急性胸痛重慶醫科大學附屬第一醫院心內科羅素新心血管急癥的規范化診斷與治療第一講主要內容病因發病機制臨床表現診斷及鑒別診斷一、病因常見的病因有以下幾類：炎癥性疾病內臟缺血腫瘤機械壓迫和刺激及損傷自主神經功能失調風濕免疫性疾病其他1.1炎癥性疾病胸壁炎性感染帶狀皰疹皮下蜂窩織炎流行性胸痛和胸壁軟組織炎肋軟骨炎肋間神經炎肩關節周圍炎癥等胸腔內臟感染胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱膈炎和食管炎等腹腔內臟感染膈下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等1.2內臟缺血冠心病心絞痛急性心肌梗死肥厚性心肌病肺栓塞脾栓塞主動脈瓣狹窄及關閉不全二尖瓣脫垂1.3腫瘤的壓迫或浸潤原發性肺癌縱膈腫瘤骨髓瘤白血病等1.4機械壓迫和刺激及損傷氣胸縱隔氣腫主動脈瘤侵蝕胸骨主動脈夾層氣管、食管內異物的刺激胸部外傷等1.5自主神經功能失調過度換氣綜合征賁門痙攣心臟神經官能癥等1.6風濕免疫性疾病痛風皮肌炎硬皮病頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征肩關節病變胸肌痛等1.7其他腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷胃酸反流性食管炎頸、胸椎骨質增生椎間盤變性后凸肋間肌勞損等炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內所產生的各種化學物質或組織張力肋間神經感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維膈神經感覺纖維等胸痛二、發病機制刺激與即刻疼痛有關

k+、h+、組胺與緩慢疼痛有聯系緩激肽和5-羥色胺放射性疼痛內臟疾病除產生局部疼痛外，由于某一內臟與體表某一部分接受相同脊神經后根的傳入神經支配，則來自內臟的痛覺沖動到達大腦皮質，除可產生局部疼痛外，還可出現相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛如心絞痛放射至左肩及左前臂內側皮膚膽絞痛放射到右肩背三、臨床表現胸壁病變心血管疾病呼吸系統疾病其他3.1胸壁病變胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時出現液波感和淤點淤斑。帶狀皰疹:常驟然起病，沿肋間神經分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變為水皰，常發生在胸部一側不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。肋間神經炎:

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。流行性胸痛:

多發生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。肋軟骨炎:好發于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。3.2心血管疾病冠心病心絞痛陣發性胸骨后或心前區壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位向左臂內側放射，可達腕部、小指及環指常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發用硝酸酯制劑及休息后消失急性心肌梗死

劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶增高，心電圖呈進行性、特征性的動態改變多無明顯誘因，硝酸酯制劑無效二尖瓣脫垂

胸痛與勞累無關，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。主動脈夾層（動脈瘤

）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；x線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強ct可確診。心血管疾病心血管疾病其他

肥厚性心肌病常有心前區疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發生；心電圖呈st-t改變、左室肥厚、異常q波；超聲心動圖可確診。急性心包炎可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續性或間歇性；多位于心前區、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂；體檢可發現心包摩擦音。法洛三聯或四聯癥、主動脈縮窄等均可發生胸痛，往往伴有相應各類疾病征象。3.3呼吸系統疾病胸膜炎與胸膜痛

纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病；滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。自發性氣胸

突然以一側劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。呼吸系統疾病縱膈氣腫

多并發于自發性氣胸，但也可以由于外傷等原因導致；縱膈氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發紺及心動過速，頸部及前胸部可出現皮下氣腫；常位于胸骨后區，并放射至背、頸、肩以及臂等處。肺栓塞突然發生呼吸困難、發紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及膈肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。呼吸系統疾病肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇；伴有畏寒發熱、咳鐵銹色痰等癥狀。肺動脈高壓

肺動脈壁有痛覺神經末梢；當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發紺等癥狀；右心導管造影可確診。腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內膜炎并發脾梗死，可出現左上腹及左下胸持續性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現；膽石癥、膽囊炎病人有時可類似心絞痛發作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、b超等檢查有利于鑒別3.4其他其他食管疾病

急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發作或加劇，常伴有吞咽困難。x線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。精神性胸痛

表現多樣、易變、短暫或持續；常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。循環呼吸消化胸痛骨骼肌肉神經系統明確病因四、診斷及鑒別診斷急診鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結合，快判斷4.1詳細詢問病史胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區。胸痛的性質

胸痛的性質隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經痛呈陣發性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發性肺癌、縱膈腫瘤可有胸部悶痛。詳細詢問病史胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發性或持續性，許多疾病發生胸痛的時間頗具典型特點心絞痛常于用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，一般持續1-5min即緩解心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛心臟神經官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發作或加劇詳細詢問病史胸痛的伴隨癥狀

許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結核、肺栓塞、原發性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史

既往病史對胸痛診斷具有一定的參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史肺栓塞常有心臟病或近期手術史等急性縱膈炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史4.2體格檢查胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢生命體征

首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；一般狀態

包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發紺、憋氣、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏；胸部檢查

對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經視診及觸診即可做出診斷，所以應注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；體格檢查肺部體檢

包括視、觸、叩、聽，有無濁音、過清音、呼吸音強弱改變，有無支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對呼吸系統疾病診斷有重要意義；心臟體檢

包括心界大小、心率及心律、心音強弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷；腹部體檢

有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。其它部位

另外還應注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。4.3輔助檢查x線胸片心電圖實驗室檢查超聲檢查其他輔助檢查x線胸片

凡胸痛病因不清楚者常規攝胸片，對鑒別肺、縱膈、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時可行肺部ct平掃或mri檢查。心電圖

凡疑有心臟疾病者，都應作心電圖檢查，心電圖對心絞痛及心肌梗死有及時準確的診斷作用。實驗室檢查

可行血、痰常規、血沉、血細胞比容等檢查，懷疑急性心肌梗死者應急查心肌酶譜、肌鈣蛋白等。輔助檢查超聲檢查

可行胸部腫塊及胸水的b超檢查，懷疑心包積液，主動脈夾層動脈瘤者應行超聲心動圖檢查及血管數字減影或mri檢查。其他

纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。急性胸痛診治流程急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫120ems（緊急救治系統）：12-18導聯心電圖吸氧，監測血壓建立靜脈通路按照stemi救治流程操作急診室：吸氧心電、血壓監護12-18導聯心電圖（如無）抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規、腎功、血凝st抬高或新發lbbb生命體征穩定高級心肺復蘇否癥狀提示為acs是是按照acs救治流程否非心源性胸痛危及生命的胸痛是提示acs的胸痛特征：胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣、或沉重感無法解釋的上腹痛或腹脹放射至頸部、下頜、肩部或左臂或雙上臂“燒心”，胸部不適伴惡心或嘔吐伴持續性氣短或呼吸困難伴無力，眩暈，頭