兒科肺炎喘嗽1兒科肺炎喘嗽1肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一，臨床以發熱、咳嗽、痰壅、氣急（喘）、鼻煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。相當于西醫學中的肺炎。本病一年四季都可發生，尤以冬春兩季為多。好發于嬰幼兒，年齡越小，發病率越高，病情越重。若治療及時得當，一般預后良好。

概述2肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一，臨床以病因病機病因：感受風邪、肺臟嬌嫩主要病機：肺氣閉郁主要病位：肺—可涉及他臟主要病理產物：熱、痰、瘀心陽虛衰的主要病理機制：氣滯血瘀、心陽不足3病因病機病因：感受風邪、肺臟嬌嫩3

病因病機入里化熱感受風邪、他邪

肺臟嬌嫩肺

肺氣閉郁

氣虛

聚津為痰

痰熱閉肺

陰虛

毒熱閉肺

心陽虛衰

風寒閉肺

風熱閉肺耗氣

傷陰急性期恢復期

內陷厥陰4病因病機入里化熱感受風邪、他邪肺臟嬌嫩肺肺氣

病因病機風邪犯肺痰熱內雍毒熱猖獗邪閉肺絡肺失清肅肺炎喘嗽邪熱久稽正虛邪戀痰熱雍盛陰虛肺熱肺脾氣虛心血瘀滯，心陽虛衰邪熱熾盛，內陷厥陰5病因病機風邪犯肺邪閉肺絡肺邪熱久稽痰熱雍盛陰虛肺熱心血瘀滯病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環系統、神經系統、消化系統、血液系統改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內充滿炎性滲出物炎癥反應（Inflammation）炎癥（

infection

）炎癥因子SIRS6病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄肺氣腫、肺不張換氣功能障礙臨床診斷①發熱—熱型不定，多為不規則發熱，也可有弛張熱或稽留熱。新生兒、小嬰兒、重度營養不良患兒體溫可正常、不升或低于正常。②咳嗽—較頻繁，在早期為剌激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。新生兒、早產兒、小嬰兒可不咳嗽。主要癥狀7臨床診斷①發熱—熱型不定，多為不規則發熱，也可有弛張熱或稽臨床診斷⑤氣促—多在發熱、咳嗽后出現。新生兒、早產兒、小嬰兒的主要表現。③痰壅---喉間痰鳴、胸背部痰液震動感。聽診：濕羅音。新生兒、早產兒、小嬰兒可不明顯，一旦聽到濕羅音---心衰、肺出血。④全身癥狀—精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。新生兒、早產兒、小嬰兒的主要表現。8臨床診斷⑤氣促—多在發熱、咳嗽后出現。新生兒、早產兒、小嬰臨床診斷①呼吸增快+呼吸困難—40-80次/分，并可見鼻翼煸動、點頭式呼吸和三凹征。新生兒、早產兒、小嬰兒的主要表現。②發紺—口周、鼻唇溝和指趾端發紺，輕癥患兒可無發紺。體征9臨床診斷①呼吸增快+呼吸困難—40-80次/分，并可見鼻翼臨床診斷③肺部啰音—早期不明顯，可有呼吸音粗糙，以后可聞及較固定的中、細濕啰音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多為正常，病灶融合時，可出現肺實變征（語顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱或有管狀呼吸音）。新生兒、早產兒、小嬰兒可無啰音。10臨床診斷③肺部啰音—早期不明顯，可有呼吸音粗糙，以后可聞及臨床診斷新生兒、小嬰兒、重度營養不良患兒肺炎的特征①體溫--可正常、不升或低于正常。②咳嗽—可無。③氣促—主要表現。④痰壅--可不明顯，一旦聽到濕羅音---心衰、肺出血。11臨床診斷新生兒、小嬰兒、重度營養不良患兒肺炎的特征①體溫--臨床診斷⑤全身癥狀—突出。精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。⑥呼吸增快、三凹征突出。⑦發紺—有或無。⑧肺部啰音—可無啰音。12臨床診斷⑤全身癥狀—突出。精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩臨床診斷起病急，有發熱、咳嗽、氣急、鼻煽、痰鳴等癥，或有輕度發紺。病情嚴重時，常見喘粗不安、煩躁不寧、面色蒼白、口唇青紫發紺、或高熱不退。3.新生兒肺炎時，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等癥為主，而無上述典型表現。4.肺部聽診：可聞及較固定的中細濕羅音（燒開水音），常伴干性啰音。診斷要點13臨床診斷起病急，有發熱、咳嗽、氣急、鼻煽、痰鳴等癥，或有輕臨床診斷5.血常規：細菌性肺炎，白細胞總數可升高，中性粒細胞增多。病毒性肺炎，白細胞總數正常或偏低。6.X線：肺紋理增多、紊亂，肺部透亮度降低或增強，可見小片狀、斑片狀陰影。14臨床診斷5.血常規：細菌性肺炎，白細胞總數可升高，中性粒細胞臨床診斷1．注意患兒年齡。2．注意對發熱、咳嗽、喘急、鼻煽等癥狀、體征輕重程度的詢問和觀察。3．注意觀察患兒神色、呼吸頻率及節律、心率、指紋部位、口唇爪甲顏色、囟門狀態、肝臟大小等。對4小嬰兒尤其要注意觀察呼吸。4．收集血象、胸部X線檢查的資料。診法提示15臨床診斷1．注意患兒年齡。診法提示15臨床診斷臨床表現氣喘咳嗽咯痰痰鳴發熱肺部可聞及中、細濕啰音

