m)高程(m)備注設計坐標（X）設計坐標（Y）設計高程設計單位（簽字）：日期：施工單位（簽字）：日期：監(jiān)理單位（簽字）：日期：建設單位（簽字）：日期：A-2-11設計計交底記錄施工單位：合同段監(jiān)理單位：編號第頁共頁項目名稱二廣高速公路懷集集至三水段會議主持交底單位接受單位交底部位交底日期記錄人：復核人：A-2-12工程程人員履約檢檢查表項目名稱：二廣高高速公路懷集集至三水段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：第頁共頁序號職務合同承諾投入工程人員姓名實際到場工程人員姓名人員有無變更是否滿足合同資質質最低要求備注檢查人員（簽名）檢查日期年月日檢查結論：總監(jiān)理工程師（蓋蓋章）：日期：年月月日A-2-13機械械設備履約檢檢查表項目名稱：二廣高高速公路懷集集至三水段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：第第頁共頁序號合同承諾投入機械械設備實際機械設備到場場情況是否滿足合同最低低要求備注機械名稱型號數(shù)量機械名稱型號數(shù)量檢查人員（簽名）檢查日期年月日檢查結論：總監(jiān)理工程師（蓋蓋章）：日期：年月月日A-2-14工程程試驗設備履履約檢查表項目名稱：二廣高高速公路懷集集至三水段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：第頁共頁序號合同承諾投入試驗驗設備實際試驗設備到場場情況是否滿足合同最低低要求備注設備名稱型號數(shù)量設備名稱型號數(shù)量檢查人員（簽名）檢查日期年月日檢查結論：總監(jiān)理工程師（蓋蓋章）：日期：年月月日A-2-15安全全生產(chǎn)檢查評評分表檢查項目扣分標準（每一一分項目最高高分為標準分分，扣分到零零分為止，不不出現(xiàn)負分）標準分合同段合同段合同段公司公司公司扣分得分扣分得分扣分得分安全生產(chǎn)組織管理理25分未建立健全項目經(jīng)經(jīng)理部、隊、組組三級管理機機構，缺一級級或不健全扣扣3分。3安全生產(chǎn)規(guī)章制度度不齊全，缺缺一項目扣11分。3安全學習、宣傳、三三級教育、培培訓不健全，缺缺一項扣3分。3檢查評比不正常、無無專人負責、無無記錄存檔，缺缺一項扣3分。3未建立安全生產(chǎn)臺臺帳，報送資資料不及時，扣扣4分。4特種作業(yè)人員持有有效證件上崗崗，缺一證扣扣1分。3安全隱患整改不及及時，扣3分。3不建立搶險隊伍，扣扣3分。3小計施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)產(chǎn)管理35分安全員不在施工現(xiàn)現(xiàn)場，有違章章指揮、違章章作業(yè)行為，扣扣4分。4每一道施工工序應應有安全技術術交底，沒有有的扣3分。3施工現(xiàn)場人員有穿穿拖鞋、不戴戴安全帽的，每每一人扣1分。3車輛、機械“帶病病”行駛，司機機、操作員違違章作業(yè)，扣扣4分。4高空作業(yè)人員不結結安全帶；應應設置而未設設置安全網(wǎng)、安安全圍欄，扣扣4分。4施工排架、支撐失失穩(wěn)，防高空空墜落措施不不當，扣4分。4工棚、機械設備、施施工現(xiàn)場，防防洪、防臺風風措施不當，扣扣5分5應設置的交通標志志、安全用電電標志、防火火標志、標語語不準確、不不齊全、不鮮鮮明，扣4分。4施工現(xiàn)場混亂，安安全生產(chǎn)氛圍圍差，扣4分。4小計安全用電18分拉線不按規(guī)定，有有電線殘舊、裸裸露，有亂接接亂拉電線行行為的，扣55分。5電箱不規(guī)范，不加加蓋加鎖，不不裝漏電開關關，該接地線線而不接，扣扣5分。5工棚、倉庫、宿舍舍內有用電爐爐、電熱棒、電電熨斗、電飯飯煲等電熱器器，扣5分。5工棚、宿舍內人走走不關電器，扣扣3分。3小計安全防火22分工棚、倉庫、宿舍舍等一切臨時時建筑物，應應設有足夠的的滅火器、消消防水池、消消防砂，沒有有的扣3分。