鈣的補充與骨折預防

談談正確補鈣、科學補鈣昆明醫科大學第一附屬醫院李世和這是2013年發表在新英格蘭醫學雜志的一篇指導如何補鈣的文章題目，我借用它作為本課件的標題病例摘要A62-year-oldhealthywomanpresentsforroutinecare.Shehasnohistoryoffracture,butsheisworriedaboutosteoporosisbecausehermotherhadahipfractureat72yearsofage.Sheexercisesregularlyandhastakenover-the-countercalciumcarbonateatadoseof1000mgthreetimesadaysincehermenopauseat54yearsofage.Thisregimenprovides1200mgofelementalcalciumperday.Sheeatsahealthydietwithmultipleservingsoffruitsandvegetablesandconsumesone8-ozservingoflow-fatyogurtandoneglassoflow-fatmilkalmosteveryday.Sherecentlyheardthatcalciumsupplementscouldincreaseherriskofcardiovasculardiseaseandwantsyouropinionaboutwhetherornotsheshouldreceivethem.Whatwouldyouadvise?一例62歲健康的女性，由于她的母親曾在72歲時發生過髖部骨折，進行常規保健而就診。她擔心發生骨質疏松。自從她54歲絕經后，規律地進行鍛煉，一直服用非處方碳酸鈣，每日三次，每次1000mg，這一方案使她每天可獲得1200mg元素鈣。她飲食健康，每日吃多份水果和蔬菜，幾乎每天飲用一份8盎司（約235ml）的低脂酸奶和一杯低脂牛奶。她最近聽說鈣補充劑可增加心血管疾病風險，因而她想知道你對于她是否應該服用或不服用鈣制劑的看法。

你應該給她什么樣的建議？這個病例摘要向我們提出了幾個需要解答的問題絕經后婦女需要補鈣嗎？每天需要補多少量？鈣的補充有二種方式，一為飲食補充，其二是鈣制劑使用鈣制劑的補充存在什么樣的風險？如何規避風險？按每個個體的每日鈣需要量，科學地進行飲食補鈣，合理地使用鈣制劑人的一生骨量變化大概可以

分為三個時期人的一生骨量變化大概可以分為三個時期:1.骨量上升及儲備期:自出生到達到骨峰值水平的時期(報道為此30歲—40歲之間),骨的容積及骨量隨生長,發育不斷增加,直至骨骼發育完成,骨量儲備達到自身的最高水平即峰值水平2.骨代謝相對平衡期:女性的骨量達到峰值水平的時期到絕經期(50歲左右)男性則到70歲左右,這個時期骨量雖然已有緩慢丟失但基本上保持破骨與成骨相對平衡的狀態.3.基本骨量減少期:女性絕經期及絕經后進入快速骨量丟失期,男性在70歲以后出現因增齡骨骼退化導致骨丟失,女性65歲以后也同樣經歷組織退化的骨丟失過程.各年齡階段的鈣代謝(一)新生兒:嬰兒期間骨骼迅速生長,需鈣亦多.劉宜濱等研究了新生兒骨密度及其影響因素表明早產、雙胞兒骨密度值明顯低于足月正常新生兒；母孕期末加服鈣劑者的BMD低于服鈣劑者，其所生新生兒的BMD亦低于服鈣劑母親所生嬰兒之BMD。母孕期的營養供給對新生兒有正性影響。所以提倡孕期增加營養，服用鈣劑是促進新生兒骨骼發育的有力保障。新生兒應當供給足夠的鈣與維生素D。分娩時新生兒的骨骼含有約23g鈣和14g磷，都來自母體妊娠期婦女鈣丟失量大，故孕婦常有肌肉痙攣和骨量丟失多次分娩和哺乳的婦女由于嚴重缺鈣，易患骨軟化癥鈣與孕期和哺乳期婦女骨骼健康（二）兒童與青少年：隨著生長發育，BMD逐漸增加。由于兒童和青少年飲食鈣普遍低于RDA，且維生素D也有不足，故佝僂病仍為常見病。故飲食鈣應補充達到RDA，以保證鈣平衡。（三）成人、年輕成人骨骼繼續發育，BMD繼續增加，從20-30歲之10年間總體骨量增加12.5%。骨量獲得大約在40歲停止。40歲獲得了BMD的峰值；平臺。此后隨年齡增長出現骨丟失，BMD逐漸下降。年輕成人獲得高的BMD骨峰值對于維持老年時有足夠的骨量，防止骨質疏松骨折有重要意義。如果骨峰值增加5%-10%，此后股骨頸骨折減少50%。（四）圍絕經期婦女（45-55）：此時卵巢有一定程度衰退。雌激素開始減少，伍漢文對272名圍絕經期婦女進行BMD測定，發現瘦小體型者，營養不良者，卵巢功能衰退較早者均易發生骨質疏松絕經時由于雌激素驟減從而使骨丟失加速,老年的絕經前期婦女及絕經早期婦女每天1000mg及其1200mg鈣補充治療能夠顯著降低老年的絕經前婦女脊柱骨丟失,而無法降低那些絕經早期婦女的骨丟失.有的研究發現那些平時鈣攝入量低的婦女,即使足夠劑量鈣補充亦能在絕經后晚期婦女(絕經5年以上)中產生更大效果(與絕經5年之內的婦女比較).（五）50-69歲：絕經之后數年內由于雌激素不足與降鈣素不足，破骨細胞很活躍，成骨細胞亦呈代償性活躍，但前一過程超過后一過程，其總的結果是骨轉換率加快，BMD每年下降2-3%或更多，可達5-8%。（六）70歲以后，無論男女性于此階段骨丟失較慢，BMD每年下降1%。人的一生中骨量最終丟失為45-55%。Chapuy給老年婦女補充鈣1200mg/d,維生素D800IU/d，觀察18個月，結果減少了與年齡有關的骨丟失，降低周圍型骨折32%，髖部骨折43%。

