嬰幼兒喘息診治進展湖南省人民醫院兒科醫學中心鐘禮立喘息的重要性1/3兒童有嬰幼兒喘息史嬰幼兒喘息診斷模糊存在治療過度或治療不足嬰幼兒喘息的原因

呼吸道感染是病因或誘因哮喘的第一次發作感染后存在的免疫炎癥和氣道高反應在呼吸道疾病發生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下其它少見的情況ReijonenTetalArchPedia

AdolescMed1996主要內容嬰幼兒喘息的常見病因喘息臨床表型與哮喘的預測嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則病毒與喘息關系密切RSV是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常見其它喘息相關性病毒：腸道病毒副流感病毒人類偏肺病毒博卡病毒Piippo

Savolaineetal.ActaPaediatr,2008;97:5-11

RSV-毛細支氣管炎

是嬰兒期急性首次喘息的最常見原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol

2001;64:167-1746人偏肺病毒HumanMetapneumovirus

—一種新發現的病毒2001年荷蘭vandenHoogen首先報道屬于副粘液病毒科主要感染嬰幼兒、免疫抑制者及老年人VandenHoogenBG,etal.NatMed,2001;7:719人偏肺病毒是嬰幼兒ARI的重要病原荷蘭5歲以下兒童100％感染過hMPV的血清學證據.(VandenHoogenBG,etal.NatMed,2001;7:719)兒童ARI時hMPV陽性率20％-30%，僅次于RSV.（KligJE.Curr

OpinPediatr,2005;17:118)少數報道hMPV檢出率高于RSV(21%vs15%)

(DollnerH,etal.PediatrJInfectDis,2004;23:436)人偏肺病毒的表現與意義兒童感染幾乎均表現呼吸道癥狀，很少呈亞臨床感染嬰兒hMPV毛支是以后兒童哮喘的重要危險因素hMPV與兒童哮喘發作的關系存在爭論加重其它病毒感染(RSV,SARS?)Garcia-GarciaML,etal.Pediatr

Pulmonol,2007,42:458人博卡病毒HumanBocavirus

—一種新發現的病毒2005年10月瑞典科學家Allander首先從小兒下呼吸道感染分泌物中發現屬于微小DNA病毒

（AllanderT,etal.ProcNatl

Acad

SciUSA,2005;102:12891

）與兒童早期喘息關系密切

（AllanderT,etal.ClinInfectDis,2007;44:904）感染病原與喘息病毒是嬰幼兒喘息的主要原因非典型病原體占有一定地位細菌感染地位不確定？不同年齡組MP感染癥狀體征（%）

年齡咳嗽喘息呼吸困難干羅音濕羅音<1y6228115641(93.9)(42.4)(16.7)(84.8)(62.1)1-3y12914611795(94.9)(10.3)(4.4)(86)(69.9)>3y27114156818(94.1)(4.9)(5.2)(23.6)(6.3)浙江大學附屬兒童醫院研究生資料2007感染病原與喘息病毒是嬰幼兒喘息的主要原因非典型病原體占有一定地位細菌感染地位不確定？臨床征象對病原學的提示細菌性下呼吸道感染特征（1）腋溫≥38.5℃；（2）呼吸增快；（3）存在吸氣性胸壁凹陷；（4）可有兩肺干濕性羅音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎性疾病；（5）臨床體征和胸X線片（簡稱胸片）呈肺實變征象，而不是肺不張征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。流感嗜血桿菌性肺炎：年齡分布以嬰幼兒為主，我國未將HIb疫苗列入計劃免疫，故HI性肺炎仍是常見的細菌性肺炎之一。起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發于流行性感冒。兒童社區獲得性肺炎診治指南百日咳百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導致原發性肺炎，也可以并發或繼發其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳導致吸入性肺炎病毒病毒性下呼吸道感染特征

（1）多見于嬰幼兒；（2）喘鳴癥狀常見；（3）腋溫一般﹤38.5℃；（4）明顯胸壁吸氣性凹陷；（5）肺部多有過渡充氣體征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部過度充氣，25％患兒存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現大葉性肺不張。MP,CP支原體下呼吸道感染特征

（1）多見于學齡期兒童；（2）多有咳嗽、發熱，部分患兒有喘鳴、關節痛、頭痛和肺部羅音；（3）胸片呈肺間質浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大。沙眼衣原體肺炎

新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的斷續咳嗽，細濕羅音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影。有特征意義的是50％的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物病史。無發熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸粒細胞升高。哮喘是反復喘息的主要原因

--哮喘診斷標準

1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關，常在夜間和（或）清晨發作或加劇。2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。4.