16臨床診斷臨床表現氣喘咳嗽咯痰痰鳴發熱肺部可聞及中、細濕啰音

鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結核病以咳嗽為主要癥狀，一般不發熱或僅有低熱。全身狀況好。肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線肺紋理增多、紊亂。有異物吸入史；突然嗆咳；可有肺不張或肺氣腫；可繼發感染則類似肺炎或合并肺炎。主要表現為持續性咳嗽、或喘、無發熱；X線肺紋理增多、排列紊和肺氣腫；患兒具有過敏體質；肺功能檢查、激發和舒張試驗。咳嗽伴有低熱；一般有結核接觸史，結核菌素試驗陽性；X線示肺部有結核病灶；結核病肺部啰音常不明顯。17鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結核病以咳嗽為主

辨證論治辨證要點2.審痰重、熱重。喉間痰鳴，呼吸喘急，甚則胸高悶滿，呼吸困難，苔多厚膩，屬痰重。高熱稽留，呼吸氣粗，煩躁口渴，舌紅，苔黃而糙，或干糙無津，屬熱重。1.辨風寒、風熱。初期為感受風邪，要分清風寒還是風熱，寒重熱輕還是熱重寒輕，或是寒熱兼挾以及寒包熱郁。18辨證論治辨2.審痰重、熱重。喉間痰鳴，呼吸喘急，甚則胸高

辨證論治3.區別常證、變證。常證指病位在肺，證候有輕重之別。輕證為風寒閉肺、風熱閉肺。高熱熾盛，喘憋嚴重，張口抬肩，為毒熱閉肺，痰熱閉肺的重證。若正虛邪盛，出現心陽虛衰，熱陷厥陰，見肢厥脈微疾數或神識昏迷抽搐，為邪毒熾盛，正氣不支的重危變證。4.辨氣虛、陰虛。后期熱降咳減，分別表現為肺陰耗傷、余熱未清，或肺虛不固、脾氣虛弱證象。19辨證論治3.區別常證、變證。常證指病位在肺，證候有輕重

辨證論治發熱惡寒、無汗嗆咳痰白而稀氣急無喘發熱惡風、有汗、咳嗽、痰稠粘或黃、氣急微喘

高熱咳嗽痰鳴氣急鼻煽發熱煩躁咳嗽痰鳴吐痰涎氣急呼困難、面赤唇紅痰熱閉肺風寒閉肺風熱閉肺20辨證論治發熱惡寒、無汗嗆咳痰白而稀氣急無喘發熱

辨證論治高熱持續咳嗽劇烈痰少氣急鼻煽喘憋+傷陰

低熱咳嗽無力痰+肺脾虛低熱盜汗干咳無痰+陰虛肢厥脈微、神昏抽搐熱咳痰喘煽毒熱閉肺肺脾氣虛陰虛肺熱心陽虛衰邪陷厥陰21辨證論治高熱持續咳嗽劇烈痰少氣急鼻煽喘憋+傷陰辨證論治①風寒閉肺

