工傷待遇協議（2篇）_第1頁
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第3頁共3頁工傷待遇協議申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____日出生，民族_____，籍貫_____，住_____市_____街，是_____公司職工。被告：_____公司，地址：_____法定代表人：_____，任_____職務聯系電話：_____請求事項請求勞動部門依法認定申請人在_____時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是_____公司職工，_____年_____月被招入公司，擔任_____工作，在_____年_____月_____日上班時間，因為公司發生_____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在_____市_____醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費_____元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致_____市勞動保險部門申請人(簽字)：_____時間：_____備注：工傷待遇協議（二）下面是工傷待遇協議書的格式甲方：_____身份證號：_____乙方：_____身份證號：_____就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協議如下：1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣_____元(大寫：_____)。2、上述款項當于乙方簽字確認后先行支付_____元，余款_____元待乙方提供甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理后一次性支付。3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。工傷賠償協議書范本。4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。甲方(蓋章)簽字：_____乙方(手印)簽字：_______

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