除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。中華兒科雜志，2008;46(10):745哮喘是反復喘息的主要原因

但嬰幼兒哮喘診斷困難

BHR測定、肺功能或炎癥指標意義不大大多取決于臨床判斷與評價:短效2受體激動劑+ICS治療試驗（用藥顯著改善，停藥惡化）年齡越小，非哮喘可能性越大。GINA2006

喘息的病理生理腔內因素：異物、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內異物（吸入性或內生性）管壁增厚：炎癥性充血、水腫或肥厚管壁內陷：功能性（痙攣收縮或軟化塌陷）或結構性狹窄（先天性或繼發性）腔外受壓：腫塊、淋巴結腫大壓迫持續頑固性喘息的常見原因先天性氣道畸形異物吸入胃食道反流病閉塞性毛細支氣管炎病例1

生后不久反復咳喘病情簡介男，3月反復咳喘伴喉鳴3月入院既往2次喘肺在外院住院治療，好轉出院PE：氣促，無發紺，哭聲細，有吸氣三凹征。氣管居中，雙肺SB粗，可及吸氣喉鳴及中細濕落音診斷支氣管肺炎先天性喉軟骨發育不良會厭囊腫會厭囊腫多發生于會厭谷、會厭舌面和會厭游離緣，可能因為這些部位粘液腺體豐富。喉的其他部位也可發生但很少見。臨床表現：先天性會厭大囊腫可引起新生兒或嬰兒喉阻塞癥狀；最常用的是在喉鏡下手術切除。最后診斷會厭囊腫吸入性肺炎總結小嬰兒吸氣困難，一定注意氣道解剖結構的問題上氣道梗阻以吸氣困難為主，通常有喉鳴，活動后加重，且常因體位變化而出現陣發性發作聲帶附近腫快（包括膿腫）說話或哭聲有含物狀支氣管軟化的主要癥狀常以咳、喘、憋，或生后即呼嚕為主訴肺部粗糙、低調、中心性、單音樣喘鳴，偏于一側或全肺；反復呼吸道感染小嬰兒以陣發性紫紺和發作性呼吸困難為特點大齡兒童以慢性咳嗽為特征支氣管軟化的診斷早期起病，用力呼氣時喘鳴或呼嚕類激動劑治療無效常診斷為GER，但抗反流治療無效胸片常無異常發現纖支鏡確診（呼氣時支氣管內陷）胃食管反流病可伴陣發性咳嗽，有時較劇，多發生于夜間大多發生于飲食后，喂養困難。部份患兒伴上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛嬰兒還可致窒息、心動過緩、背部呈弓狀可致患兒生長發育遲緩呼吸道異物吸入液體吸入多發生于腭裂、早產兒、吞咽功能障礙等患兒，易引起肺炎、尤其是厭氧菌感染異物吸入常有吸入史，嗆咳明顯，x線檢查可有相應表現閉塞性毛細支氣管炎42例均有持續咳喘，對支氣管擴張劑無反應間斷發熱14例（33.3%）運動后氣促7例（16.7%）伴呼吸困難4例（9.5%）體檢均有呼吸急促伴濕羅音36例（85.7%）聞及哮鳴音31例（73.8%）三凹征20例（47.6%）未見杵狀指中華兒科雜志，2008;46(10):745閉塞性毛細支氣管炎下呼吸道感染后32例（76.2%）腺病毒感染后8例麻疹病毒肺炎后7例呼吸道合胞病毒感染后2例支原體感染后3例非感染性原因6例Steven-Johnson綜合征4例骨髓移植后1例發病前入住新裝修房子中華兒科雜志，2008;46(10):745閉塞性毛細支氣管炎影像學表現（肺部CT）馬騫克灌注征34例（81.0%）支氣管擴張14例（33.3%）支氣管壁增厚14例（33.3%）肺不張4例（9.5%）合并Swyer-James綜合征2例（4.8%）中華兒科雜志，2008;46(10):745主要內容嬰幼兒喘息的常見病因喘息臨床表型與哮喘的預測嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則5歲以下兒童喘息