惡寒發熱，頭身痛，無汗，鼻塞流清涕，噴嚏，咳嗽，氣喘鼻煽，痰稀白易咯，可見泡沫樣痰，或聞喉間痰鳴。

咽不紅，口不渴，面色淡白，納呆，小便清。舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。22辨證論治①風寒閉肺22辨證論治辨證分析

本證多見于發病初期，常在寒冷季節發生，有風寒之邪外襲與肺而致。多有惡寒發熱，無汗之表寒證。年幼兒蜷縮母懷，年長兒可自述惡寒身痛，也常有痰涎色白清晰。口和不渴，咽紅不著，舌不紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅，是本證特征。23辨證論治辨證分析本證多見于發病初期，常在寒冷季節發辨證論治治法：辛溫宣肺，止咳平喘方藥：華蓋散加減（《太平惠民和劑局方》）常用藥：麻黃、苦杏仁、防風、桔梗、紫蘇子、桑白皮、陳皮、法半夏、甘草組方原則常用麻黃、杏仁散寒宣肺；荊芥、防風解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；蘇子、陳皮化痰平喘、寒散則表解，肺開則喘平。藥物加減：惡寒身痛者，加桂枝、白芷；咳嗽痰多者，加白前、遠志；高熱加石膏、黃芩。24辨證論治治法：辛溫宣肺，止咳平喘組方原則常用麻黃、辨證論治通宣理肺口服液中成藥25辨證論治通宣理肺口服液中成藥25辨證論治②風熱閉肺發熱惡風，頭痛有汗，鼻塞流清涕或黃涕，咳嗽，氣喘，咯黃痰，或聞喉間痰嘶，鼻翼煽動。聲高息涌，胸膈滿悶，咽紅腫，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，面色紅赤，煩躁不安。

舌質紅，苔薄黃，脈浮數，指紋浮紫。26辨證論治②風熱閉肺26辨證論治辨證分析

本證可因風熱犯肺而發病，也可由外感風寒轉化。多見發熱較重，或有其他明顯的熱證表現，如發熱惡風、咽紅口渴、舌紅苔黃等。輕者發熱咳嗽，氣急痰多；重者高熱煩躁、咳嗽劇烈、氣急鼻煽等。27辨證論治辨證分析本證可因風熱犯肺而發病，也可由外感辨證論治治法：辛涼宣肺，清熱化痰方藥：偏表證，身熱較甚而咳喘不劇，銀翹散（《溫病條辨》）主之；

偏里證，熱邪偏重，頻咳，氣促，痰多，麻杏石甘湯（《溫病條辨》）主之。常用藥：偏表證用金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、淡豆豉、薄荷、桔梗、桑葉、牛蒡子、大青葉、甘草；偏里證用麻黃（炙）、苦杏仁、前胡、款冬花、浙貝母、石膏、薄荷、黃芩、甘草。28辨證論治治法：辛涼宣肺，清熱化痰28辨證論治組方原則常用麻黃、杏仁、生石膏、甘草宣肺清熱；金銀花、連翹、薄荷解表清熱；桑葉、桔梗、前胡宣肺止咳。

藥物加減：若壯熱煩渴者，重用石膏，加知母；喘息痰鳴者，加葶藶子、瓜蔞皮、枳殼；咽喉紅腫疼痛者，加射干、蟬蛻、板藍根、蘆根。29辨證論治組方原則常用麻黃、杏仁、生石膏、甘草宣肺清辨證論治雙黃連口服液雙黃連注射液中成藥30辨證論治雙黃連口服液中成藥30辨證論治③痰熱閉肺發熱，有汗，咳嗽，咯痰黃稠或喉間痰鳴，氣急喘促，鼻翼煽動，聲高息涌，呼吸困難，胸高脅滿，張口抬肩，口唇紫紺咽紅腫，面色紅，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，煩躁不安舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑。