隨著年齡增加骨鈣不斷流失，腸鈣吸收率降低，70歲時腸鈣吸收率較青年時期減少近50%絕經時卵巢合成和分泌雌激素明顯減少，骨吸收增加，骨量降低，骨礦鹽和骨基質都減少，骨微結構漸破壞鈣與絕經后及老年期的骨骼健康多項研究證實：補充鈣（和維生素D）有助于延緩骨量的丟失和降低骨折的發生由此可見，這位婦女是絕經8年的女性，雖然缺骨密度（BMD）資料，但她的母親有髖部骨折史，成為她存在骨折風險的因素，從骨質疏松初級保健要求來看，她應該接受基礎治療，即補鈣及VD。那么成人每日鈣的需要量又是多少呢？美國醫學會（IOM）2011年給出的鈣及維生素D攝入的參考如下表健康人群推薦的食用元素鈣攝入量*性別與年齡RDA(mg/d)攝入上限水平

(mg/d)女性(Female)

19-50歲+10002500>50歲12002000男性(Male)

19-50歲1000250050-70歲10002500>70歲12002000*RDA:推薦的食用許可量（Recommendeddietaryallowanee）是指可以滿足97%人群需要的食用攝入水平。攝入上限水平是指超過這個量后可能導致危害增加的水平。+該分量包括19歲以上的妊娠或哺乳婦女。此外，NOF、IOF及香港指南推薦每日鈣的攝入量對于骨質疏松病人，假如沒有禁忌癥，推薦元素鈣的攝入量為1000-1200mg/d，鈣攝入量不得超過2000mg/d中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會的原發性骨質疏松指南推薦每日鈣的攝入量絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。在上世紀90年代，我國營養學會發布了第三次《中國居民營養與衛生》的報告，其中提到中國人每日三餐鈣攝入量大約為300mg。這數據只是說明中國人傳統飲食的含鈣量，并非中國人缺鈣。但這一報告的內容被歪曲并擴大了，廠商利用它在中國掀起了“全民補鈣運動”。這些年，報道、電視廣告，大肆宣傳鈣補充劑的“效果”，這些宣傳充斥著“它含鈣高，吸收好，可以治療骨質疏松，還可以預防骨折”等夸大其詞的廣告用語。國人的毛病在于盲從性，喜歡聽信傳言，也愛傳播小道消息，容易被忽悠。許多人在盲目地使用鈣補充劑，不僅藥房買，還從國外帶。有什么“純天然”、“海洋精華提取”等。各種劑型如膠丸、膠囊、片劑、液體鈣等等在市場上競爭。很多人錯誤地相信絕經期后與年齡相關的骨質丟失及伴隨的骨折易感性增加在很大程度上可以通過服用鈣劑來避免。2002年《中國居民膳食營養與健康狀況》調查，再次公布了我國城市農村鈣攝入量美國人的膳食鈣攝入含量又是多少？新英格蘭雜志的這篇文章是這樣描述過Toestimateaperson’sdailydietarycalciumintake,clinicianscanassumethatmostadultsconsumeabout300mgofcalciumperdayfromnondairysources(e.g.,variousvegetablesandgrains)這段話意思是：估算一個人飲食中鈣的攝入量，醫師可以假設大多數成年人從非乳制品來源（例如：各種蔬菜和谷物）中攝取300mg的鈣。也就說美國人一日三餐攝入的鈣也是300mg。由此可見，無論中國還是美國，單純一日三餐的鈣攝入量是沒有達到推薦的鈣攝入量（注意：此建議的鈣攝入量、以及不同食物和鈣劑中鈣含量是采用元素鈣的毫克數進行定量而不是藥片的量）那么不足的部分從何而來呢？