兒童少年期精神障礙遵醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科雷顯澤兒童少年期精神障礙遵醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科雷顯澤1心理發(fā)育障礙心理發(fā)育障礙2心理發(fā)育

兒童出生以后的認知、情感、意志行為等心理活動，以及能力、性格等心理特征的發(fā)展過程。心理發(fā)育障礙

因為各種有害因素使兒童的心理發(fā)育受到阻礙，心理的各個方面達不到相應(yīng)年齡水平。心理發(fā)育心理發(fā)育障礙3精神發(fā)育遲滯（mentalretardation）以智力發(fā)育低下為主。特定性發(fā)育障礙（specificdevelopmentaldisorders）以言語和語言、學校技能、運動技能等發(fā)育延遲為主。廣泛性發(fā)育障礙（pervasivedevelopmentaldisorders）以孤獨癥為代表。分類精神發(fā)育遲滯（mentalretardation）分4

是一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前，以智力發(fā)育低下和社會適應(yīng)困難為臨床特征的心理發(fā)育障礙。精神發(fā)育遲滯是一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)精神發(fā)育遲滯5從胎兒到18歲以前影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的因素都可導致精神發(fā)育遲滯。生物學因素社會文化因素多數(shù)以生物學因素為主以社會文化因素或兩者兼有為少數(shù)。病因從胎兒到18歲以前影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的因素都可導致精神發(fā)育6約半數(shù)患者能發(fā)現(xiàn)明確的生物學病因，且多是中度以上智力損害者。輕度患者中絕大多數(shù)雖然以生物學病因為主，但卻難以查出確切的病因。約半數(shù)患者能發(fā)現(xiàn)明確的生物學病因，且多是中度以上智力損害者。7

已明確的病因有以下幾個方面：1．遺傳因素：染色體異常2．遺傳代謝性疾病3．先天性顱腦畸形

已明確的病因有以下幾個方面：84.圍生期有害因素感染：病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲等。（1）藥物（2）毒物環(huán)境、食物和水被有害物質(zhì)污染，鉛、汞等。（3）放射線和電磁波4.圍生期有害因素9（4）妊娠期疾病和并發(fā)癥（5）分娩并發(fā)癥使胎兒顱腦損傷或缺氧（6）母親妊娠年齡偏大、營養(yǎng)不良、抽煙、飲酒，遭受強烈或長期的心理應(yīng)激產(chǎn)生持續(xù)的情緒抑郁、焦慮等都可能有關(guān)。（7）新生兒疾病（4）妊娠期疾病和并發(fā)癥105．出生后因素

大腦成熟之前各種影響大腦發(fā)育的疾病以及早期缺乏文化教育。（1）腦損傷

CNS感染、顱腦出血、顱腦外傷、腦缺氧、甲狀腺功能低下、重度營養(yǎng)不良等。（2）環(huán)境因素視覺或聽覺、貧苦、與社會隔離等因素使兒童缺乏接受文化教育或人際交往機會，影響智力發(fā)育。5．出生后因素11不同程度的智力低下和社會適應(yīng)困難。WHO根據(jù)智商（intelligencequotient，IQ）分為以下四個等級：臨床表現(xiàn)不同程度的智力低下和社會適應(yīng)困難。臨床表現(xiàn)121．輕度

智商50~60

成年后可達到9~12歲的心理年齡，占85%。在嬰兒期即可表現(xiàn)出智力發(fā)育較同齡兒童差，讀小學以后學習困難，經(jīng)常不及格或者留級，最終勉強完成小學的學業(yè)。能進行日常的語言交流，但對語言的理解和使用能力差。通過職業(yè)訓練只能從事簡單非技術(shù)性工作，可學習會一定謀生技能和家務(wù)勞動。1．輕度智商5132．中度

智商35~49成年后可達到6~9歲的心理年齡，占10%。從幼年開始智力和運動發(fā)育都明顯比正常兒童遲緩，語言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，雖然能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏以至不能完整表達意思。計算能力為個位數(shù)加、減水平。不能適應(yīng)普通小學的就讀。能夠完成簡單勞動，但質(zhì)量差、效率低。在指導和幫助下可學會自理簡單生活。2．中度智143.重度

智商20~34成年以后可達到3~6歲的心理年齡，占3%~4%。出生后即可出現(xiàn)明顯的發(fā)育遲緩，經(jīng)過訓練最終能學會簡單語句，但不能進行有效語言交流。不會計數(shù)、不能學習、不能勞動，日常生活需人照料，無社會行為能力。可同時伴隨顯著的運動損害或腦部癥狀。3.重度智商154.極重度

智商<20成年后可達3歲以下的心理年齡，占1%~2%。完全沒有語言能力，對危險不會躲避，不認識親人及周圍環(huán)境，以原始性的情緒（哭鬧、尖叫等）表達需求，生活不能自理、大小便失禁。常合并嚴重腦部損壞，伴有軀體畸形。部分可能伴隨一些精神癥狀，有的同時存在一些軀體疾病的癥狀和體征。4.極重度智商16出生前、圍生期病因所致——出生以后即表現(xiàn)出軀體和心理各個方面不同程度的發(fā)育遲緩，智力損害程度較輕者多在入學后才被確診。出生以后的心理發(fā)育過程中有害因素所致—病前智力發(fā)育正常。病程和預(yù)后出生前、圍生期病因所致——出生以后即表現(xiàn)出軀體和心理各個方面17因致病因素一般都造成腦結(jié)構(gòu)性或功能性不可逆損害，所以智力損害一旦發(fā)生，一般是不可能減輕或恢復(fù)正常水平的。最終的智力水平和社會適應(yīng)能力視精神發(fā)育遲滯的嚴重程度、接受特殊教育和技能訓練的情況而定。因致病因素一般都造成腦結(jié)構(gòu)性或功能性不可逆損害，所以智力損害181．確定診斷及其嚴重程度病史、精神檢查和軀體檢查，根據(jù)年齡和智力損害的程度選擇標準化量表或智力測驗輔助診斷。國內(nèi)常用韋氏智力量表評估兒童智商。近年來將社會適應(yīng)能力也作為診斷方法之一。診斷1．確定診斷及其嚴重程度診斷19若兒童18歲以前有智力低下和社會適應(yīng)困難的臨床表現(xiàn)，智力測驗智商低于70，則可診斷。根據(jù)智力發(fā)育的水平和智商確定嚴重程度。智商在70~90列為邊緣狀態(tài)。若兒童18歲以前有智力低下和社會適應(yīng)困難的臨床表現(xiàn)，智力測202．病因?qū)W診斷通過病史、體檢，遺傳學、代謝、內(nèi)分泌等實驗室檢查以及顱腦檢查，盡量尋找病因，作出病因?qū)W診斷，有利于治療和康復(fù)，也為患者家庭的優(yōu)生、優(yōu)育提供有用的資料和指導。有人主張病因不明應(yīng)常規(guī)做染色體核型分析。2．病因?qū)W診斷211．暫時性發(fā)育遲緩

各種心理或軀體因素等都可能影響兒童心理發(fā)育和智力發(fā)育，當原因去除或矯正以后，心理發(fā)育速度在短期內(nèi)加速，趕上同齡兒童智力水平。鑒別診斷1．暫時性發(fā)育遲緩鑒別診斷222．特定性發(fā)育障礙除了特定的發(fā)育障礙外，心理的其他方面發(fā)育完全正常，在不涉及這些特定技能的生活，可以完成學習任務(wù)。精神發(fā)育遲滯在任何情況下，智力和學習成績都保持相對水平。2．特定性發(fā)育障礙233．精神分裂癥病前智力相對正常，有起病、癥狀持續(xù)及演變等疾病的發(fā)展過程，存在確切的精神病性癥狀。4．注意缺陷與多動障礙5．兒童孤獨癥3．精神分裂癥24

重在預(yù)防，因一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)。預(yù)防預(yù)防25預(yù)防的重要措施：監(jiān)測遺傳性疾病做好圍生期保健避免圍生期并發(fā)癥防止和盡早治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因明確者，若能及時采用病因治療，可以阻止智力損害程度的進一步加重。預(yù)防的重要措施：26