31辨證論治③痰熱閉肺31辨證論治辨證分析

本證多見于肺炎喘嗽中期，痰熱俱甚。郁閉于肺，而見上述諸癥。臨床以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為本證特征。嚴重者肺氣閉塞，可致氣滯血瘀，見口唇紫紺、胸高氣急、痰壅如潮、悶亂煩躁，證屬危急。32辨證論治辨證分析本證多見于肺炎喘嗽中期，痰熱俱甚。辨證論治治法；清熱滌痰，開肺定喘方藥；五虎湯（《證治匯補》）合葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）常用藥：麻黃（炙）、石膏、苦杏仁、葶藶子、紫蘇子、桑白皮、黃芩、金蕎麥、天竺黃、甘草。組方原則

常用麻黃、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黃芩、魚腥草、甘草清肺泄熱；桑白皮、葶藶子、蘇子瀉肺滌痰；細茶肅肺化痰；藥物加減：熱重者，加梔子、虎杖，伴大便干加用大黃；伴痰壅喘急者，加用礞石滾痰丸；咳嗽者，重加前胡、款冬花；痰多者，加竹瀝、浙貝母、膽南星、猴棗散；紫紺者，加丹參、赤芍；高熱驚惕者，加服紫雪；喘甚便秘痰涌而病情較急者，加服牛黃奪命散。33辨證論治治法；清熱滌痰，開肺定喘組方原則常用麻黃辨證論治穿琥寧注射液兒童清肺口服液中成藥34辨證論治穿琥寧注射液中成藥34辨證論治④毒熱閉肺

壯熱不退，咳嗽劇烈，痰黃稠難咯或痰中帶血，氣急喘促，喘憋，呼吸困難，鼻翼煽動胸高脅滿，胸膈滿悶，張口抬肩，鼻孔干燥，面色紅赤，口唇紫紺，涕淚俱無，煩躁不寧或嗜睡，甚至神昏譫語，嗆奶，惡心嘔吐，口渴引飲，便秘，小便黃少舌紅少津，苔黃膩或黃燥，脈洪數，指紋紫滯。35辨證論治④毒熱閉肺35辨證論治辨證分析

本證邪勢熾盛，毒熱內閉肺氣。熱熾肺氣郁閉而見高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋；毒熱耗灼陰津故見涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤。毒熱閉肺證病情重篤，容易發生變證。36辨證論治辨證分析本證邪勢熾盛，毒熱內閉肺氣。熱熾肺肺毒熱作為毒熱的一種外延其產生和發展是由小兒生理特點決定的。明代兒科世醫萬全指出小兒為“肺常不足”“陽常有余”之體。小兒肺常不足，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛外功能較弱，機體易被六淫邪氣所傷，產生各種肺系疾病。又因其為陽余之體，不論外感、內傷之邪，皆易從熱化、從火化，而至邪閉于肺蘊久生毒，毒與熱依附，而為肺毒熱。肺毒熱的產生機理本臟重證從毒熱論治37肺毒熱作為毒熱的一種外延其產生和發展是由小兒生理特點辨證論治治法：清熱解毒、瀉肺開閉方藥：黃連解毒湯（《外臺秘要》）合麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減常用藥：麻黃（炙）、苦杏仁、前胡、黃芩、黃連、梔子、石膏、地黃、玄參、連翹、甘草。組方原則

常用炙麻黃、杏仁、枳殼宣肺開閉；黃連、黃芩、梔子清熱解毒；生石膏、知母、生甘草清解肺熱；藥物加減：熱毒重者，加虎杖、蒲公英、敗醬草；伴便秘腹脹者，加大黃、玄明粉；煩躁不寧者，加白芍、鉤藤；口干鼻燥，涕淚全無者，加北沙參、麥冬、玉竹。38辨證論治治法：清熱解毒、瀉肺開閉組方原則常用炙麻黃辨證論治天黃猴棗散清開靈注射液中成藥39辨證論治天黃猴棗散中成藥39辨證論治⑤陰虛肺熱咳喘持久，時有低熱，手足心熱，干咳，痰量少或無痰，咯痰帶血面色潮紅，口干、口渴欲飲，神疲倦怠，夜臥不安，形體消瘦，盜汗，便秘，小便黃少，病程遷延