文獻報道，富含鈣的食物與飲品（尤其是乳制品）是鈣的首選來源。因為它應用廣泛。除了發生乳酸不耐受外，很少有不良反應發生。一些證據表明，西蘭花、卷心菜、包菜所吸收的鈣的比例大于鈣制劑。IOF（國際骨質疏松基金會）推薦，飲食補鈣是補鈣的最佳選擇。乳制品（牛奶、酸奶、奶酪）和堅果均為富含鈣的食品。同時還含有對骨骼、肌肉健康有益的其他營養物質，如磷及其他微量元素，特別是含有高質量的蛋白質。新英格蘭醫學雜志這篇文章指出，飲食鈣中有70%以上是來自乳制品。我們的日常食物，如米飯、饅頭、面包、許多蔬菜、海產品均含有豐富的鈣，關鍵是我們能不能有效地吸收和利用。香港指南指出，每個個體必須盡可能每天從飲食中去獲取所需要的鈣。對于飲食鈣攝入達不到所需要的量及低鈣飲食攝入者，使用鈣補充劑是有指征的。表2鈣吸收良好的膳食來源食物種類每一份量每一份量中的元素鈣mg每一份量中的熱卡kcal乳制品

普通低脂酸奶8.0盎司448154水果低脂酸奶8.0盎司384238馬蘇里拉奶酪，部分脫脂牛奶1.5盎司333108切徳奶酪1.5盎司3071712%的脫脂牛奶1杯293122低脂農家奶酪1杯206194水果蔬菜

鈣強化橙汁6.0盎司26188生羽衣甘藍1杯10033生油菜1杯749生西蘭花1杯4331罐裝魚

沙丁魚3.0盎司325177細鱗大馬哈魚3.0盎司183110谷物

強化即食麥片1杯100-1333100-160強化熟燕麥片1杯187159商品化的精制白面包或小麥面包1片30-7369-74這些食物含有少量的草酸和植酸。數據來自美國農業部的國家營養數據庫參考標準。含鈣量mg/100g食物種類>1000mg黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉>500mg紫菜、芝麻醬、蝦米、乳酪>300mg薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹>200mg豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳>100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣>50mg豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、花生、黃豆芽、紅棗、小白菜、燕麥、柑橘、豇豆、卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚<50mg五谷、魚肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包關于乳制品攝入問題喝牛奶可以補充人體內鈣的不足，是最佳的補鈣形式。每100g牛奶中含有104mg鈣，可以計算出每袋（盒）鮮牛奶中含鈣毫克量。但許多人喝牛奶后會出現腹脹腹瀉等癥狀，臨床上稱為“乳糖不耐受現象”。這是由于人體內缺少“乳糖酶”所致，當體內乳糖酶不足或缺失時，牛奶中的乳糖不能充分被分解，乳糖可以從小腸直接進入大腸，在腸道內乳糖被發酵，刺激腸道粘膜，產生腹脹、腸鳴及腹瀉等癥狀。乳糖不耐受在有色人種中比較常見，據報道亞洲人群約有50%以上存在乳糖不耐受現象。成人乳糖不耐受者，可以采用如下方法處理：