治療原則——教育訓練為主，

藥物治療為輔。治療原則——教育訓練為主，271．教育訓練

學校教師、家長、臨床心理治療師以及職業(yè)治療師相互配合進行。

輕度：一般能夠接受小學低年級到中年級的文化教育，最好在普通小學接受教育，如不能適應(yīng)可到特殊教育學校就讀。1．教育訓練28

中度：著重訓練生活自理能力和社會適應(yīng)能力。

重度：主要訓練患者與照料者、護理者之間的協(xié)調(diào)配合，以及簡單的生活能力和自衛(wèi)能力。

極重度：幾乎無法實施任何教育訓練。中度：29

2．藥物治療（1）病因治療（2）對癥治療

針對不同的精神癥狀,選用相應(yīng)藥物治療。伴精神運動性興奮、攻擊行為、自傷和自殘行為；選用具鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物：氟哌啶醇、氯氮平、奮乃靜；合并明顯注意缺陷和活動過多—可選用哌醋甲酯和笨異妥因。2．藥物治療30（3）

促進腦功能發(fā)育治療益智藥、腦代謝改善藥。腦活素、GABA、腦復(fù)康。（3）促進腦功能發(fā)育治療31兒童少年行為和情緒障礙兒童少年行為和情緒障礙32

是一組起病于兒童和少年期的行為和情緒障礙，隨年齡增長部分患者的癥狀逐漸緩解或消失，但若治療和干預(yù)不及時或治療效果欠佳，癥狀可能持續(xù)到成人，或者影響成年期社會適應(yīng)能力，出現(xiàn)成年期物質(zhì)濫用、人格障礙、違法犯罪等問題。是一組起病于兒童和少年期的行為和情緒障礙33注意缺陷與多動障礙，品行障礙，抽動障礙，特發(fā)于童年的情緒障礙（離別性焦慮障礙、恐懼癥、社交恐懼癥等），兒童社會功能障礙，非器質(zhì)性遺尿癥和遺糞癥，喂食障礙和異食癖，刻板性運動障礙及口吃等。主要表現(xiàn)注意缺陷與多動障礙，品行障礙，抽動障礙，特發(fā)于童年的情緒障礙34

注意缺陷與多動癥

（attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD）

主要臨床表現(xiàn)明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時間短暫，活動過多和沖動，常伴有學習困難或品行障礙。注意缺35

患病率

國內(nèi)：1.5%~10%國外學齡兒童：3%~5%男性多于女性4：1～9：1

美國兒童少年精神病學會（AACAP)）最近研究結(jié)果顯示：小學生中——男性10%，女性5%。流行病學患病率流行病學36

不清楚目前認為是多種因素相互作用所致發(fā)病相關(guān)因素如下：1.遺傳具有家族聚集現(xiàn)象。

病因和發(fā)病機理不清楚病因和發(fā)病機理372.神經(jīng)遞質(zhì)

近年來相繼提出了多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺（5-HT）假說。患者血和尿中多巴胺和去甲腎上腺素功能低下，5-HT功能亢進。2.神經(jīng)遞質(zhì)383.神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理MRI發(fā)現(xiàn)額葉發(fā)育異常和雙側(cè)尾狀核頭端不對稱。正電子發(fā)射斷層成像研究發(fā)現(xiàn)運動前區(qū)及前額葉皮質(zhì)的灌流量減少，推測其代謝率降低，而這些腦區(qū)與中樞對注意和運動的控制有關(guān)。EEG顯示慢波增多，快波減少，在額葉導聯(lián)最為明顯。3.神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理394.發(fā)育異常

5.家庭和心理社會因素此外，發(fā)現(xiàn)部分患者血鉛水平升高，血鋅水平降低，但頭發(fā)中鋅則升高。4.發(fā)育異常401.注意障礙最主要的癥狀注意難以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不斷從一種活動轉(zhuǎn)向另一種活動。活動中不能注意到細節(jié)，經(jīng)常因為粗心發(fā)生錯誤。經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長時間持續(xù)集中注意力的任務(wù)。2.活動過多和沖動臨床表現(xiàn)1.注意障礙最主要的癥狀413.學習困難因注意缺陷和多動影響聽課效果、完成作業(yè)的速度和質(zhì)量，致使學業(yè)成績差，低于其智力所應(yīng)該達到的學業(yè)成績。

3.學習困難424.神經(jīng)和精神發(fā)育異常精細動作、協(xié)調(diào)運動、空間位置覺等發(fā)育較差。少數(shù)伴有語言發(fā)育遲緩、語言表達能力差、智力低下等問題。智力檢測：部分智商偏低，言語智商高于操作智商，注意集中分量表得分較低。4.神經(jīng)和精神發(fā)育異常435.品行障礙攻擊性行為（辱罵、打人、傷人、破壞物品、性攻擊、搶劫等）或一些不符合道德規(guī)范及社會準則的行為（說謊、逃學、流浪不歸、縱火、欺騙等）。兒童少年期精神障礙課件44近半數(shù)4歲以前起病，約30%在青春期以后癥狀逐漸消失，但大部分患者癥狀持續(xù)進入青春期，成人期時40%~50%仍然存在癥狀，20%~30%不僅有臨床癥狀，且合并反社會行為、物質(zhì)依賴、酒依賴等問題。病程和預(yù)后近半數(shù)4歲以前起病，約30%在青春期以后457歲以前開始出現(xiàn)明顯的注意缺陷和活動過多，并且在學校、家庭和其他場合都有這些臨床表現(xiàn)，持續(xù)6個月以上，對社會功能（如學業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響，則可診斷。學習困難、神經(jīng)和精神發(fā)育異常等臨床表現(xiàn)不是診斷依據(jù)，但有助于明確診斷。診斷7歲以前開始出現(xiàn)明顯的注意缺陷和活動過多，并且在學校、家46如同時伴有品行障礙的臨床表現(xiàn)，且達到診斷品行障礙的程度，則診斷注意缺陷與多動障礙合并品行障礙。美國分類：分為三種臨床類型

注意缺陷型：以注意缺陷癥狀為主要表現(xiàn)，多動和沖動癥狀不明顯。

沖動多動型：以沖動和多動癥狀為主要臨床表現(xiàn)，注意缺陷癥狀不明顯。

混合型：注意缺陷、沖動和多動兩組癥狀都明顯。如同時伴有品行障礙的臨床表現(xiàn)，且達到診斷品行障礙的程度，則診471.精神發(fā)育遲滯學業(yè)成績始終與智力水平相符合，還同時有語言和運動發(fā)育垂直，判斷力、理解力和社會適應(yīng)能力都普遍性偏低。

注意缺陷與多動障礙通過治療，注意改善后，學業(yè)成績能提高，達到與智力相當水平。

鑒別診斷1.精神發(fā)育遲滯鑒別診斷482．品行障礙注意缺陷與多動障礙具有明顯的注意缺陷，經(jīng)過中樞興奮劑治療和其他治療以后病情能夠改善可鑒別。3.情緒障礙首發(fā)和主要癥狀是情緒問題，病程呈發(fā)作形式，持續(xù)時間較短。注意缺陷與多動障礙：長期持續(xù)性注意缺陷與多動障礙。2．品行障礙494.抽動障礙抽動易被誤認為多動或頑皮,但抽動癥狀具有不隨意、突發(fā)、快速、重復(fù)和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時間內(nèi)暫時不發(fā)生，但卻不能較長時間地控制自己不發(fā)生抽動癥狀。4.抽動障礙505.精神分裂癥早期易混淆，但逐漸出現(xiàn)特征癥狀：幻覺、妄想、情感淡漠、行為怪異等。6.兒童孤獨癥多數(shù)伴有多動、沖動和注意障礙等癥狀。但同時表現(xiàn)人際交往和溝通困難，言語障礙，興趣和活動內(nèi)容局限等癥狀。5.精神分裂癥51綜合性治療藥物治療：可短期緩解部分癥狀。對于疾病給患者和家庭帶來的一系列不良影響則更多地依賴非藥物治療。治療綜合性治療治療521.心理治療

行為治療和認知治療心理治療形式：個別治療、小組治療。

2.特殊教育避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方法，恰當運用表揚和鼓勵的方式提高自信心和自覺性。1.心理治療533.藥物治療

改善注意缺陷，降低活動水平，在一定程度上提高學習成績，短期內(nèi)改善患者與家庭成員的關(guān)系。3.藥物治療54（1）中樞興奮劑為主要藥物①哌醋甲酯（利他林）:有效率75%~80%

