VTE的預防與治療1VTE的預防與治療1綱要：VTE概念及預防現狀內科VTE預防措施推薦外科VTE預防措施推薦藥物開始時間及療程特殊患者VTE預防建議DVT治療建議PE的治療建議大出血應對措施2綱要：VTE概念及預防現狀2靜脈血栓栓塞癥(VTE)CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756?764.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943?953靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)指血液在靜脈內不正常的凝結，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepvenous

thrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)2概念及分類3靜脈血栓栓塞癥(VTE)CohenATetal,ThPE血栓的主要來源是DVT近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE移行栓子血栓DVTVictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.4PE血栓的主要來源是DVT近50%的近端DVT進展為PE，7VTE預防現狀國際國內CohenAT

etal.Lancet,2008,371(9610):387-394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275.5VTE預防現狀國際國內CohenATetal.Lan我國內科VTE預防的比例

遠低于國際預防比例中華老年醫學雜志.2015;34(4):345-352GeJ,etal.ThrombRes.2010Oct;126(4):270-542%存在VTE危險非中國內科患者(

n

=

37,356

)40%接受了

ACCP推薦的預防治療急癥住院患者靜脈血栓栓塞風險及預防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超過2個VTE危險因素的患者比例達57.3%中國內科患者(

n

=

1247

)RAMP研究：

13~20%接受了

ACCP推薦的治療ICU的預防比例為16.9%另外一項研究：COPD急性加重患者VTE預防率為26.6%6我國內科VTE預防的比例

遠低于國際預防比例中華老年醫學雜志內科住院患者Padua-VTE風險評估模型危險因素評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉移和（或）6個月內接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫囑需臥床休息至少3

d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個月）創傷或外科手術2年齡≥70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風濕性疾病1肥胖（體質指數≥30kg／m2）1正在進行激素治療1≥4分為VTE高風險患者7內科住院患者Padua-VTE風險評估模型內科患者出血風險評估SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S出血高危患者：存在1項出血OR＞3的因素或存在2項及以上出血OR＜3的因素危險因素

OR值

95%

CI活性胃腸道潰瘍4.152.21~7.77入院前３個月內有出血事件3.642.21~5.99血小板計數<50X109／L3.371.84~6.18年齡≥85歲（vs.40歲）2.961.43~6.15肝衰竭（INR＞１）2.181.10~4.33嚴重腎衰竭（腎小球濾過率＜30ml/min）2.141.44~3.20入住重癥加強醫療病房或心臟病重癥監護治療病房2.102.21~7.77中心靜脈導管1.852.21~5.99中心靜脈導管1.781.84~6.18癌癥1.781.43~6.15男性1.481.10~4.338內科患者出血風險評估SusanR,etal.Ches內科住院患者VTE預防措施推薦

9內科住院患者VTE預防措施推薦

9選擇預防措施機械預防：梯度壓力彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵（VFP）藥物預防：存在危險因素的內科住院患者（無抗凝禁忌癥）可選擇以下一種藥物進行預防藥物給藥方案LDUH5000U皮下注射，1次/12h，6～14dLMWHS.C.

1次/d；6～14d磺達肝癸鈉2.5mg，1次/d利伐沙班10mg，1次/d1.中華老年醫學雜志.2015;34(4):345-35210選擇預防措施機械預防：藥物預防：藥物給藥方案LDUH5000機械性預防措施的應用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預防無抗凝藥物應用禁忌的VTE高?；颊呓ㄗh機械預防與藥物預防聯合應用患肢無法或不宜應用機械預防患者可以在對側實施預防機械預防禁忌癥：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變11機械性預防措施的應用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大需要在VTE和出血之間尋找平衡內科住院患者VTE風險評估出血風險評估權衡VTE和出血風險，進行物理和藥物預防，對出血風險大或高于VTE風險者暫時給予物理預防入院24小時內或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風險12需要在VTE和出血之間尋找平衡內科住院患者VTE風險評估出血1分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡≥75歲腦卒中<1月腿部腫脹、靜脈曲張關節鏡手術DVT/PE病史擇期下肢關節置換術BMI>25惡性腫瘤FVLeiden髖、骨盆或下肢骨折小型外科手術腹腔鏡手術Proth20210A急性脊髓損傷<1月膿毒癥<1月患者需要臥床>72h血栓家族史多發性創傷<1月OCP或激素替代治療石膏固定<1月狼瘡抗凝物陽性

