醫院工作制度與人員崗位職責(文檔)醫院工作制度與人員崗位職責(文檔)-醫院工作制度與人員崗位職責(文檔)蘭州中和醫院工作制度與人員崗位職責行政管理制度一、醫院領導干部深入科室制度（一）經常深入科室調查研究

1、醫院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作（包括醫院長遠規劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。

（二）醫院領導行政查房

1、醫院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。

（三）領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

1、醫院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院安全文化氛圍。

3、每年至少召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。二、會議制度1、院務會：由院長主持，全體院級領導、各科負責人和有關人員參加。每二周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。

4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5、科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。

6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每二周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

7、門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

8、晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

9、住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

10、醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協調的意見與措施三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

3、發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

5、購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時；

6、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；

8、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。四、衛生工作制度

1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質

3、要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。五、病歷管理制度1、醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

3、對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范（試行）》的規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

5、病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史，

7、有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

8、本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9、住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。六、醫療統計制度1、醫院必須建立和健全登記、統計制度。

2、各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

4、門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

5、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

6、醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。

7、醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

8、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，上報衛生行政部門。9、醫院應逐步做到通過醫院信息系統進行統計工作。七、入、出院工作制度1、醫院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來決定住院。

2、醫師在實踐中還要依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。

4、對于需收住重癥監護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全

5、危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。

7、患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應依結帳單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。

8、醫師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

9、逐步做到由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。

10、病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續，方可離院。經主治醫師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。八、住院處工作制度1、出入院病員統一由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床，不得預辦住院手續。

2、病員憑醫師開具之住院證、門急診病歷、公費醫療證、醫療保險證到住院處辦理手續，自費者按規定預交住院費，住院處再通知病區。危重病員可先住院后補辦手續。

3、病員住院應登記其聯系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。

4、住院處應每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。

5、對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

6、病員辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區辦理出院手續。

7、公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院病人對醫院服務的意見及改進建議。九、探視、陪伴制度1、探視和陪伴人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。

2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

十、掛號工作制度門診患者，應先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫師有公示欄。

2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。

3、掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，由醫院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4、復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6、掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

7、初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

9、掛號收入的現金要依照醫院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。

十一、醫院職工培訓制度崗前教育制度（92-4）

1、醫院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。

2、上崗前職業教育主要內容：法規與理念教育；醫療衛生事業的方針政策教育；醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。

3、崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。

4、其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。

5、崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。

（二）在職職工規范化培訓制度

1、根據國家繼續醫學教育的有關規定，醫院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規訓練。

2、醫院對在職職工繼續教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。

3、醫院和科室應制訂出在職職工繼續教育規范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4、對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業理論、實踐能力以及外語水平。

5、醫院定期檢查培訓計劃執行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。

十二、社會監督制度醫院內要設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。

2、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發放“調查滿意度問卷表”，進行滿意度調查。

4、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。十三、醫德教育和醫德考核制度1、醫院須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。

2、醫院須認真貫徹執行衛生部頒發的《醫務人員醫德規范及實施辦法》。

3、醫院要根據醫德規范，結合實際情況，建立醫德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案。

4、醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

5、醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要條件之一。

6、醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應給予相應的處罰。十四、檔案管理制度1、醫院全部檔案（病案除外）實行集中統一管理，各類檔案按要求于相應期限內統一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統。

2、根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。

4、根據國家的有關規定，編制本單位或本專業系統的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業務管理機關備案。

5、醫院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。

6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。

7、檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續。十五、醫院應急管理制度1、為使在遭遇災害與突發公共衛生事件危害時能夠順利渡過，醫院要有醫院緊急狀態管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。

2、制定突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定期組織演練。

3、院長是實施“醫院的災害與突發公共衛生事件應急管理”是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執行者。

4、建立緊急人員召集、物資器材調配的程序。

5、設置休息日、夜間、節假日的應急對策體制。

6、醫院應有承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務的應急管理體制，根據功能、任務、規模，設定貯備在區域性災害與應急事件時的食物、醫藥品的品種與數量。

7、對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。十六、衛生技術人力資源管理制度1、醫院聘用具備資質的衛生專業技術人員是保障醫療質量與病人安全的基本準則。

2、醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。

3、醫院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛生技術人員全部符合《醫師法》《護士條例》規定的要求。