用藥45分鐘后顯效，1.5~3小時效果最佳，可維持2~4小時。②苯異妥因（匹莫林）：有效率65%~70%

③苯丙胺（安非他命）:有效率70%~75%（1）中樞興奮劑為主要藥物55中樞興奮劑僅限于6歲以上使用，早晨上學前口服，劑量增加后分兩次早晨和中午口服，下午4時以后禁止使用。本類藥物可能影響生長發(fā)育，因此每周六、日及節(jié)假日停用。其他副作用有食欲下降、失眠、頭痛、煩躁和易怒等，一般用藥4周到6個月內(nèi)消失中樞興奮劑僅限于6歲以上使用，早晨上學前56療程據(jù)病情而定，可間斷用藥數(shù)月至數(shù)年。治療時常可能誘發(fā)或加重抽動癥狀，但停藥后抽動癥狀可以消失。若抽動癥狀輕可繼續(xù)使用，重時則換用其他藥物。如非常嚴重或合并抽動穢語綜合征時，中樞興奮劑與抗精神病藥物合用。注意物質(zhì)依賴和物質(zhì)濫用問題療程57（2）三環(huán)類抗抑郁藥米帕明、氯米帕明或阿米替林

一般不作為首選，只有當中樞興奮劑無效或合并抑郁癥、品行障礙和抽動障礙時選用。（3）а2-去甲腎上腺素能激動劑：苯氨咪唑啉（可樂定）（2）三環(huán)類抗抑郁藥584.針對父母的教育和訓練適用于伴有品行障礙或其他心理問題、父母不同意接受藥物治療或父母教育方式不恰當?shù)幕颊摺＝o父母提供良好的支持性環(huán)境，讓他們學會解決家庭問題的技巧，學會與孩子共同制定明確的獎懲協(xié)定，有效地避免與孩子之間的矛盾和沖突，掌握正確使用陽性強化方式鼓勵孩子的良好行為。4.針對父母的教育和訓練59是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運動肌肉和發(fā)聲肌肉抽動的疾病。抽動障礙

（ticdisorders）是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運動肌肉和發(fā)聲肌肉抽動的疾病。60

根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動分為短暫性抽動障礙慢性運動或發(fā)聲抽動障礙Tourette綜合征分類根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動分為分61多數(shù)起病于學齡期，運動抽動常在7歲前發(fā)病，發(fā)聲抽動多在11歲以前發(fā)生。患病率：

國外—學齡兒童抽動障礙12%~16%—學齡兒童中曾有短暫性抽動障礙病史占5%~24%。—慢性抽動障礙1%~2%—tourette綜合征終身患病率4/萬~5/萬。

國內(nèi)—8~12歲人群中抽動障礙患病率2.42‰—男性學齡兒童患病危險性最高—男女性患病比率3:1~4:1。流行病學多數(shù)起病于學齡期，運動抽動常在7歲前發(fā)病，流行病學62

具體病因不清Tourette綜合征慢性運動或發(fā)聲抽動障礙以生物學因素，特別是遺傳因素為主要病因。病因和發(fā)病機制具體病因不清病因63

短暫性抽動障礙可能以生物學因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，也可能兩者兼有。

若以生物學因素為主，則容易發(fā)展成慢性抽動障礙或Tourette綜合征。若以心理因素為主，則可能是暫時性應(yīng)激或情緒反應(yīng)，在短期內(nèi)自然消失。短暫性抽動障礙可能以生物學因素或心理因素之一為主要發(fā)病641.遺傳研究已證實遺傳因素與Tourette綜合征病因有關(guān),但遺傳方式不清。2.神經(jīng)生化學Tourette綜合征與多巴胺過度釋放或突觸后多巴胺D2受體的超敏、中樞去甲腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進、內(nèi)源性阿片肽、5-HT等有關(guān)。1.遺傳653.心理因素兒童在家、學校以及社會中遇到的各種心理因素，或者引起兒童緊張、焦慮情緒的原因都可能誘發(fā)抽動癥狀，或使抽動癥狀加重。4.其他部分患者有圍生期并發(fā)癥，少數(shù)有頭部外傷史。3.心理因素66基本癥狀運動抽動和發(fā)聲抽動。抽動形式：簡單、復(fù)雜性抽動部位：單個、多個臨床表現(xiàn)基本癥狀臨床表現(xiàn)67運動抽動的簡單形式：眨眼、聳鼻、歪嘴、聳肩、轉(zhuǎn)肩或斜肩等。運動抽動的復(fù)雜形式：蹦跳、跑跳和拍打自己等運動抽動的簡單形式：68發(fā)聲抽動的簡單形式：清理喉嚨、吼叫聲、犬叫聲等。發(fā)聲抽動的復(fù)雜形式：重復(fù)語言、模仿語言、穢語等

發(fā)聲抽動的簡單形式：69抽動癥狀的特點：

不隨意、突發(fā)、快速、重復(fù)和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時間內(nèi)暫時不發(fā)生，但確不能較長時間地控制自己不發(fā)生抽動癥狀。

在受到心理刺激、情緒緊張、軀體疾病或其他應(yīng)激情況下發(fā)作較頻繁，睡眠時癥狀減輕和消失。抽動癥狀的特點：70（1）短暫性抽動障礙

（transientticdisorder）又稱抽動癥（tics），為最常見類型。

臨床類型臨床類型71表現(xiàn)為簡單的運動抽動癥狀多首發(fā)于頭面部，如眨眼、聳鼻、皺額、張口、側(cè)視、搖頭、斜頸、聳肩等。少數(shù)表現(xiàn)為簡單的發(fā)聲抽動癥狀如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或“啊”“呀”等單調(diào)的聲音。也可見多個部位的復(fù)雜運動抽動，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。表現(xiàn)為簡單的運動抽動癥狀72部分患者的抽動始終固定于某一部位另一些患者的抽動部位則變化不定，從一種表現(xiàn)形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N。還有部分患者可能表現(xiàn)為多個部位的運動抽動癥狀。

起病于學齡早期，4~7歲兒童最常見，男性為多。在一天內(nèi)多次發(fā)生，至少持續(xù)2周，但不超過一年。部分患者的抽動始終固定于某一部位73（2）慢性運動或抽動障礙

（chronicmotororvocalticdisorder）多數(shù)表現(xiàn)為簡單或復(fù)雜的運動抽動少數(shù)表現(xiàn)為簡單或復(fù)雜的發(fā)聲抽動

一般不會同時存在運動抽動和發(fā)聲抽動。

慢性抽動障礙病程持續(xù)，往往超過1年以上。（2）慢性運動或抽動障礙74（3）Tourette綜合征

（Tourette’ssyndrome）又稱發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙或抽動穢語綜合征。以進行性發(fā)展的多部位運動抽動和發(fā)聲抽動為主要特征。一般首發(fā)癥狀為簡單運動抽動，以面部肌肉的抽動最多，（3）Tourette綜合征753.其他癥狀部分伴有重復(fù)語言和重復(fù)動作,模仿語言和模仿動作。40%~60%合并強迫性格和強迫癥狀。50%~60%合并注意缺陷有多動障礙，尚可合并情緒不穩(wěn)或易激惹、破壞行為和攻擊性行為、睡眠障礙等癥狀。

3.其他癥狀76使用中樞興奮劑治療注意缺陷與多動障礙可能誘發(fā)抽動癥狀或使原有的抽動癥狀加重。使用中樞興奮劑治療注意缺陷與多動障礙可能誘發(fā)抽動癥狀或7750%~60%EEG異常——β慢波和棘波增多，出現(xiàn)在額葉中部。有的在誘發(fā)實驗時異常。10%Tourette綜合征的CT有非特異性異常，PET示腦基底節(jié)部位對葡萄糖的利用率高。實驗室檢查50%~60%EEG異常——β慢波和棘波增多，出現(xiàn)在額葉中78短暫性抽動障礙預(yù)后良好癥狀在短期內(nèi)逐漸減輕和消失。慢性運動或發(fā)聲抽動癥狀遷延但對生活、學習和社會適應(yīng)能力影響不大。病程與預(yù)后短暫性抽動障礙病程與預(yù)后79Tourette氏綜合征預(yù)后差需要較長時間服藥才能控制癥狀。一旦停止治療，癥狀又會復(fù)現(xiàn)，再次用藥可以再度減輕癥狀。多數(shù)在少年后期逐漸好轉(zhuǎn)，少數(shù)持續(xù)到成年，甚至終身。Tourette氏綜合征80童年期開始出現(xiàn)運動抽動和發(fā)聲抽動，排除其他原因所致，可診斷。診斷童年期開始出現(xiàn)運動抽動和發(fā)聲抽動，排除其他原因所致，可診斷。811.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

小舞蹈癥、肝豆狀核變性、癲癇性肌陣攣等，除有運動異常外，多有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，一般沒有發(fā)聲抽動，經(jīng)相應(yīng)治療有效。