3工棚、倉庫、宿舍舍有使用石油油氣、點蠟燭燭、煤油燈、烤烤火、亂丟火火種、煙頭，存存放汽油、酒酒精、炸藥、雷雷管等易爆物物品，扣4分。4宿舍、倉庫、加工工場室內外不不清潔衛(wèi)生，走走廊、防火通通道堆有雜物物，扣4分。4施工現(xiàn)場雜草、樹樹木有焚燒、亂亂動火者，扣扣3分。3經(jīng)批準的油庫、炸炸藥庫，在運運輸、儲運、領領用、保管、使使用、值班等等管理制度不不完善者，扣扣4分。4電焊、氣焊場地不不當、方法不不妥、周圍未未采取防火措措施、通風不不好的，扣22分。2廚房、動火區(qū)防火火墻不合格，周周圍防火條件件差的，扣22分。2小計本月累計得分注：實得分85分分以上為合格格，70~884分為基本本合格，699分以下為不不合格日期::年月日A-2-16施工工單位文明施施工檢查評分分表序號檢查項目標準分扣分標準（每項最最高得分為標標準分，最低低得分為零分分）合同段合同段合同段公司司公司司公司司扣減分實得分扣減分實得分扣減分實得分1文明施工教育6(1)教育內容不全全面，扣2分；(2)受教育單位位（隊、組等等）不齊，扣扣2分；(3)教育間隔時時間長于檢查查時間，扣2分；2文明施工檢查6(1)無專人負責，扣扣2分；(2)無檢查制度度，扣2分；(3)無檢查記錄錄，扣2分；3平面布置10(1)平面布置不合合理，功能分分區(qū)不明確，扣扣2分；(2)便道不貫通通或不合理，破破壞綠化，污污染水體，扣扣2分；(3)無檢查記錄錄，扣2分；(4)取土場、棄棄土場選場不不合理，破壞壞綠化，污染染水體，扣2分；(5)取土，棄土土處理不完善善，形成積水水坑或污染、淤淤積河流、水水塘、農(nóng)田等等，扣2分；4現(xiàn)場作業(yè)30分臨時用電4(1)線路不架立不不穩(wěn)固，扣11分；(2)電箱無蓋或或無鎖，扣1分；(3)線路穿越辦辦公樓、宿舍舍、材料棚等等，扣1分；(4)宿舍使用電電爐、電熱器器，扣1分；作業(yè)場地4(1)材料堆放和加加工場、出入入口、辦公室室等無硬地化化，扣2分；(2)施工道路無無硬地化，扣扣1分；(3)場地不平、坑坑洼積水，扣扣1分；材料堆放7(1)材料、機具不不按場布圖堆堆（擺）放，扣扣1分；(2)材料無標牌牌明示，扣1分；(3)某些材料堆堆放應采取搭搭棚等風雨防防護措施的而而未采取，扣扣2分；(4)材料受雨淋淋損壞及隨雨雨水流入地表表或用水而污污染環(huán)境，扣扣1分；(5)易燃易爆物物品存放處未未分類隔離存存放，扣1分；(6)易燃易爆物物品存放處未未設置禁火標標志或未放滅滅火器材，扣扣1分；路基施工4(1)臨時排水不順順暢，扣1分；(2)填方施工時時不設臨時急急流槽，污染染附近水體或或造成淤積，扣1分；(3)挖方施工欠欠規(guī)劃、無秩秩序，排水不不暢形成積水水坑，扣2分；污染干擾7(1)廢料、廢渣或或棄土堆等未未做到工完清清場，或未運運到棄土場而而亂棄于公路路附近，扣22分；(2)棄土場流水水對附近水體體造成污染或或瘀塞,扣1分；(3)鉆孔樁泥漿漿未做集中處處理，污染周周圍環(huán)境，或或不施工時井井口未加蓋，扣1分；(4)施工接近居居民區(qū)而未采采取防塵措施施，扣1分；(5)砼攪拌站、瀝瀝青拌和場無無防塵措施，未未按勞動保障障要求為操作作人員配備勞勞動裝備，扣扣1分；(6)臨近居民區(qū)區(qū)未經(jīng)有關部部門批準布景景夜間施工，扣1分；現(xiàn)場防火火4(1)未采取適當?shù)牡姆阑鸢踩氪胧?分；5交通干擾6(1)不合理地影響響通航，扣33分；(2)不合理地影影響原有道路路交通，扣3分；6標志警示9(1)橋梁、立交施施工點，標段段交界處無標標志牌，每處處扣2分；(2)交叉點、危危險處應放標標志牌或警示示牌而未放，每每處扣2分；(3)標志牌、警警示牌不鮮明明清晰，或設設置位置不顯顯眼，每處扣扣2分；(4)危險點夜間間不設警告燈燈或警告牌，扣3分；7胸證警示10(1)人員上崗不帶帶卡，扣1分；(2)人員上崗穿穿拖鞋，扣2分；(3)作業(yè)不戴安安全帽，扣3分；(4)高空作業(yè)不不掛安全帶，扣