5歲以下兒童喘息分三類早期暫時性喘息早發持續喘息(非特應性喘息）遲發性喘息（哮喘）--特應性喘息GINA2006

5歲以下兒童喘息下列情況高度提示哮喘反復發作喘息（1次/月）運動后咳喘無病毒感染時夜間咳嗽喘息無季節性3歲后仍有喘息GINA2006

嬰幼兒持續喘息的高危因素

下列情況提示可能發生哮喘持續3歲以下嬰幼兒在過去一年中4次或以上反復喘息伴一項危險因素：父母親有哮喘史，醫生診斷特應性皮炎、氣傳過敏原致敏證據3歲以下嬰幼兒在過去一年中4次或以上反復喘息伴二項危險因素：食物過敏證據、血嗜酸粒細胞>4％，無感冒時喘息NAEPP2007早期毛支對以后哮喘的影響Piippo

Savolaineetal.ActaPaediatr,2008;97:5-11早期毛支后發生哮喘的危險因素Piippo

Savolaineetal.ActaPaediatr,2008;97:5-11主要內容嬰幼兒喘息的常見病因喘息臨床表型與哮喘的預測嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則嬰幼兒喘息的診斷依據病史特點臨床特征相關檢查治療反應嬰幼兒喘息的診斷基礎

--病史特點

單次發作首先考慮炎癥并注意排除異物吸入，反復發作首先考慮哮喘；生后不久發病或持續存在首先考慮先天性氣道畸形有過敏家族史或個人過敏史（過敏性鼻炎/異位性皮炎）提示哮喘晨起或夜間明顯：哮喘、大血管畸形，胃食道反流喂養時窒息、咳嗽或嘔吐者，需考慮胃食道反流、氣管食管瘺、吸入嬰幼兒喘息的診斷基礎

--臨床特征

伴發熱、流涕等：喉氣管支氣管炎肺炎、哮喘伴陣發性痙攣性咳嗽：異物？生長發育差：支氣管肺發育不良、氣管食管瘺、支氣管擴張桶狀胸示哮喘，胸廓不對稱示異物吸入局限性單音調喘鳴示局部內源性或外源性氣道受壓迫嬰幼兒喘息的診斷基礎

--相關檢查

過敏原測定免疫功能檢查胸部X線或CT24小時食道pH或鋇餐心超纖支鏡嬰幼兒喘息的診斷基礎

--治療反應

支氣管擴張試驗抗反流治療抗感染治療不典型哮喘的診斷

應至少具備以下1項：（1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2－激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘FEV1增加≥12%或2）抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1-2周后，FEV1增加≥12%；（3）最大呼氣流量（PEF）日內變異率（連續監測1－2周）≥20%。

中華兒科雜志，2008;46(10):745主要內容嬰幼兒喘息的常見病因喘息臨床表型與哮喘的預測嬰幼兒喘息的病因診斷嬰幼兒喘息的治療原則喘息性疾病的治療首先考慮常見的病因

哮喘

病毒感染

鼻后滴漏

其他試用支氣管擴張劑，以觀察臨床可逆性如果有可逆性且癥狀持續存在可考慮試驗性吸入4~6周激素，以治療潛在的炎癥若有反應，對家人進行哮喘教育喘息幼兒中啟用控制療法的標準病情在6周內顯著惡化6個月內因病情惡化，需要全身使用皮質激素治療>2次頻繁發作喘息(如在近1年內發作>3次)哮喘預測指數陽性特應性皮炎或父母有哮喘或下列中的兩項：醫生診斷為過敏性鼻炎外周血嗜酸性粒細胞增加非感冒引起的喘息喘息的治療原則病因治療抗感染、取異物、抗反流治療、解除腔外壓迫等祛痰解痙平喘沐舒坦、?2激動劑、抗膽堿藥等非特異性抗炎激素、白三烯受體拮抗劑對癥支持治療吸氧、糾正酸中毒、補液、濕化氣道、治療呼衰心衰等。RSV毛支的標準化治療無特異治療氧療液體治療抗病毒治療病毒唑：主要用于高危、病情嚴重的患兒干擾素中藥生物制品：IVIG400mg/kg.d3-5天

RSV-IVIGRSV單克隆抗體(Palivizumab)抗菌藥物一般認為細菌感染在嬰幼兒喘息的病因中不重要抗菌藥物的常規應用并不能改變其臨床過程，因而對急性喘息性疾病一般無抗生素使用指征。早年曾對2歲以內嬰兒RSV下呼吸道感染進行研究，發現使用腸道外抗生素5天以上的患兒繼發細菌感染率高達9%，而不用抗生素組僅為0.6%