鑒別診斷1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷822.強迫癥強迫癥狀是有意識的動作，主觀上知道自己的動作無意義、不必要，有克服的愿望，強迫和反強迫的同時存在使患者感到焦慮和痛苦，部分強迫性動作繼發(fā)于強迫性懷疑等強迫性思維2.強迫癥833.癔癥有確切的強烈的心理因素作為病因，癥狀變化與心理因素有關(guān)，去除心理因素，經(jīng)過相應(yīng)的心理治療以后癥狀可完全緩解。抽動障礙在沒有心理因素的情況下同樣有抽動癥狀發(fā)生。3.癔癥844.急性肌張力障礙為抗精神病藥物的副作用，突發(fā)的局部肌群的張力增高，持續(xù)一段時間后暫時緩解，有肯定的抗精神病用藥史。4.急性肌張力障礙85根據(jù)臨床類型和嚴重程度選用治療方法

治療根據(jù)臨床類型和嚴重程度選用治療方法治療86短暫性抽動障礙或癥狀較輕者僅采用心理治療慢性運動或發(fā)聲抽動障礙、Tourette綜合征或抽動癥狀嚴重影響了日常生活和學習者——以藥物治療為主，結(jié)合心理治療。心理因素——積極去除心理因素短暫性抽動障礙或癥狀較輕者871.藥物治療

氟哌定醇：有效率60~90%首次劑量0.5~1mgqd~bid3~7天若副反應(yīng)不明顯,且效果欠佳則增加劑量。治療劑量1~10mg/日副作用：鎮(zhèn)靜、錐體外系反應(yīng)。1.藥物治療88泰必利：有效率76%~87%錐體外系副反應(yīng)較少，適用于7歲以上。常用劑量：50~100mg，2~3次/日。副作用：嗜睡、乏力、頭昏、胃腸道不適、興奮、失眠等。泰必利：89苯氨咪唑啉（可樂定）利培酮15歲以上青少年。

抗抑郁劑：氯咪帕明適用于合并強迫癥狀的抽動障礙。苯氨咪唑啉（可樂定）902.心理治療家庭治療、認知治療、和行為治療。2.心理治療91祝同學們在考試中取得好成績祝同學們在考試中取得好成績92第五章變態(tài)心理學第五章變態(tài)心理學93第一節(jié)變態(tài)心理的一般概念一、概念指人的感知、思維、情感、智能、判斷、行為、記憶及人格等心理過程和個性特征發(fā)生異常。二、正常與異常心理的判斷標準內(nèi)省經(jīng)驗標準指患者的主觀體驗，感到焦慮、抑郁、緊張、恐懼或難以言表的不適感，或自覺不能適當?shù)乜刂谱约旱男袨椤Ｓ^察者根據(jù)自己的經(jīng)驗來判斷被觀察者的心理是否正常，這種判斷標準有很大的主觀性，只有觀察者接受專業(yè)訓練并進行臨床實踐，才能比較準確地識別心理障礙。

第一節(jié)變態(tài)心理的一般概念一、概念94統(tǒng)計學標準根據(jù)對心理特征進行測量的統(tǒng)計學結(jié)果，以心理特征偏離均數(shù)值的程度來判斷一個人的心理是否正常。醫(yī)學標準認為心理障礙患者的腦部應(yīng)存在病理過程，以找到病理解剖或病理生理變化依據(jù)。社會適應(yīng)標準這一標準根據(jù)人的行為是否與該行為的社會常模相接近來判斷。統(tǒng)計學標準95三、變態(tài)心理發(fā)生的原因生物學因素遺傳素質(zhì)生化改變軀體疾病藥物影響心理因素精神動力學派的觀點行為問題和心理障礙是潛意識中壓抑的矛盾沖突的表征。行為主義觀點變態(tài)心理是對環(huán)境刺激形成的條件反射，強化在其中起著重要的作用，不適當行為是錯誤學習和不適當條件聯(lián)系的結(jié)果。人本主義觀點人是不斷成長和發(fā)展的，人的自我實現(xiàn)的固有傾向是人的基本需要和行為動力，一旦自我實現(xiàn)的過程受阻，人就會發(fā)生心理障礙。(三)社會因素社會因素包括政治、經(jīng)濟、文化、教育、宗教、倫理道德、風俗習慣、生態(tài)環(huán)境和家庭、人際關(guān)系等諸多方面，不同歷史階段有其不同的特點。現(xiàn)代社會中與變態(tài)心理的發(fā)生關(guān)系密切的社會因素有以下一些方面：①隨著人口增長和科學的發(fā)展，越來越多的人居住在人口密集的都市，城市規(guī)模越來越大，引起噪聲、空氣和水源的污染，交通堵塞，住房緊張，加上生活節(jié)奏加快，競爭激烈，人際關(guān)系矛盾增多，這些都使人容易焦慮緊張，進而引發(fā)心理障礙。②人類壽命延長使社會老齡化問題日趨嚴重，老年人常因子女忙于工作無暇照顧陪伴而感到孤獨寂寞，容易出現(xiàn)抑郁。③交通的便捷和人員流通的增多使更多的人可以到外面的天地闖蕩，因離家的孤單寂寞，對新環(huán)境的不適應(yīng)，或文化沖突導致的心理問題也隨之增多。

三、變態(tài)心理發(fā)生的原因96社會因素包括政治、經(jīng)濟、文化、教育、宗教、倫理道德、風俗習慣、生態(tài)環(huán)境和家庭、人際關(guān)系等諸多方面，不同歷史階段有其不同的特點。工業(yè)化：科學發(fā)展、人口增長、人口密集增加、污染、交通堵塞、住房緊張、生活節(jié)奏加快、競爭激烈、人際關(guān)系矛盾增多。老齡化：老年人常因子女忙于工作無暇照顧陪伴而感到孤獨寂寞，容易出現(xiàn)抑郁。交通的便捷和人員流通的增多使更多的人可以到外面的天地闖蕩，因離家的孤單寂寞，對新環(huán)境的不適應(yīng)，或文化沖突導致的心理問題也隨之增多。社會因素97四、變態(tài)心理的分類CCMD—3將精神障礙分為：器質(zhì)性精神障礙精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙精神分裂癥(分裂癥)和其他精神病性障礙心境障礙(情感性精神障礙)癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥心理因素相關(guān)生理障礙人格障礙、習慣與沖動控制障礙、性心理障礙精神發(fā)育遲滯與童年和少年心理發(fā)育障礙童年和少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況四、變態(tài)心理的分類98第二節(jié)精神病性障礙精神病性障礙是指由于器質(zhì)性或功能性損害導致自我檢驗和現(xiàn)實檢驗?zāi)芰适А⑷烁袢媸軗p及工作、學習能力喪失的一組心理障礙。第二節(jié)精神病性障礙精神病性障礙是指由于器質(zhì)性或功能性損害99一、精神病性癥狀幻覺：是一種虛幻的知覺，在客觀現(xiàn)實中并不存在某種事物的情況下，患者卻感知到它的存在。幻聽幻視幻嗅幻味幻觸內(nèi)感受性幻覺。

一、精神病性癥狀100妄想：是一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷，它雖然不符合客觀現(xiàn)實，也不符合所受教育水平，但患者對此深信不疑，無法說服，也不能以親身體驗和經(jīng)歷加以糾正。關(guān)系妄想被害妄想影響妄想內(nèi)心被揭露感夸大妄想罪惡妄想疑病妄想嫉妒妄想鐘情妄想

妄想：是一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷，101自知力：指患者對其精神病狀態(tài)的認識能力，即能否察覺和識辨自己精神狀態(tài)是否正常，能否指出自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)哪些屬于病態(tài)。興奮狀態(tài)：指整個精神活動的增強，患者有言語、動作、行為的明顯增多。因疾病性質(zhì)不同表現(xiàn)各異，有的以情感失調(diào)為中心，伴言語和活動增多，也有的以動作行為的異常為主。因病因不同分為躁狂性、青春性、緊張性、器質(zhì)性興奮。木僵狀態(tài)：指患者精神活動的全面抑制，輕者言語、動作、行為顯著減少、緩慢，嚴重的運動完全抑制，緘默不語，不吃不動，保持一個固定的姿態(tài)僵住不動，可根據(jù)其原因分為緊張性、心因性、抑郁性、器質(zhì)性木僵。