妊娠期或產后中心靜脈置管高同型半胱氨酸血癥

AMI、COPD大手術（>45min）肝素誘導血小板減少

慢性心衰（1月內）

抗心磷脂抗體增高

臥床的內科患者

其他先天性易栓癥

炎癥性腸病史

大手術史（1月內）

不明死產病史、胎兒發育受限、多次流產

Caprini-VTE風險評分（手術患者）CapriniJA.Implicationsofthromboprophylaxisregistrydataonclinicalpractice.AmJMedSci,2009,338(1):58-63.131分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡≥75歲外科手術患者VTE危險分層

14外科手術患者VTE危險分層

14外科住院患者大出血并發癥危險因素評估表15外科住院患者大出血并發癥危險因素評估表15非骨科手術住院患者VTE預防措施推薦16非骨科手術住院患者VTE預防措施推薦16

中國骨科大手術后VTE發生率呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.THR：全髖關節置換術TKR：全膝關節置換術17中國骨科大手術后VTE發生率呂厚山等，中華骨科雜志19骨科大手術患者（全髖、全膝關節置換及髖骨骨折手術）VTE預防措施推薦

18骨科大手術患者（全髖、全膝關節置換及髖骨骨折手術）VTE預防骨科大手術后藥物預防禁忌19骨科大手術后藥物預防禁忌19藥物開始時間20藥物開始時間202121用藥療程22用藥療程22用藥療程醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議-中華醫學雜志2018-5-1523用藥療程醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議-中華醫學雜志20特殊患者VTE預防——惡性腫瘤患者類型預防措施因內科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者建議常規預防；接受化療或糖皮質激素治療不建議常規進行VTE預防1.中華老年醫學雜志.2015;34(4):345-35224特殊患者VTE預防——惡性腫瘤患者類型預防措施因內科急癥住院特殊患者VTE預防——AMIAMI患者不需要常規用藥預防VTE：AMI患者雖有較高的VTE風險，但AMI的常規治療中已包括充分的抗凝治療。經評估VTE高危的AMI患者（無禁忌癥）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預防劑量，也可聯合使用機械性預防措施1.中華老年醫學雜志.2015;34(4):345-35225特殊患者VTE預防——AMIAMI患者不需要常規用藥預防VT特殊患者VTE預防——慢阻肺急性加重VTE預防（慢阻肺急性加重患者有高凝傾向）適用對象：合并感染、臥床、紅細胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創或有創機械通氣的患者推薦預防措施：普通肝素（UFH）或LMWH抗凝（無抗凝禁忌癥）療程7~10d，或直到危險因素去除1.中華老年醫學雜志.2015;34(4):345-35226特殊患者VTE預防——慢阻肺急性加重VTE預防適用對象：推薦DVT診斷與治療27DVT診斷與治療272828DVT治療方案29DVT治療方案29DVT治療方案中華普通外科雜志2017-9-3230DVT治療方案中華普通外科雜志2017-9-3230PE診斷及治療31PE診斷及治療31PE診斷及治療32PE診斷及治療32高?；颊逷E流程33高?；颊逷E流程33非高危PE流程34非高危PE流程34溶栓治療35溶栓治療35溶栓禁忌證36溶栓禁忌證36溶栓時間窗急性肺栓塞發病48小時內溶栓效果最好。對于有癥狀的肺栓塞患者6-14天內溶栓治療仍然有一定作用。中華心血管雜志2016-44-337溶栓時間窗急性肺栓塞發病48小時內溶栓效果最好。中華心血管雜抗凝治療：38抗凝治療：38普通肝素39普通肝素39低分子肝素與磺達肝葵鈉40低分子肝素與磺達肝葵鈉40新型口服抗凝藥物41新型口服抗凝藥物41華法林：維生素K拮抗劑(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往與肝素合用。應調整華法林的劑量,以達到目標INR范圍2.0-3.0。42華法林：維生素K拮抗劑(VKAs)42其他治療措施43其他治療措施434444抗凝藥物轉換：由VKA轉換為利伐沙班：首先停用華法林，監測INR，當INR≦2時開始給予利伐沙班，此后無需監測。由利伐沙班轉換為VKA時：VKA從標準劑量起，聯合應用VKA與利伐沙班，直到INR≥2時，停用利伐沙班。對于接受靜脈/皮下注射液抗凝藥物治療（普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉），應在下次注射液抗凝藥物時開始利伐沙班治療。靜脈注射液普通肝素治療患者，停藥后即可給予利伐沙班。利伐沙班轉換為注射抗凝藥物：首劑抗凝藥物應于下次利伐沙班給藥時。45抗凝藥物轉換：由VKA轉換為利伐沙班：對于接受靜脈/皮下注射