舌紅少津，苔少或花剝，脈細數，指紋淡紅。40辨證論治⑤陰虛肺熱40辨證論治辨證分析

本證多見于病程遷延，陰津耗傷，肺熱減而未清者。常由痰熱閉肺證未經有效治療轉化。以病程較長、干咳無痰、舌紅少津為主要表現。臨證輕者咳嗽聲低、干咳無痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身癥狀。還要辨明有無余熱、余邪，有者多現低熱潮熱、苔黃等。41辨證論治辨證分析本證多見于病程遷延，陰津耗傷，肺熱辨證論治治法；養陰清肺，潤肺止咳方藥；沙參麥冬湯加減（《溫病條辨》）常用藥：北沙參、麥冬、玉竹、桑白皮、百合、地骨皮、天花粉、地黃、玄參、川貝母、甘草。組方原則

常用沙參、麥門冬、玉竹、天花粉養陰清肺；桑白皮、炙冬花肅肺潤燥止咳；扁豆、甘草益氣和胃。藥物加減：低熱者，加青蒿、知母、黃芩；咳甚者，紫苑、百部、枇杷葉；干咳不止者，加五味子、烏梅；盜汗者，加龍骨（煅）、牡蠣（煅）、酸棗仁、五味子。42辨證論治治法；養陰清肺，潤肺止咳組方原則常用沙參辨證論治養陰清肺口服液中成藥43辨證論治養陰清肺口服液中成藥43辨證論治⑥肺脾氣虛久咳，咳痰無力，痰稀白易咯，氣短，喘促乏力、動則喘甚，低熱起伏面白少華，神疲乏力，形體消瘦，自汗，納差，口不渴，便溏，病程遷延，反復感冒舌質淡紅，舌體胖嫩，苔薄白，脈無力或細弱，指紋淡。44辨證論治⑥肺脾氣虛44辨證論治辨證分析本證多見于肺炎恢復期，或體質素弱病兒，病程遷延。臨證以咳嗽無力，動則汗出為主要證候。偏肺氣虛者面白少華，反復感冒；偏脾氣虛者納差便溏，神疲乏力。45辨證論治辨證分析本證多見于肺炎恢復期，或體質素弱病辨證論治治法：補肺益氣，健脾化痰方藥：人參五味子湯加減（《幼幼集成》）常用藥:黨參（或人參）、白術、茯苓、炙黃芪、防風、半夏、陳皮、五味子、焦六神曲、甘草。組方原則方用人參、茯苓、炒白術、炙甘草益氣健脾，培土生金。五味子收斂肺氣，常加陳皮、杏仁、炙百部化痰止咳。藥物加減：多汗或動則汗出者，加龍骨（煅）、牡蠣（煅），或加服桂枝龍骨牡蠣湯；咳嗽較甚者，加百部、紫苑、款冬花；納谷不香者，加谷芽（炒）、麥芽（炒）。46辨證論治治法：補肺益氣，健脾化痰組方原則方用人辨證論治玉屏風口服液中成藥47辨證論治玉屏風口服液中成藥47辨證論治①心陽虛衰：

面色蒼白，唇指紫紺，呼吸淺促、困難，四肢不溫，多汗，脅下痞塊，心悸動數，虛煩不安，神委淡漠，小便減少。舌質淡紫，脈疾數、細弱欲絕，指紋紫滯。變證48辨證論治①心陽虛衰：變證48辨證論治辨證分析本證常出現于嬰幼兒，或素體虛弱者。來勢急、病情重。由于邪毒熾盛，損傷原本不足之心陽，肺閉氣郁導致血滯而絡脈瘀滯。突然面色蒼白，紫紺，四肢不溫或厥冷，右脅下痞塊增大，脈細弱急數為辨證要點。49辨證論治辨證分析本證常出現于嬰幼兒，或素體虛弱者。辨證論治治法：溫補心陽，救逆固脫方藥：參附龍牡救逆湯加減