自知力：指患者對其精神病狀態(tài)的認識能力，即能否察覺和識辨自己102意識障礙對周圍環(huán)境的意識障礙：指對周圍環(huán)境感知的清晰度降低，意識范圍變窄或在此基礎(chǔ)上意識內(nèi)容發(fā)生變化。患者不能清晰地感知周圍事物，或只能感知到與自己的心理應(yīng)激有關(guān)的事物，或感知到一些令人恐懼的幻覺。自我意識障礙：指對自身的獨特存在、精神活動的自我支配及與其他人或事物的界限的認識發(fā)生障礙。患者感受到自我的不真實，或以其他人或動物的個性特征和內(nèi)心體驗進行活動。意識障礙103二、常見的精神病性障礙精神分裂癥以基本個性改變，思維、情感、行為的分裂，精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的一類最常見的精神病，臨床表現(xiàn)主要為情感淡漠、思維破裂、脫離現(xiàn)實。本病的病因尚未闡明。多在青壯年起病，病程遷延，緩慢進展，有發(fā)展為精神衰退的可能。偏執(zhí)性精神病臨床表現(xiàn)為不可動搖的、固定的系統(tǒng)性妄想，慢性演進，呈不易緩解的持久性，多見被害妄想或嫉妒妄想。意識清楚，智能良好，且妄想具有邏輯性、高度系統(tǒng)化的特點，而他們對這些妄想的情緒反應(yīng)也是恰當?shù)摹；颊邔ν雽ο罂赡苁┬斜┝Α２〕坛志茫炔粫耆徑猓膊粫l(fā)生嚴重的精神衰退。

二、常見的精神病性障礙104反應(yīng)性精神病指一組由嚴重或持久的精神創(chuàng)傷所引起的精神障礙。發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)與應(yīng)激源密切相關(guān)，并伴有相應(yīng)的情感體驗，容易被人所理解。經(jīng)過恰當治療，預(yù)后良好。病情恢復(fù)后，精神狀態(tài)正常，無人格方面的缺損。器質(zhì)性精神病指由腦部疾患或腦以外的軀體疾患引起的精神障礙。臨床表現(xiàn)除精神病性癥狀外，常有意識模糊、遺忘及癡呆。需根據(jù)病史、體格檢查和實驗室檢查與功能性精神病相鑒別。

反應(yīng)性精神病105三、精神病性障礙的處理抗精神病藥物酚噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等。丁酰苯類：氟哌啶醇等。非典型抗精神病藥氯氮平、維思通、奧氮平等。心理治療家庭心理教育三、精神病性障礙的處理106第三節(jié)抑郁性障礙定義：是以顯著而持久的心境低落為主要特征的一組疾病。臨床上主要表現(xiàn)為情感低落，伴有相應(yīng)的認知和行為改變，包括抑郁發(fā)作和持續(xù)性心境障礙。常有復(fù)發(fā)傾向。流行學歐美國家抑郁癥的終生患病率為12％—20％。WHO(1993)組織的多中心全球合作研究發(fā)現(xiàn)，在綜合性醫(yī)院就診的心理障礙者中，抑郁癥和心境障礙者達12．5％。我國心境障礙的終生患病率為0．83%o。第三節(jié)抑郁性障礙定義：是以顯著而持久的心境低落為主要特征107一、病因病因至今尚未完全闡明。遺傳因素：生化改變童年經(jīng)驗應(yīng)激一、病因108二、臨床表現(xiàn)抑郁癥抑郁心境、悲觀、興趣下降、精力不足思維遲緩、思維內(nèi)容消極悲觀、貶低自己、內(nèi)疚、自責、自殺觀念。精神運動性遲緩軀體癥狀睡眠障礙，特征是早醒。食欲和性欲減退體重下降少數(shù)病例可表現(xiàn)為食欲增強體重增加心悸、胸悶、頭痛、腹痛、便秘、月經(jīng)紊亂、腰酸背痛等。癥狀有明顯的晨重夜輕的節(jié)律改變。

二、臨床表現(xiàn)109心境惡劣障礙以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂，常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，不伴有明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀，生活能力不受嚴重影響，有求治欲望。病程常持續(xù)2年以上，多無長時間的緩解，如有緩解，一般不超過2個月。常伴有焦慮癥狀軀體主訴也較常見睡眠障礙：人睡困難、多夢、睡眠淺，少有早醒。頭痛、背痛、四肢痛、胃部不適、腹瀉、便秘等。

心境惡劣障礙110三、診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)抑郁癥心境低落、興趣缺乏或無愉快感持續(xù)兩周以上，伴明顯的精力減退、精神運動性抑制、自我評價過低，且有早醒、食欲和性欲下降，體重減輕及消極自殺言行等表現(xiàn)進行診斷。心境惡劣持久的輕至中度抑郁為主要臨床癥狀病程2年以上伴有興趣減退、自覺疲乏無力、自我評價過低、對前途悲觀失望、有自殺念頭、自覺病情嚴重、常主動求治等癥狀中存在3項。三、診斷和鑒別診斷111四、治療藥物治療SSRI類氟西汀帕羅西汀氟伏沙明心理治療認知行為療法精神分析患者中心療法四、治療112第四節(jié)神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥是一組精神障礙的總稱，根據(jù)突出癥狀，可分為多種類型，患者有多種軀體或精神上的不適感，自覺痛苦但經(jīng)檢查缺乏可以解釋的客觀病理改變，無持久的精神病性癥狀，現(xiàn)實檢驗?zāi)芰ξ词軗p害，行為保持在社會規(guī)范允許的范圍，有自知力，求治心切。起病多與素質(zhì)、人格特征或精神應(yīng)激有關(guān)；病程多遷延，進人中年后癥狀常常緩解。第四節(jié)神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥是一組精神障礙的總稱，根據(jù)突出癥113一、焦慮性神經(jīng)癥焦慮是一種能感覺到的、可怕的、受威脅的體驗，可使人感到束手無策。現(xiàn)實焦慮：是對現(xiàn)實存在的威脅、災(zāi)難和危險情況所表現(xiàn)出的焦慮，一般反應(yīng)有驚慌、躲避和恐懼，或是憤怒與攻擊。生存焦慮：來源于生物進化過程中與自然相關(guān)的人類生存的普遍性經(jīng)驗，如嬰兒失去母愛會產(chǎn)生焦慮。神經(jīng)癥性焦慮：產(chǎn)生于內(nèi)心深處無法克服的沖突體驗。一、焦慮性神經(jīng)癥114焦慮癥的臨床表現(xiàn)驚恐障礙反復(fù)發(fā)作的嚴重焦慮狀態(tài)，有瀕死感、窒息感或失控感，以及嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。發(fā)作時間一般在5—20分鐘，很少超過1小時，可自行緩解。常因擔心再發(fā)而出現(xiàn)繼發(fā)性焦慮，又害怕發(fā)作時得不到幫助而主動回避單獨出門，不愿到人多熱鬧的場所，若外出定要人陪伴，即合并廣場恐怖癥。廣泛性焦慮癥廣泛和持續(xù)的焦慮對未來可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險或不幸事件的持續(xù)擔心，患者終日心煩意亂、憂心忡忡，好像不幸即將降臨在自己或親人頭上。坐立不安，來回走動，搓手頓足，面容緊張，眉頭緊鎖，可見眼瞼、面肌或手指震顫，肌肉緊張，有時疼痛抽動，經(jīng)常感到疲乏。常見心悸、氣促、呼吸不暢、頭昏頭暈、多汗、口干、面部發(fā)紅或蒼白、胃腸不適或尿頻。過分警惕、對外界刺激易出現(xiàn)驚跳反應(yīng)，難以入睡，噩夢易驚，易激惹。焦慮癥的臨床表現(xiàn)115治療藥物治療苯二氮卓類SSRI類心理治療精神分析認知行為治療集體治療