4、各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛生技術人員的梯隊結構合理。

5、各級各類衛生技術人員的配比應與醫院功能任務相適應，與工作量相匹配。

6、醫師的梯隊結構與實際技能符合二級查房的要求；護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。

7、當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。

8、建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。

9、在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。

10、建立衛生技術人員能力定期評價的機制，要對醫師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。

11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節假日。

12、有保護醫務人員職業安全的規范與措施。十七、醫院各種標示管理制度1、醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識和路標，并責成專人負責管理。

2、所用標識，要規范統一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛生系統通用標示按衛生部統一規定制作。

3、醫院內部標示設立部位，要根據醫院環境，統一規劃，不準隨意亂設。

4、所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統一規范，不用繁體字。

5、院內已經陳舊的標識，應及時修整更換，已經過時的標示應及時清除。

6、所有標示的語言文字應符合國家語言文字規范的規定要求。

7、工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室。

8、要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。十八、消防與安全管理制度1、全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》的要求。

2、落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、醫院要對醫護人員經常進行安全保衛、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫療救護工作，加強培訓和演練。

4、門衛、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

5、加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。

6、安裝符合國家標準的防入侵、電視監控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發揮作用。

7、建筑結構符合公安部門有關防護要求，環境與清潔應符合規范要求，室內嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。

8、逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規程，設置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關規定，每年進行一次消防安全培訓與演練。十九、投訴處理管理制度1、醫院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。

2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，

3、通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告知。

4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。

5、醫院應對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發生。

6、建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十、醫院信息公示制度

1、醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發布虛假信息。

2、醫院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫院發言人，定期或不定期發布醫院重要信息。

3、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效等。

4、向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。

5、醫療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。二十一、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度1、醫院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2、醫院根據國家現行法律、法規（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業損傷后的處理程序與整改措施。

3、應能如實地追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因，制定有避免類似事件再發的措施。

4、應有對員工進行遭受感染與職業損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。二十二、醫院依法維護病人權利的制度1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治

2、享受平等醫療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

4、有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護士的姓名；

5、有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

6、有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫務人員不得私自進行。

7、有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發生的意外及合并癥、預后等。

8、有拒絕治療的權利

9、病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治療的危害。

10、在不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫院和醫生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。

11、有要求保密的權利

12、病人在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；

13、病人有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；

14、在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的人閱讀。

15、病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環節的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。

16、病人在享有平等的醫療權，在病人的醫療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提出批評，要求有關醫療單位或人員改正錯誤，求得醫療。

17、醫院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

18、醫院為維護與尊重病人權益，制定服務規范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。二十三、患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

4、醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務處，院總值班批準。

6、臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。

7、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

8、如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。二十四、醫院院務公開制度醫院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規則公開、工作過程公開、實施結果公開。

2、向社會公開醫院資質信息、醫療服務價格和收費信息、醫療服務規定與流程、行業作風建設等情況，嚴禁發布虛假信息。

3、建立醫院發言人，設立領導接待日、院長信箱，并可根據公開事項的內涵不同可采用多種形式進行公開。

4、向醫院職工公開醫院發展建設規劃，年度工作計劃與工作總結，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。

5、每半年至少召開一次全體員工大會，充分發揮職工代表大會的作用，行使民主權利，積極參與院務公開。XZ-022保密工作制度；1、門診職工應自覺遵守下列保密守則。不該說的秘密絕對不說。不該問的秘密絕對不問。不該看的秘密絕對不看。不該記錄的秘密絕對不記錄。不在非保密本上記錄秘密。不在私人通信中涉及秘密。不在公共場所和家屬、子女、親友談論秘密。不在不利于保密的地方存放秘密文件資料。不在普通電話、明碼電報、普通郵局轉達秘密事項。不攜帶秘密材料游覽、參觀、探親、訪友和出入公共場所。2、各科室產生的文件材料，要在行文時確定密級和保密期限，按所定密級嚴格管理。3、各科室人員對檔案材料及文件的傳遞要嚴格履行登記手續。4、打印、復印、傳真、計算機操作人員要求嚴格把關，對保密材料的復制、傳輸必須經院領導審定、登記后方可進行，對留存的材料、軟盤及其他載體材料應保密對頂妥善保管。5、發現失密、泄密現象，應立即采取補救措施，并及時報告院領導。醫療管理制度一、急診工作制度1、各級各類醫療機構中凡稱“醫院”者均應設置急診科（室），實行24小時開放隨時應診，節假日照常接診。根據醫院的功能任務，設置相應內部工作部門，醫院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫學影像等及時連貫的服務。

