醫療核心制度

2017-1-121、首診負責制度病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理。首診負責制度一、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫師應進行認真負責的診療，并根據病情需要請專科會診。二、必須轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況后雙方交接清楚并雙簽名。首診負責制度

因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，首診醫師在征得患方及科主任同意后，向醫務科提出申請、經醫務科同意后方可執行，并提前與相關醫院聯系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好相關的醫療文書記載。轉院途中，需有我院醫務人員全程護送。2、三級醫師查房制度三級醫師副主任以上醫師

主治醫師

住院醫師三級醫師查房制度住院醫師對所管病員每日至少查房2次。內容：住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。住院醫師（一級醫生）主治醫師查房每日1次，查房一般有上午進行。內容：主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。主治醫師（二級醫師）三級醫師查房制度科主任、主任或副主任醫師查房每周至少1次，內容：科主任、主任或副主任醫師醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。科主任、主任醫師（三級醫師）三級醫師查房制度一、危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者，均應進行疑難病例討論。二、凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、疑難、危重病例討論制度疑難、危重病例討論制度三、治療組（或病區）在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。四、在每日下午下班前，主管醫師應向科主任匯報病情，及時發現診治過程中的問題，調整治療方案，并在病歷中做好記錄。五、對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。科內會診會診分類院間會診院內多學科會診科間會診4、會診制度

由經治醫師提出，應邀醫師一般要在24h內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內到達。科內會診

由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集科室相關醫務人員參加。科間會診

會診制度

由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。醫務科向業務院長匯報后，由醫務科主持會診。院內多學科會診由科主任提出，填寫請外院會診邀請函，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。院外會診會診制度5、危重患者搶救制度一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任（副）醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或主任（副）醫師不在時，由上一級職稱的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或主任（副）醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同開展搶救工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。搶救記錄應在搶救完后6小時內如實補記并注明，字跡要清晰，不得涂、刮、粘貼，記錄內容要扼要、完整、準確。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，服從主持搶救醫師的醫囑，對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。6、手術分級管理制度各級醫師手術范圍（一）低年資住院醫師（3年內）：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。（二）高年資住院醫師（3年以上）：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫師（3年內）：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫師（3年以上）：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。（五）低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。（七）主任醫師：熟練完成四級手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。7、術前討論制度一、凡難度較大及大手術和新開展的手術，都要認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。要求三級以上手術或特殊手術必需進行術討論。二、全科術前討論，由科主任直接領導，對擬進行的大、中手術，疑難手術等進行討論。討論時由經治醫師報告病案，提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管的主治醫師補充。三、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施。術前討論制度四、討論時各級醫師要充分發言，全面分析，提出自己的意見和見解，并有充分的理論依據，達到意見統一，由科主任歸納、總結，指導、完善制定出治療方案。五、各級醫師必須認真落實科主任制定的診療方案。并將討論結果認真記錄于記錄本和病歷中。六、術前談話應有術者或本院高年資醫師參加，醫師應將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答患者的咨詢，避免對病員產生不利的后果。七、手術前一天醫師要填寫手術通知單，由科主任（三級醫師）簽字，送交手術室，統一安排手術。8、查對制度一、嚴格三查八對制度（如執行醫囑時要進行“三查八對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期）。二、手術室（接患者入手術室，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱及手術部位（含左、右）。三、放射線科檢查時（查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的等）。

9、值班與交接班制度各科在非辦公時間及節假日，須設有一線值班醫師、二線值班醫師和應診班醫師。值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

值班與交接班制度

1、病區值班需有一線（住院醫師）、二線（主治醫師或副主任醫師）和三線（主任醫師或副主任醫師）值班人員2、病區均實行24小時值班制3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班4、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理；若在診療活動中遇到困難或疑問時應逐級上報；若需經主管醫師協同處理，其應積極配合；若遇需行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科值班與交接班制度每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、手術安全核查制度手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。11、病歷管理制度客觀準確及時完整病歷管理制度入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。對病重患者至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。時限要求主治醫師查房記錄應當于患者入院48小時內完成。科主任查房記錄應當于患者入院后72小時內完成。手術記錄應于術后24小時內完成。術后首次病程記錄要及時完成。轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。門診病歷至少保存15年、住院病歷至少保存30年。時限要求病歷管理制度病歷管理制度1、貫徹執行衛計委及安徽省《最新病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。2、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。3、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

4、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制

。病歷管理制度5、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是復印件。6、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。7、本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。8、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。12、分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理分級護理制度（特級護理）由監護護士或特護人員專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。病情依據：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者

b.各種復雜或新開展的大手術后的患者

c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者

d.某些嚴重的內科疾患及精神障礙者

e.入住各類ICU（重癥監護病房）的患者特級護理特級護理病房工作模式分級護理制度（一級護理）隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。病情依據：

a.重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。分級護理制度（二級護理）注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。病情依據：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者；

b.老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。分級護理制度（三級護理）按時巡視，按常規為病人測量生命體征。病情依據：各疾病康復期、生活能自理等的病人。分級護理制度護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關的健康指導。

13、臨床用血審核制度

1、由當地衛生行政部門指定的采供血機構供給血液。2、（血庫）工作人員接收標本時，需認真核對后與血站聯系，備好血液，保證臨床用血量，并需嚴格按照操作規程進行試驗，復查血型，并觀察血液。3、護士取血時應認真核對（姓名、床號等）。4、若出現輸血反應，應立即停止輸血，由臨床主管醫師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。5、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管10年以上。臨床用血審核制度1.凡內科患者血紅蛋白低于60g/L和血球壓積低于20%，手術及外傷患者血紅蛋白低于70g/L。2、定血型、交叉配血，輸血全套。3、急診用血時，輸血科可先配血、發血。事后到醫務科補辦相關報批審批手續，并備案。4、為保證用血安全有效，要求紅細胞、新鮮冰凍血漿自取血后30分鐘以內開始輸注，紅細胞4小時內輸完（200—300mL）室溫過高則需在更短時間內輸完、新鮮冰凍血漿30分鐘以內輸注結束，濃縮血小板取血后立即輸注，30分鐘以內輸注結束。血液一經血庫發出后不得退回，嚴禁取血后科室室溫長時間放置。14、危急值報告制度

危急值定義：如果患者檢查的結果極不正常，表明患者可能處于生命危急狀態，此時如果能給予及時的、有效的治療，則患者的生命有可能得到挽救，且能節約醫療費用，反之、患者則有生命危險，稱為危急值。

危急值報告工作流程病區醫生/值班醫生病區護士（記錄）值班醫生確認危急值后，及時做出相應處理，并認真記錄處理措施。必要時報告上級醫生或科主任、院總值班。值班護士及時告知值班醫生醫技科各檢查科室發現并確認危急值并及時記錄（報告時間、報告人、向誰報告）醫技檢查科室通過電話向所在病區通報危急值結果報告顯示危急值警報15、抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物