治療116二、恐怖性焦慮障礙以對某特殊物體、活動或情境產(chǎn)生持續(xù)的、不合理的恐懼為特征的神經(jīng)癥性障礙，有回避行為。臨床表現(xiàn)對某種客體或情境的強烈恐懼。伴有明顯的自主神經(jīng)功能亢進癥狀。對恐懼的客體和情境極力回避。患者明知這種恐懼是過分的或不必要的，但無法控制。分型廣場恐怖癥：指對公共場所或空曠地方的恐怖，擔心在上述場所會昏倒或失去控制，表現(xiàn)為在特定場合，如人多擁擠、封閉場所等認為難以立即逃到安全地方的情境下，出現(xiàn)恐懼不安，甚至是驚恐發(fā)作，伴有回避行為，常立即從恐怖情境中逃走。二、恐怖性焦慮障礙117社交恐怖癥：主要表現(xiàn)為對人際交往感到緊張和害怕，害怕被人審視，擔心自己當眾出丑，在社交場合出現(xiàn)緊張焦慮、臉紅、出汗、心慌、震顫、惡心等癥狀，因而回避社交，多數(shù)患者有自卑感和害怕別人議論自己。特殊恐怖癥：指對某些特殊物體或情境的恐懼，例如接近某些動物、登高、雷電、黑暗、銳器、外傷或出血等。患者在接觸特殊恐怖對象和情境時，感到緊張恐懼，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作，可伴有自主神經(jīng)功能亢進的癥狀，常有回避行為。社交恐怖癥：主要表現(xiàn)為對人際交往感到緊張和害怕，害怕被人審視118治療藥物治療苯二氮卓類SSRI類心理治療精神分析認知行為治療集體治療行為治療治療119三、強迫癥以不能為主觀意志所控制的反復(fù)出現(xiàn)的觀念意向和行為為臨床特征的一組心理障礙。患者體驗到這些觀念或沖動來源于自己，但又違背自己的意愿，故極力地抵抗和排斥，但終究無法擺脫和控制，這種尖銳的沖突使患者焦慮和痛苦。臨床表現(xiàn)強迫觀念：反復(fù)持久而無法擺脫的觀念、思想、印象及沖動念頭。強迫懷疑：反復(fù)懷疑自己的言行是否正確，明知沒有必要又無法控制。懷疑內(nèi)容多為個人生活細節(jié)，擔心是否安全。如擔心自己是否將門窗鎖好、是否將電視機關(guān)好、是否將煤氣關(guān)好等等。三、強迫癥120強迫回憶：對過去做過的事、說過的話反反復(fù)復(fù)地回憶，惟恐做錯或說錯，有的毫無目的性，對過去的經(jīng)歷反復(fù)回憶，或是讀過的某段文字、聽過的某個歌曲片段反復(fù)在腦海縈繞，為無法擺脫而苦惱。(3)強迫性窮思竭慮：對日常生活中遇到的事情或一些自然現(xiàn)象尋根究底，反復(fù)思索，明知沒有現(xiàn)實意義，但不能控制。如反復(fù)思索為什么1+1=2?為什么天是藍的?有時達到窮思竭慮的程度，以至大腦極度疲勞仍不能停止。強迫聯(lián)想：當患者看到或聽到某一事物或字句時，就出現(xiàn)與之有關(guān)的聯(lián)想。如有患者看到前面的汽車里有人向窗外吐了一口痰，馬上聯(lián)想到這個人是否患有艾滋病，病毒會不會隨灰塵鉆到自己的嘴里，使自己也感染上艾滋病，萬一感染了怎么辦等等。強迫回憶：對過去做過的事、說過的話反反復(fù)復(fù)地回憶，惟恐做錯或121強迫性對立思維：患者常出現(xiàn)與自己意愿相反的念頭。如一位非常疼愛自己新生嬰兒的母親把孩子抱到窗口時，產(chǎn)生要把孩子扔出窗外的想法，這種可怕的想法使她恐懼不已，甚至不敢抱自己的孩子。這是一種強迫沖動。魔術(shù)性思維：認為自己只要想到什么事情，這件事情就一定會發(fā)生。如想到某位親人不久將死，就好像親人真的會死似的，明知毫無根據(jù)，仍惶惶不可終日。強迫性對立思維：患者常出現(xiàn)與自己意愿相反的念頭。如一位非常疼122強迫行為：是一種重復(fù)的無意義的行為，繼發(fā)于強迫觀念或欲望，可能意在消災(zāi)滅禍或防范未然，患者感到非做不可，做后片刻能消除緊張，但稍后又不舒服，須重復(fù)再做。強迫潔癖：常見強迫洗手、強迫洗衣等，每天花在洗手洗衣上的時間長達數(shù)小時，洗得雙手皸裂、流血，身體精疲力竭仍不能停止。強迫檢查：常繼發(fā)于強迫懷疑之后。反復(fù)檢查門窗、電視、煤氣等是否關(guān)好，檢查次數(shù)常為一般人的許多倍，甚至為此耽誤上班或約會。強迫記數(shù)：有的患者常不可控制地去數(shù)樓梯級數(shù)或街上電線桿的數(shù)目等，如發(fā)現(xiàn)中間有漏記，必須回頭重數(shù)。強迫性儀式動作：患者有一些固定的重復(fù)性動作等，在他人看來是不合理甚至荒謬可笑的，但可以減輕患者的緊張不安。如就寢前必須從右邊上床，必須按固定順序?qū)捯拢挛飻[放在固定的位置等，程序若有不符就得重做，否則內(nèi)心緊張不安。強迫行為：是一種重復(fù)的無意義的行為，繼發(fā)于強迫觀念或欲望，可123治療藥物治療氯丙瞇嗪SSRI類苯二氮卓類心理治療行為療法精神分析治療124四、軀體形式障礙患者反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不能接受醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無器質(zhì)性基礎(chǔ)的再三保證。或患者雖同時存在某種軀體障礙，其所患軀體障礙不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或患者的痛苦與先占觀念。即使癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，或存在明顯的抑郁和焦慮，患者都拒絕探討心理病因的可能性。四、軀體形式障礙125病因和發(fā)病機制軀體形式障礙的發(fā)病被認為是遺傳易感素質(zhì)和環(huán)境因素中的生活事件共同作用的結(jié)果。潛意識獲益機制軀體癥狀為患者提供了變相的發(fā)泄、緩解情緒沖突和承擔角色、回避責任、得到關(guān)心的機會，滿足了患者潛意識中的獲益愿望。述情障礙：患者缺乏感受情緒體驗和言語表達的能力，其情緒體驗沒有向上傳達到大腦皮質(zhì)，并通過語言符號表達出來，而通過自主神經(jīng)通路形成所謂“器官語言”。心理生理反應(yīng)：認為情緒緊張時的生理反應(yīng)，如神經(jīng)內(nèi)分泌、自主神經(jīng)變化導致的血管舒縮功能、內(nèi)臟器官系統(tǒng)、肌肉張力等改變，被患者感受為軀體癥狀。病因和發(fā)病機制126認知作用：神經(jīng)質(zhì)的人格特征及不良心境影響認知過程，使其對軀體信息的感覺增強，并用軀體疾病進行解釋，引發(fā)與疾病有關(guān)的聯(lián)想和記憶，從而形成對本人健康的負性評價。社會文化因素：在一些特定的社會文化中，負性情緒被看成是無能、恥辱的表現(xiàn)，或是無關(guān)緊要、不需引起重視的，而軀體不適主訴則是“合法的”，可引起同情的途徑，這就使得患者否認甚至不能感受自己的情緒體驗，而選擇性地關(guān)注自己的軀體不適。神經(jīng)心理機制：有人發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒和注意機制的改變，這種改變與軀體形式障礙何為原發(fā)、何為繼發(fā)，往往根據(jù)原發(fā)癥狀進行診斷。認知作用：神經(jīng)質(zhì)的人格特征及不良心境影響認知過程，使其對軀體127臨床表現(xiàn)軀體化障礙：表現(xiàn)為多樣反復(fù)的、經(jīng)常變化的軀體不適主訴。癥狀涉及身體的任何部分或器官，各種醫(yī)學檢查不能證實有任何器質(zhì)性病變足以解釋軀體癥狀，常導致反復(fù)就醫(yī)和明顯的社會功能障礙，常伴有焦慮、抑郁情緒。多在30歲以前發(fā)病，病程至少2年以上，女性多見。疼痛：頭、頸、胸、腹、四肢，部位不定，一般不強烈。胃腸道癥狀：噯氣、反酸、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便泌、腹瀉等或?qū)δ承┦澄锾貏e不適。泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、排尿困難、生殖器或其周圍不適感；性冷淡、勃起或射精障礙；月經(jīng)紊亂、經(jīng)血過多；陰道分泌物異常。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：氣短、胸悶、心悸。假性神經(jīng)系統(tǒng)：共濟失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失明、失聰、皮膚感覺缺失、抽搐。臨床表現(xiàn)128疑病癥：主要表現(xiàn)為擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實際健康情況很部相稱。病人因為這種癥狀而反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性的結(jié)論和醫(yī)生的解釋不能消除病人的顧慮。有的病人患有某些軀體疾病，但不能解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念。多數(shù)病人伴抑郁情緒。對身體畸形的疑慮或先占觀念也屬本癥。疑病性不適感，常伴焦慮和抑郁。疑病觀念突出，軀體不適或心境變化不顯著。懷疑的疾病可以失模糊或廣泛的，也可失單一的具體的，但未達到妄想程度。多數(shù)知道自己患病證據(jù)不充分，需要反復(fù)檢查。疑病癥：主要表現(xiàn)為擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病，其關(guān)129軀體形式的自主神經(jīng)功能失調(diào)指受自主神經(jīng)支配的器官或系統(tǒng)的功能障礙，常見于心血管、呼吸道和胃腸道系統(tǒng)，可表現(xiàn)為自主神經(jīng)興奮的癥狀或非特異性的主觀不適。各種檢查并未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的器質(zhì)性改變。主要包括過去稱為“心臟性神經(jīng)癥”、“胃腸神經(jīng)癥”、“心因性咳嗽和過度換氣”、“心因性尿頻’’等障礙。持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙指持久、嚴重、令人痛苦的不能用生理過程或軀體障礙解釋的疼痛，心理社會因素是疼痛發(fā)生的主要原因。病程持續(xù)6個月以上。多見女性年齡多以30－50為多。以疼痛反復(fù)就醫(yī)伴有焦慮抑郁軀體形式的自主神經(jīng)功能失調(diào)130治療一般治療：盡可能減輕過重的負擔，調(diào)整生活方式，包括規(guī)律進餐，保證足夠的睡眠，進行行之有效的體育鍛煉等。一般不需照顧、休假或療養(yǎng)。心理治療支持性心理治療精神分析認知治療行為療法：放松療法生物反饋治療藥物治療抗焦慮抗抑郁其他治療：音樂治療、針刺、中藥等治療方法。治療131五、分離(轉(zhuǎn)換)性障礙定義：分離(轉(zhuǎn)換)性障礙是由心理因素引起的、沒有器質(zhì)性病變基礎(chǔ)的軀體癥狀和某些精神癥狀。分離是指內(nèi)心沖突導致自我身份的認知與過去經(jīng)歷和當今環(huán)境完全或部分不相符合。轉(zhuǎn)換是受壓抑的心理沖突向軀體癥狀的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)換反應(yīng)的心身癥狀常有突出的象征性，具有疾病獲益的目的。病因人格特征情感豐富但膚淺自我中心高度的暗示及自我暗示豐富的幻想精神刺激或應(yīng)激因素社會文化因素如風俗習慣、特定的種族、宗教信仰、文化背景等，對本癥的發(fā)生與發(fā)作形式也有一定的影響。五、分離(轉(zhuǎn)換)性障礙132臨床表現(xiàn)分離性障礙意識障礙：對周圍環(huán)境和自我身份的認知部分或完全不符。意識范圍狹窄、朦朧狀態(tài)或昏睡、癔病性木僵、神游。自我意識問題：身份障礙，包括交替人格、雙重人格、多重人格。情緒暴發(fā)：往往在受刺激后突然發(fā)作，表現(xiàn)為哭笑無常、亂說亂唱或大聲喊叫，其內(nèi)容多反映患者內(nèi)心的不滿和委屈，可伴有手舞足蹈、戲劇樣表現(xiàn)，甚至撕衣毀物、碰墻撞壁。往往伴有輕度意識障礙，發(fā)作后不能完整回憶。遺忘癥：在精神創(chuàng)傷后出現(xiàn)記憶缺失，常常是與創(chuàng)傷有關(guān)的一段時間的記憶。假性癡呆：患者對簡單的問題總是給予近似但錯誤的回答，如“1+2=5”，給人故意做作的印象，又稱Ganser綜合癥。臨床表現(xiàn)133轉(zhuǎn)換性障礙痙攣發(fā)作：在精神刺激或暗示時發(fā)生，表現(xiàn)為緩慢倒地，呼之不應(yīng)，全身僵直，肢體抖動，或呈角弓反張姿勢。發(fā)作時表情痛苦，可伴有哭叫。肢體癱瘓：可表現(xiàn)為單癱、偏癱、截癱、四肢癱瘓，常以關(guān)節(jié)為界，不符合神經(jīng)解剖特點，有時伴肌張力增強、呈某種固定姿勢，被動運動時有明顯抵抗。病程持續(xù)時間長可出現(xiàn)廢用性萎縮。緘默癥、失言癥不用言語而用書寫或手勢進行交談稱緘默癥，想說話但發(fā)不出聲音，或只能發(fā)出輕微含糊的聲音，稱為失言癥。皮膚感覺障礙：可表現(xiàn)為感覺過敏、感覺缺失或感覺異常。感覺過敏指對一般的聲、光刺激感到難以忍受，輕微觸摸即可引起劇烈疼痛；感覺缺失常不符合神經(jīng)分布特點；感覺異常指有咽部梗阻或異物感，頭部緊箍感、沉重感等。視、聽覺障礙。視覺障礙表現(xiàn)為失明、管狀視野、單眼復(fù)視等；聽覺障礙表現(xiàn)為突然失聰兒童少年期精神障礙課件134治療心理治療精神分析支持性心理治療暗示治療藥物治療抗焦慮藥抗抑郁藥