2、醫院應由業務副院長負責與協調醫院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。

3、急診科（室）應配有經急診專業培訓的專職醫師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應選派有臨床工作3年以上的醫師參加急診工作，輪換時間不少6個月。實習期醫師與護士不得單獨值急診班。進修醫師至少應經科主任批準方可參加值班。

4、醫療、護理管理部門應加強急診工作的監督管理，定期召開聯席會議，開展協調工作。

5、急診科（室）-入院-手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。

6、對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發公共衛生事件應急預案。

9、急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72小時）。

10、要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。

11、急診病人不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。二、搶救室工作制度1、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。三、急診觀察室制度1、不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

2、各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。

3、急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

4、急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

5、值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6、急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。四、門診工作制度1、醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦科等）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。

3、門診的醫護人員應是具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執業。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。

5、對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門診。

6、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。

7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9、加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。10、門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。

12、門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。五、處方制度1、醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。

2、執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

4、有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

5、醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內容

（1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，

核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。

8、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。10、一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11、對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。

12、藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。

13、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。六、病歷書寫制度1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

（4）若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

（5）再次入院者應寫再次入院病歷。

（6）病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

（9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

（10）凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

26、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。七、查房制度1、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周１—２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

2、對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

3、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

5、查房的內容：

（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

（2）主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（3）住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

（4）院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。八、醫囑制度1、下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

2、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

3、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

4、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

5、手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

6、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

7、無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。九、醫療質量管理制度1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

（5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，

（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負責制度、二級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。核心制度：首診負責制，二級醫師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，會診制度，危重患者搶救制度，術前討論制度，死亡病例討論制度，查對制度，病歷書寫基本規范與管理制度，交接班制度，技術準入制度。附;2016十八項核心制度首診負責制度一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫師查房制度查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。1、三級醫師查房規定（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。2、二級醫師查房規定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。3、一級醫師查房規定（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會診制度會診制度，是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。1、會診醫師須做到：（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診；（5）會診過程中要嚴格執行診療規范；（6）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。（2）科間會診：門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經治醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態度認真的主治醫師或副主任醫師（或高年資總住院醫師）根據病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫療安全，科室不得派住院醫師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫師協助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會診及搶救工作。（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫務科提出申請，醫務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。急危重患者搶救制度1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者；執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。手術分級管理制度1、根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》要求，根據醫院功能制度手術分級管理制度。2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。3、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。4、科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。手術分級管理辦法：根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》及《醫療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，參照《新疆醫科大學第六附屬醫院（二甲）第一類醫療技術目錄》，特制定《新疆醫科大學第六附屬醫院手術分級管理辦法（試行）》。一、手術分類手術及有創操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。二、手術醫師級別依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的級別。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。1、住院醫師（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。2、主治醫師（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。三、各級醫師手術權限(一)低年資住院醫師：在高年資住院醫師或上級醫師指導下，可主持一級手術。(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師（取得現有職稱3年以上）可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業，醫院將根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。四、手術審批程序1．手術科室主任必須由主任醫師或副主任醫師擔任，醫療組組長由主治醫師職稱以上醫師擔任，醫療組組長按醫師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。2．科主任審批全科各醫療組每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場指導。3．患者選擇醫生時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。五、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。常規手術：一級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。二級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。三級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。六、特殊手術審批權限1、資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。2、高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后，上報醫務部，按照新疆醫科大學第六附屬醫院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法（補充）》相關要求，由醫務科負責人決定組織院內多學科專家小組會診后提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。3、急診手術預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。4、新技術、新項目、科研手術（1）一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫務科，由醫務科備案并審批。（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報省衛生廳審批。必要時由省衛生廳委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。5、需要向醫務科報告或審批的手術需填寫《新疆醫科大學第六附屬醫院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。（1）該學科新開展或高難度的重大手術。（2）邀請院外、國內相關專家參加的手術。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。（4）可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。（5）干部病人（省、市、校領導，省內外知名人士）的手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，手術科室科主任負責審批。6、外出會診手術本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理規定》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。七、行政管理1、為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，醫療組組長或科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫師在提升手術級別時，必須由科主任及醫療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫務部，經學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫務部及時下發變更通知及各類醫師手術范圍。2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。3、除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續，而直接參加手術。4、新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究科主任及相應人員責任。明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。術前討論制度一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫務科組織多學科專家進行討論。三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進行。3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，全體醫師和護士長參加。4、主管醫師匯報病史；負責搶救的