謝謝！46謝謝！46VTE的預防與治療47VTE的預防與治療1綱要：VTE概念及預防現狀內科VTE預防措施推薦外科VTE預防措施推薦藥物開始時間及療程特殊患者VTE預防建議DVT治療建議PE的治療建議大出血應對措施48綱要：VTE概念及預防現狀2靜脈血栓栓塞癥(VTE)CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756?764.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943?953靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)指血液在靜脈內不正常的凝結，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepvenous

thrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)2概念及分類49靜脈血栓栓塞癥(VTE)CohenATetal,ThPE血栓的主要來源是DVT近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE移行栓子血栓DVTVictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.50PE血栓的主要來源是DVT近50%的近端DVT進展為PE，7VTE預防現狀國際國內CohenAT

etal.Lancet,2008,371(9610):387-394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275.51VTE預防現狀國際國內CohenATetal.Lan我國內科VTE預防的比例

遠低于國際預防比例中華老年醫學雜志.2015;34(4):345-352GeJ,etal.ThrombRes.2010Oct;126(4):270-542%存在VTE危險非中國內科患者(

n

=

37,356

)40%接受了

ACCP推薦的預防治療急癥住院患者靜脈血栓栓塞風險及預防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超過2個VTE危險因素的患者比例達57.3%中國內科患者(

n

=

1247

)RAMP研究：

13~20%接受了

ACCP推薦的治療ICU的預防比例為16.9%另外一項研究：COPD急性加重患者VTE預防率為26.6%52我國內科VTE預防的比例

遠低于國際預防比例中華老年醫學雜志內科住院患者Padua-VTE風險評估模型危險因素評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉移和（或）6個月內接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫囑需臥床休息至少3

d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個月）創傷或外科手術2年齡≥70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風濕性疾病1肥胖（體質指數≥30kg／m2）1正在進行激素治療1≥4分為VTE高風險患者53內科住院患者Padua-VTE風險評估模型內科患者出血風險評估SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S出血高?；颊撸捍嬖?項出血OR＞3的因素或存在2項及以上出血OR＜3的因素危險因素

OR值

95%

CI活性胃腸道潰瘍4.152.21~7.77入院前３個月內有出血事件3.642.21~5.99血小板計數<50X109／L3.371.84~6.18年齡≥85歲（vs.40歲）2.961.43~6.15肝衰竭（INR＞１）2.181.10~4.33嚴重腎衰竭（腎小球濾過率＜30ml/min）2.141.44~3.20入住重癥加強醫療病房或心臟病重癥監護治療病房2.102.21~7.77中心靜脈導管1.852.21~5.99中心靜脈導管1.781.84~6.18癌癥1.781.43~6.15男性1.481.10~4.3354內科患者出血風險評估SusanR,etal.Ches內科住院患者VTE預防措施推薦

55內科住院患者VTE預防措施推薦

9選擇預防措施機械預防：梯度壓力彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵（VFP）藥物預防：存在危險因素的內科住院患者（無抗凝禁忌癥）可選擇以下一種藥物進行預防藥物給藥方案LDUH5000U皮下注射，1次/12h，6～14dLMWHS.C.