治療135第五節(jié)人格障礙定義指在沒有認知過程障礙或智力障礙的情況下，人格明顯偏離正常，并由此引起較嚴重的痛苦狀態(tài)或沖突。人格障礙通常開始于童年或青少年，并一直持續(xù)到成年。在18歲以前診斷為兒童行為障礙，18歲以后診斷為人格障礙。病因生物因素心理社會因素第五節(jié)人格障礙定義136分型與臨床表現(xiàn)偏執(zhí)性人格障礙：主要特點為猜疑和偏執(zhí)。表現(xiàn)為對別人有一種普遍的、令人無法理解的多疑傾向，對挫折和遭遇過分敏感，總是認為別人對自己有敵意，對自己不公平、不信任，容易因為感到自己受了傷害和侮辱而激怒。過分自負和以自我為中心，總感覺受壓制、被迫害，甚至上告、上訪，不達目的不肯罷休。因為多疑，所以不易與別人建立良好的人際關(guān)系，包括自己的家人在內(nèi)。應(yīng)與精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病相鑒別。分裂樣人格障礙：以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感；令漠及人際關(guān)系明顯缺陷為特點。表現(xiàn)為孤獨，與家人及周圍人沒有親密的關(guān)系，知己朋友很少，過分沉湎于幻想和內(nèi)省。喜歡單獨行動，對他人缺乏興趣，沒有明確的生活目標。對異性交往或性生活不感興趣。

分型與臨床表現(xiàn)137反社會性人格障礙：以行為不符合社會規(guī)范、經(jīng)常違法亂紀、對人冷酷無情為特點，男性多于女性。表現(xiàn)為無視社會常規(guī)和道德規(guī)范，行為有沖動性，情感冷酷，易激惹，有暴力行為，不能接受教訓，缺乏內(nèi)疚感，不能從挫折與懲罰中接受教訓，不能與他人維持長久的關(guān)系，社會適應(yīng)能力差。兒童期即有逃學、撒謊、偷竊、打架等不良行為。沖動性人格障礙：以情感暴發(fā)，伴明顯行為沖動為特征，男性明顯多于女性。情緒不穩(wěn)定，容易發(fā)怒，行為沖動，不計后果，如果沖動行為受阻則易與他人發(fā)生沖突，甚至出現(xiàn)暴力行為。判斷事物缺乏計劃性和預(yù)能堅持任何沒有即刻獎勵的行為，常憑一時沖動做事，易受挫折。人際關(guān)系緊張，易出現(xiàn)情感危機。經(jīng)常出現(xiàn)自傷、自殺行為。表演性人格障礙：過分地感情用事或夸張言行，吸引他人注意。表現(xiàn)為喜好用表演性、戲劇姓、夸張性的方式表達情感，但情感膚淺、易變，以自我為中心，不為他人著想，自我放縱，追求刺激和以自己為關(guān)注中心的活動；愛幻想，易受暗示，很容易受別人和周圍人的影響，渴望得到贊賞。反社會性人格障礙：以行為不符合社會規(guī)范、經(jīng)常違法亂紀、對人冷138強迫性人格障礙：以過分的謹小慎微、完美主義及內(nèi)心的不安全感為特征。表現(xiàn)為要求一切都十全十美、有條不紊，凡事反復(fù)核對細節(jié)，以致忽視全局；過分謹慎，常提前對所有活動做出計劃；過分追求工作成效而不顧個人消遣，刻板固執(zhí)，要求別人也遵守他的規(guī)則，缺乏幽默感，缺乏表達溫情的能力。焦慮性人格障礙：以一貫的緊張、不安全感及自卑為特征。表現(xiàn)為對遭排斥和批評過分敏感，不斷追求被人接受和受到歡迎，慣于夸大生活中潛在的危險因素，其過分的“穩(wěn)定”和“安全”的需要，可使生活方式受到限制。依賴性人格障礙：以過分依賴為特征。表現(xiàn)為感到自己無助、無能或缺乏精力，要求他人為自己生活的重要方面承擔責任，過分地服從他人的意志，不愿對所依賴的人提出要求，常有被遺棄的擔憂恐懼，與他人的親密關(guān)系結(jié)束時，有被毀滅和無助的體驗。強迫性人格障礙：以過分的謹小慎微、完美主義及內(nèi)心的不安全感為139治療心理治療精神分析藥物治療對癥治療：抗焦慮藥、抗抑郁藥及抗精神病藥物。治療140兒童少年期精神障礙遵醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科雷顯澤兒童少年期精神障礙遵醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科雷顯澤141心理發(fā)育障礙心理發(fā)育障礙142心理發(fā)育