1、乳糖酶缺乏者，不是絕對不能喝牛奶，而是不能一次接受大量的牛奶?？刹捎靡韵路椒ń鉀Q，一是少量多次服用牛奶，可減少腹脹；二是飯后服用牛奶也可以避免腹脹；三有人將牛奶煮沸后，冷卻再服。

2、喝酸奶或酸奶制品。因為酸牛奶中的乳酸桿菌可將人體不能吸收的乳糖轉化為人體可吸收的半乳糖，同時酸牛奶中會有大量的乳糖酶，有助于緩解體內乳糖酶不足的情況，促進牛奶中鈣的吸收。

關于飲用牛奶并非多多益善，近年瑞典學者，Michaelsoon在一項觀察和研究中，對牛奶的一些益處提出質疑。他得出了與傳統觀點不一致的結論。他建議每日牛奶攝入量不超過600ml。他觀察到牛奶的攝入量與氧的應激反應和炎癥呈正相關，但發酵牛奶，酸牛奶，奶酪攝入量與氧化應激和炎癥反應呈負相關。牛奶是人體d-半乳糖最重要來源，但長期暴露于d-半乳糖對健康有害。當然觀察性研究僅能提供“相關性”，不能證實為因果關系。一些生理學研究結果提示，膳食鈣與鈣制劑獲得的鈣相比，在代謝機制方面并不存在本質上的差異。因此，是否應用鈣制劑的決策取決于膳食鈣中鈣的攝入是否充足以及鈣制劑的潛在獲益與風險之間的平衡。所以膳食鈣與鈣制劑合理地配合使用，是補鈣的最佳選擇。香港指南指出，亞洲人50-100%有乳酸不耐受（又稱乳酸抵抗），這些個體有鈣缺乏的風險。按中國營養學會80年代及90年代的報道，傳統中國飲食鈣含量低，大約300-400mg/d，2000年后公布的數據，每日鈣攝入量仍為300-400mg/d。對于不能從食物中獲取足夠鈣的病人，應該考慮使用鈣制劑，特別是乳酸不耐受的病人。鈣制劑的使用不同鈣制劑所提供的元素鈣含量不同。最常使用的鈣劑為碳酸鈣，所含元素鈣達40%，在酸性環境下吸收更好，生物利用度高。對于老年人碳酸鈣與食物一起服用時，食物刺激使胃酸分泌增加，鈣的吸收水平增高。但與其他鈣補充劑相比，碳酸鈣更容易引起便秘與腹脹。胃酸分泌過少的人，不適宜使用碳酸鈣。

檸檬酸鈣（枸櫞酸鈣），其所提供的元素鈣為21%，但它的吸收不依賴于胃內酸度，在有胃腸道癥狀的患者中，檸檬酸鈣是一種合理的替代選擇。它的吸收及生物利用度均較佳，但它可增加腸道鋁的吸收及腦內鋁的蓄積。

此外，還有乳酸鈣、羥磷酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性鈣、氨基酸螯合鈣、醋酸鈣等等。他們的元素鈣含量各異，各有不良反應，在推薦使用時務必予以關注。