1次/d；6～14d磺達肝癸鈉2.5mg，1次/d利伐沙班10mg，1次/d1.中華老年醫學雜志.2015;34(4):345-35256選擇預防措施機械預防：藥物預防：藥物給藥方案LDUH5000機械性預防措施的應用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預防無抗凝藥物應用禁忌的VTE高?；颊呓ㄗh機械預防與藥物預防聯合應用患肢無法或不宜應用機械預防患者可以在對側實施預防機械預防禁忌癥：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變57機械性預防措施的應用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大需要在VTE和出血之間尋找平衡內科住院患者VTE風險評估出血風險評估權衡VTE和出血風險，進行物理和藥物預防，對出血風險大或高于VTE風險者暫時給予物理預防入院24小時內或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風險58需要在VTE和出血之間尋找平衡內科住院患者VTE風險評估出血1分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡≥75歲腦卒中<1月腿部腫脹、靜脈曲張關節鏡手術DVT/PE病史擇期下肢關節置換術BMI>25惡性腫瘤FVLeiden髖、骨盆或下肢骨折小型外科手術腹腔鏡手術Proth20210A急性脊髓損傷<1月膿毒癥<1月患者需要臥床>72h血栓家族史多發性創傷<1月OCP或激素替代治療石膏固定<1月狼瘡抗凝物陽性

妊娠期或產后中心靜脈置管高同型半胱氨酸血癥

AMI、COPD大手術（>45min）肝素誘導血小板減少

慢性心衰（1月內）

抗心磷脂抗體增高

臥床的內科患者

其他先天性易栓癥

炎癥性腸病史

大手術史（1月內）

不明死產病史、胎兒發育受限、多次流產

Caprini-VTE風險評分（手術患者）CapriniJA.Implicationsofthromboprophylaxisregistrydataonclinicalpractice.AmJMedSci,2009,338(1):58-63.591分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡≥75歲外科手術患者VTE危險分層

60外科手術患者VTE危險分層

14外科住院患者大出血并發癥危險因素評估表61外科住院患者大出血并發癥危險因素評估表15非骨科手術住院患者VTE預防措施推薦62非骨科手術住院患者VTE預防措施推薦16

中國骨科大手術后VTE發生率呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.THR：全髖關節置換術TKR：全膝關節置換術63中國骨科大手術后VTE發生率呂厚山等，中華骨科雜志19骨科大手術患者（全髖、全膝關節置換及髖骨骨折手術）VTE預防措施推薦

64骨科大手術患者（全髖、全膝關節置換及髖骨骨折手術）VTE預防骨科大手術后藥物預防禁忌65骨科大手術后藥物預防禁忌19藥物開始時間66藥物開始時間206721用藥療程68用藥療程22用藥療程醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議-中華醫學雜志2018-5-1569用藥療程醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議-中華醫學雜志20特殊患者VTE預防——惡性腫瘤患者類型預防措施因內科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者建議常規預防；接受化療或糖皮質激素治療不建議常規進行VTE預防1.中華老年醫學雜志.2015;34(4):345-35270特殊患者VTE預防——惡性腫瘤患者類型預防措施因內科急癥住院特殊患者VTE預防——AMIAMI患者不需要常規用藥預防VTE：AMI患者雖有較高的VTE風險，但AMI的常規治療中已包括充分的抗凝治療。經評估VTE高危的AMI患者（無禁忌癥）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預防劑量，也可聯合使用機械性預防措施1.中華老年醫學雜志.2015;34(4):345-35271特殊患者VTE預防——AMIAMI患者不需要常規用藥預防VT特殊患者VTE預防——慢阻肺急性加重VTE預防（慢阻肺急