兒童出生以后的認知、情感、意志行為等心理活動，以及能力、性格等心理特征的發(fā)展過程。心理發(fā)育障礙

因為各種有害因素使兒童的心理發(fā)育受到阻礙，心理的各個方面達不到相應(yīng)年齡水平。心理發(fā)育心理發(fā)育障礙143精神發(fā)育遲滯（mentalretardation）以智力發(fā)育低下為主。特定性發(fā)育障礙（specificdevelopmentaldisorders）以言語和語言、學校技能、運動技能等發(fā)育延遲為主。廣泛性發(fā)育障礙（pervasivedevelopmentaldisorders）以孤獨癥為代表。分類精神發(fā)育遲滯（mentalretardation）分144

是一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前，以智力發(fā)育低下和社會適應(yīng)困難為臨床特征的心理發(fā)育障礙。精神發(fā)育遲滯是一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)精神發(fā)育遲滯145從胎兒到18歲以前影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的因素都可導致精神發(fā)育遲滯。生物學因素社會文化因素多數(shù)以生物學因素為主以社會文化因素或兩者兼有為少數(shù)。病因從胎兒到18歲以前影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的因素都可導致精神發(fā)育146約半數(shù)患者能發(fā)現(xiàn)明確的生物學病因，且多是中度以上智力損害者。輕度患者中絕大多數(shù)雖然以生物學病因為主，但卻難以查出確切的病因。約半數(shù)患者能發(fā)現(xiàn)明確的生物學病因，且多是中度以上智力損害者。147

已明確的病因有以下幾個方面：1．遺傳因素：染色體異常2．遺傳代謝性疾病3．先天性顱腦畸形

已明確的病因有以下幾個方面：1484.圍生期有害因素感染：病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲等。（1）藥物（2）毒物環(huán)境、食物和水被有害物質(zhì)污染，鉛、汞等。（3）放射線和電磁波4.圍生期有害因素149（4）妊娠期疾病和并發(fā)癥（5）分娩并發(fā)癥使胎兒顱腦損傷或缺氧（6）母親妊娠年齡偏大、營養(yǎng)不良、抽煙、飲酒，遭受強烈或長期的心理應(yīng)激產(chǎn)生持續(xù)的情緒抑郁、焦慮等都可能有關(guān)。（7）新生兒疾病（4）妊娠期疾病和并發(fā)癥1505．出生后因素

大腦成熟之前各種影響大腦發(fā)育的疾病以及早期缺乏文化教育。（1）腦損傷

CNS感染、顱腦出血、顱腦外傷、腦缺氧、甲狀腺功能低下、重度營養(yǎng)不良等。（2）環(huán)境因素視覺或聽覺、貧苦、與社會隔離等因素使兒童缺乏接受文化教育或人際交往機會，影響智力發(fā)育。5．出生后因素151不同程度的智力低下和社會適應(yīng)困難。WHO根據(jù)智商（intelligencequotient，IQ）分為以下四個等級：臨床表現(xiàn)不同程度的智力低下和社會適應(yīng)困難。臨床表現(xiàn)1521．輕度

智商50~60

成年后可達到9~12歲的心理年齡，占85%。在嬰兒期即可表現(xiàn)出智力發(fā)育較同齡兒童差，讀小學以后學習困難，經(jīng)常不及格或者留級，最終勉強完成小學的學業(yè)。能進行日常的語言交流，但對語言的理解和使用能力差。通過職業(yè)訓練只能從事簡單非技術(shù)性工作，可學習會一定謀生技能和家務(wù)勞動。1．輕度智商51532．中度

智商35~49成年后可達到6~9歲的心理年齡，占10%。從幼年開始智力和運動發(fā)育都明顯比正常兒童遲緩，語言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，雖然能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏以至不能完整表達意思。計算能力為個位數(shù)加、減水平。不能適應(yīng)普通小學的就讀。能夠完成簡單勞動，但質(zhì)量差、效率低。在指導和幫助下可學會自理簡單生活。2．中度智1543.重度

智商20~34成年以后可達到3~6歲的心理年齡，占3%~4%。出生后即可出現(xiàn)明顯的發(fā)育遲緩，經(jīng)過訓練最終能學會簡單語句，但不能進行有效語言交流。不會計數(shù)、不能學習、不能勞動，日常生活需人照料，無社會行為能力。可同時伴隨顯著的運動損害或腦部癥狀。3.重度智商1554.極重度

智商<20成年后可達3歲以下的心理年齡，占1%~2%。完全沒有語言能力，對危險不會躲避，不認識親人及周圍環(huán)境，以原始性的情緒（哭鬧、尖叫等）表達需求，生活不能自理、大小便失禁。常合并嚴重腦部損壞，伴有軀體畸形。部分可能伴隨一些精神癥狀，有的同時存在一些軀體疾病的癥狀和體征。4.極重度智商156出生前、圍生期病因所致——出生以后即表現(xiàn)出軀體和心理各個方面不同程度的發(fā)育遲緩，智力損害程度較輕者多在入學后才被確診。出生以后的心理發(fā)育過程中有害因素所致—病前智力發(fā)育正常。病程和預(yù)后出生前、圍生期病因所致——出生以后即表現(xiàn)出軀體和心理各個方面157因致病因素一般都造成腦結(jié)構(gòu)性或功能性不可逆損害，所以智力損害一旦發(fā)生，一般是不可能減輕或恢復(fù)正常水平的。最終的智力水平和社會適應(yīng)能力視精神發(fā)育遲滯的嚴重程度、接受特殊教育和技能訓練的情況而定。因致病因素一般都造成腦結(jié)構(gòu)性或功能性不可逆損害，所以智力損害1581．確定診斷及其嚴重程度病史、精神檢查和軀體檢查，根據(jù)年齡和智力損害的程度選擇標準化量表或智力測驗輔助診斷。國內(nèi)常用韋氏智力量表評估兒童智商。近年來將社會適應(yīng)能力也作為診斷方法之一。診斷1．確定診斷及其嚴重程度診斷159若兒童18歲以前有智力低下和社會適應(yīng)困難的臨床表現(xiàn)，智力測驗智商低于70，則可診斷。根據(jù)智力發(fā)育的水平和智商確定嚴重程度。智商在70~90列為邊緣狀態(tài)。若兒童18歲以前有智力低下和社會適應(yīng)困難的臨床表現(xiàn)，智力測1602．病因?qū)W診斷通過病史、體檢，遺傳學、代謝、內(nèi)分泌等實驗室檢查以及顱腦檢查，盡量尋找病因，作出病因?qū)W診斷，有利于治療和康復(fù)，也為患者家庭的優(yōu)生、優(yōu)育提供有用的資料和指導。有人主張病因不明應(yīng)常規(guī)做染色體核型分析。2．病因?qū)W診斷1611．暫時性發(fā)育遲緩

各種心理或軀體因素等都可能影響兒童心理發(fā)育和智力發(fā)育，當原因去除或矯正以后，心理發(fā)育速度在短期內(nèi)加速，趕上同齡兒童智力水平。鑒別診斷1．暫時性發(fā)育遲緩鑒別診斷1622．特定性發(fā)育障礙除了特定的發(fā)育障礙外，心理的其他方面發(fā)育完全正常，在不涉及這些特定技能的生活，可以完成學習任務(wù)。精神發(fā)育遲滯在任何情況下，智力和學習成績都保持相對水平。2．特定性發(fā)育障礙1633．精神分裂癥病前智力相對正常，有起病、癥狀持續(xù)及演變等疾病的發(fā)展過程，存在確切的精神病性癥狀。4．注意缺陷與多動障礙5．兒童孤獨癥3．精神分裂癥164

重在預(yù)防，因一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)。預(yù)防預(yù)防165預(yù)防的重要措施：監(jiān)測遺傳性疾病做好圍生期保健避免圍生期并發(fā)癥防止和盡早治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因明確者，若能及時采用病因治療，可以阻止智力損害程度的進一步加重。預(yù)防的重要措施：166

治療原則——教育訓練為主，

藥物治療為輔。治療原則——教育訓練為主，1671．教育訓練

學校教師、家長、臨床心理治療師以及職