常用鈣制劑制劑劑量元素鈣含量（百分比）評論碳酸鈣500mg/片，1500mg/片40最便宜，最常用的制劑，應與餐同服。因為胃酸酸度可增加吸收。易引起便秘。枸櫞酸鈣（檸檬酸鈣）100mg/片21吸收不依賴胃酸，不用與餐同服，可長期應用，可以和抑酸藥物一起服用葡萄糖酸鈣500mg，649mg,972mg9很少用于骨折預防乳酸鈣300mg或325mg13很少用于骨折預防骨粉、牡蠣殼、？不定30主要含磷酸鈣，不過可能檢出？？，妊娠期應避免使用。經典鈣吸收試驗：鈣劑的吸收率約為30%各種鈣劑的吸收率與全脂牛奶相似，其間無統計學顯著差異SheikhMS.etal.NEngJMed.1987.317(9):532-6元素鈣含量高鈣劑的元素鈣含量越高，所需量就越少服用越方便LevensonDl.etal.NutritionReviews.1994.52(7):221-32理想的鈣劑應該具有高的安全性各種鈣劑的不良反應碳酸鈣檸檬酸鈣乳酸鈣葡萄糖酸鈣活性鈣醋酸鈣消耗少量胃酸，少見胃漲、噯氣、便秘等增加腸道鋁吸收和腦鋁的蓄積乳酸根的蓄積會導致乏力分解會產生葡萄糖、升高血糖重金屬含量較高，長期服用易造成重金屬中毒，溶解后堿性強，有引起堿中毒危險易導致高血壓、軟組織硬化和腎結石

每日單次服用方便，但分次服用吸收率較高。文獻建議，如果每日需要補充超過500mg的元素鈣，則建議分次服用鈣補充劑，以增加吸收、同時還可以使胃腸道不良反應最小化。例如：碳酸鈣D3片（鈣爾奇D）建議，飯后一次服用（每片1500mg，元素鈣600mg）。也建議分成兩半分次服用又如：碳酸鈣（每片500mg，元素鈣200mg）則建議進餐時服用。鈣劑不宜與堿性藥物或牛奶同時服用。對于需要長期服用鈣制劑者，應間斷服用更為合理，服用2個月，間歇1個月，再重復使用。每人每日服用鈣制劑的量，要個體化計算。文獻介紹，臨床醫師可以假設大多數成人每日從非乳制品來源中（各種蔬菜、谷物）攝入大約300mg的鈣，然后通過計算每日額外攝入的乳制品量來估計每日的總鈣攝入量，不足的量可選用鈣補充劑。影響鈣吸收的相關要素維生素D與鈣的吸收

鈣在小腸中有二種吸收方式，其一是被動擴散吸收，其二是由維生素D調控的主動吸收。文獻強調，隨著年齡的增長，特別是老年小腸對鈣的擴散吸收功能降低。第二種吸收方式則更為主要。所以，有更高維生素D的人能夠吸收更多的鈣。目前，已認識到，補充維生素D對骨骼健康起到關鍵的作用——僅僅補鈣，不足以預防骨折。因此，預防骨折的重點，已經轉移到補充維生素D與富含鈣的健康飲食的組合上了。2011年，美國內分泌學會“有關維生素D缺乏的評價治療與預防的指南”一文指出，對于絕經后婦女，當血清25(OH)D水平從25ng/ml增加到32ng/ml，小腸鈣吸收可以增加到45%-65%。IOF認為，如果和攝取維生素D結合起來，每日鈣的最低攝入量達到800mg就足夠了。NOF推薦，對于50歲以上的人群，25(OH)D的攝入量應為800IU—1000IU/d。蛋白質與鈣的吸收蛋白質是強壯骨和肌肉的基本材料，蛋白質攝入不足對骨骼發育及晚年維持骨質量是十分不利的。蛋白質攝取量高能促進鈣和磷在腸道中的吸收，一些氨基酸對腸道吸收鈣具有直接的刺激作用。2013年香港指南特別指出:質子泵抑制劑（PPI）可抑制胃酸的分泌從而影響鈣的吸收，也影響鎂、鐵等多種元素的吸收進而影響骨密度。該指南介紹了二個meta分析報告。接受PPI的患者，骨折風險在基線增加10-40%，特別是使用高劑量PPI，或使用時間超過一年以上的患者。對于需要連續使用PPI治療的病人，必須強烈地鼓勵確保他們接受所推薦的每日鈣及維生素D的攝入量。質子泵抑制劑（PPI）影響鈣的的吸收