CherickV,etal.Kendig’sDisordersoftheRespiratoryTractinChildren.7thedition,2006:423-432抗菌藥物由于臨床上常缺乏RSV或其它病毒感染的快速診斷手段，對急性病重嬰兒的病因一時無法確定，或擔心病毒感染可促使繼發細菌感染，抗菌藥物使用的指征常被放寬。一旦病毒感染診斷明確，臨床過程符合病毒感染，應及時停用抗菌藥物。

CherickV,etal.Kendig’sDisordersoftheRespiratoryTractinChildren.7thedition,2006:423-432治療非典型病原體感染嬰幼兒喘息與非典型菌感染的關系密切202例嬰幼兒肺炎支原體感染患兒中伴喘息者42例（20.8%），而1歲以內患兒喘息者占42.4%。對喘息嬰幼兒應重視肺炎支原體病原學的檢測，有指征者應給予大環內酯類治療。RSV毛細支氣管炎:

----治療？2-受體激動劑糖皮質激素腎上腺素白三烯受體拮抗劑VitaminANOPalivizumabrhDNaseSurfactantHeliox1KingVJ,ArchPediatr

AdolescMed,2004;158:1272WelliverRC.Pediatr

RespirRev,2004;5:S127RSV毛細支氣管炎2年后發生哮喘的風險:Kajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-20240302010037%18%12%對癥治療普米克令舒(每天1.5mg，7天)普米克令舒(每天1mg，2個月)哮喘發生率(%)吸入激素治療RSV毛支RSV毛細支氣管炎的治療：LTRA？隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心研究130名3月-36月齡毛支患兒服用montalukast5mg/dX28d2周后出現療效12天時22％癥狀完全緩解咳嗽癥狀明顯減輕繼發性喘息明顯延遲BisgaardH.AJRCCM,2003;167:379孟魯司特改善RSV毛支的癥狀全天無癥狀中位值(%)BisgaardH.AmJRespir

CritCareMed2003;167:379-383天302010007142128Montelukast(n=61)安慰劑(n=55)p=0.015缺失數據計為癥狀發作。孟魯司特顯著降低癥狀加劇2.341.600123Montelukast4mg

(n=265)Placebo

(n=257)Exacerbation

episoderate/year32%p0.001嬰幼兒喘息與糖皮質激素78名RSV或RV相關首次或第二次喘息口服強的松龍2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰劑研究結果不影響住院時間2個月內復發率明顯下降（RV相關喘息56%22%；EOS增高者71%24%）JarttiT,etal.PediatrInfectDisJ,2006;25(6):482嬰幼兒喘息與糖皮質激素118名首次喘息口服強的松龍2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰劑隨訪1年結果喘息復發率37%濕疹患兒復發率明顯下降（0.15）鼻病毒感染者復發率明顯下降（0.19）LehtinenT,etal.JAllergyClin

Immunol,2007;119(3):5700-2歲兒童哮喘的治療在過去的6個月內有3次以上的可逆性支氣管阻塞發作可考慮哮喘首選間歇性使用?2激動劑（吸入、霧化或口服）口服激素（如1-2mg/kg強的松）3-5天—急性頻發氣道阻塞時BacharierLB,etal.Allergy,2008;63(1):5-340-2歲兒童哮喘的治療LTRA每日控制用藥--病毒性喘息霧化或吸入（MDI+spacer)激素每日控制用藥—持續哮喘，尤其是嚴重常需口服激素特應性體質患兒ICS可作為一線用藥BacharierLB,etal.Allergy,2008;63(1):5-343-5歲兒童哮喘的治療首選ICS（BUD100-200μgX2orFLU50-125μgX2byMDI)SABA（沙丁胺醇0.1mgor特布他林0.25mg/次，1-2噴，必要時4小時用一次）LTRA單一治療代替ICS—間歇或輕度持續ICS+LTRA—ICS無法達到完全控制其它選擇—仍無法控制至少間歇性加LABA增加ICS劑量加茶堿BacharierLB,etal.Allergy,2008;63(1):5-34哮喘的治療：ICS臨床效果與年長兒童劑量-反應相關性研究較少多數患兒400g/d布地奈德及等價ICS已近最大效應對間歇性病毒誘發喘息的效果仍有爭論吸入裝置及技巧影響臨床效果GINA2006

哮喘的治療：白三烯調節劑

兒童哮喘臨床療效明顯；作為聯合用藥，可以減少ICS的劑量、加強哮喘控制，顯著減少哮喘惡化；對運動誘發支氣管痙攣有保護作用；減少2-5歲