補鈣的風險與不良反應補鈣的困惑及誤區首先，已十分清楚的是，長期缺鈣可導致骨質疏松的易感性增加。但是有關降低骨折風險所需的補鈣量，特別是鈣補充劑的使用，目前的建議并不完全一致。例如，哈佛營養學家沃爾特-威力特指出，聯合國和世界衛生組織表示，成年人一天只需要500mg鈣即可，各種指南卻提倡絕經后婦女每日鈣需要1000mg-1200mg。2013年NOF（國家骨質疏松基金會）指南指出，在補鈣的問題上還有許多爭議，還沒有足夠的證據表明，過量攝入鈣會讓骨骼更強壯。NOF還指出，每日攝入過量的鈣，則限制了補鈣的益處，而增加了腎結石、心血管疾病及卒中的風險。還有資料指出，服用過多的鈣補充劑會影響多種微量元素，如：鎂、鐵的吸收。根據一個meta分析（2013香港指南），每日接受鈣補充劑≥500mg,而沒有同維生素D合用的個體，心肌梗死的風險增加30%另一項涉及25540人、年齡范圍在35-64歲的德國居民調查中，鈣補充劑的使用者與非使用者的平均11年的隨訪中，心肌梗死的風險增加86%。然而增加飲食鈣攝入的人，在心血管的獲益及風險方面，沒有顯著性差異。IOM（美國醫學會）也指出，富含鈣的食物，與心血管風險的增加沒有關系。2013年NEJM的一篇文章指出，鈣補充劑在心血管方面的不良效應的證據并不一致，發病的生物學解釋并未被接受，補鈣后有關血清鈣一過性升高的臨床意義尚不清楚。2011年美國骨與礦物質研究學會的一個專家組指出，鈣補充劑引起心血管事件的證據尚不充分。2013年香港指南認為，在心血管健康方面鈣補充劑可能有潛在的不利效果。2014年-9-11，美國骨礦鹽研究雜志，還發表了一篇題為“鈣補充劑增加心肌梗死的風險”的文章，其結論是鈣補充劑不增加婦女的冠心病發生的風險，而可能增加男性、女性發生心梗及卒中的風險。所以，在沒有定論前，優先鼓勵通過飲食補鈣是一個合理的方法，不鼓勵常規使用鈣補充劑。香港2013指南指出，鈣補充劑最常見的不良反應是消化不良及便秘，但比較輕微，這可以通過增加液體攝入及食用含纖維的食物而改善。一篇新英格蘭醫學雜志文章指出，使用鈣補充劑的腎結石風險增加（WHI試驗中RR=1.17），而且這種風險呈劑量依賴性。相反，在觀察研究中顯示，高膳食鈣攝入與腎結石風險降低有關，這一現象的出現可能因為腸道對草酸的吸收減少有關。早期的研究曾經報道：使用鈣補充劑可能增加男性前列腺癌的風險。但近期一項納入4000例前列腺癌病例的meta分析認為，應用鈣補充劑與前列腺癌之間沒有相關性使用鈣補充劑能減少腸道吸收磷，這可能是有害的。因為骨礦化需要一個平衡的鈣—磷比例。磷可能是一個老年人群主要擔心的問題。據介紹，10-15%的60歲以上的女性缺磷。鈣補充劑每增加500mg/d就會使磷吸收減少166mg，因此，補充1000mg的鈣可能讓一位老年人從相對較低磷攝取變成磷缺乏。相反，奶制品既提供了鈣，又提供了磷。鈣的補充與骨折預防小結對于19-50歲的女性和19-70歲的男性，建議的鈣攝入為每日1000mg；對于50歲以上的女性和70歲以上的男性，每日為1200mg，應避免每日鈣攝入超過2500mg，對于50歲以上的人群，每日應不超過2000mg在各個年齡段人群中，足量鈣攝入對于骨骼健康均很重要。鈣攝入不足在成人中常見，特別是在年齡70歲以上的男性和女性中，并且與骨質丟失增加和骨折風險升高相關攝入富含鈣的食物、飲品是確保充分鈣攝入的首選方法。不過在食品補鈣不充足的狀況下，應考