（經驗方）常用藥：人參，附子、龍骨（煅）、牡蠣（煅）、白芍、炙甘草。組方原則方用人參大補元氣；附子回陽救逆；煅龍骨、煅牡蠣潛陽斂陰；白芍、甘草和營護陰。藥物加減：面色唇舌青紫，右脅下痞塊明顯者，加紅花、丹參；呼吸不整或嘆息樣呼吸者，加山茱萸、麻黃（炙）、熟地黃。50辨證論治治法：溫補心陽，救逆固脫組方原則方用人參大補辨證論治參附注射液中成藥51辨證論治參附注射液中成藥51辨證論治②邪陷厥陰：

壯熱不退，口唇紫紺，氣促，喉間痰鳴，煩躁不安，譫語狂躁，神識昏迷，口噤項強，角弓反張，四肢抽搐。

舌質紅絳，脈細數，指紋紫。52辨證論治②邪陷厥陰：52辨證論治辨證分析本證由于邪熱熾盛，內陷手厥陰心包經和足厥陰肝經而致。臨證以病情突然加重，見壯熱、煩躁、神昏、四肢抽搐、口噤項強的心肝二經諸癥為要點，病情危重。53辨證論治辨證分析本證由于邪熱熾盛，內陷手厥陰心包經辨證論治治法：平肝熄風，清心開竅方藥：羚角鉤藤湯（《通俗傷寒論》）合牛黃清心丸（《景岳全書》）加減；常用藥：羚羊角粉、鉤藤、菊花、地黃、白芍、虎杖、黃芩、郁金、浙貝母、石膏、石決明、甘草；另服牛黃清心丸。組方原則方用羚羊角粉、鉤藤平肝熄風；伏神安神定志；白芍、生地黃、甘草滋陰而緩急解痙；黃連、黃芩、梔子清熱瀉火解毒；郁金解郁開竅。藥物加減：高熱神昏者，加服安宮牛黃丸或至寶丹；抽搐者，加僵蠶、蒺藜；痰多者，加天竺黃、膽南星、石菖蒲。

54辨證論治治法：平肝熄風，清心開竅組方原則方用羚羊角粉辨證論治安宮牛黃丸中成藥55辨證論治安宮牛黃丸中成藥55辨證論治敷貼療法

肉桂、公丁香、川烏、草烏、乳香、沒藥各15g，紅花、當歸、川芎、赤芍、透骨草各30g。高熱、氣喘者，可加用黃芩、黃連、大黃各10g。研末，凡士林調，敷貼于肺腧穴或啰音處，膠布固定，約2小時取下，每日1次，7日為1療程。用于肺部濕性啰音明顯者。（推薦級別：D）56辨證論治敷貼療法肉桂、公丁香、川烏、草烏、乳香、沒辨證論治拔罐療法選取肺腧、肺熱、阿是穴，每日1次。佐治啰音吸收不良。（推薦級別：D）57辨證論治拔罐療法選取肺腧、肺熱、阿是穴，每日1次。預防調護1.預防積極鍛煉身體，預防急性呼吸道感染加強營養，防治佝僂病及營養不良是預防重癥肺炎的關鍵。預防并發癥及激發感染。已患肺炎的嬰幼兒抵抗力低，在病房中應將不同病原體肺炎患兒分室居住。恢復期及新入院的患兒應盡量分開。醫務人員接觸不同，要注意消毒隔離操作。58預防調護1.預防58預防調護2.調護保持室內空氣流通，室溫以18-20℃為宜，相對濕度60%。呼吸急促時，應保持氣道通暢，隨時吸痰。咳嗽劇烈時可抱起小兒輕拍其背部，伴嘔吐時應防止嘔吐物吸入氣管。重癥肺炎患兒要加強巡視，監測呼吸、血壓、心率等，密切觀察病情變化。59預防調護2.調護59謝謝！60謝謝！60兒科肺炎喘嗽61兒科肺炎喘嗽1肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一，臨床以發熱、咳嗽、痰壅、氣急（喘）、鼻煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。相當于西醫學中的肺炎。本病一年四季都可發生，尤以冬春兩季為多。好發于嬰幼兒，年齡越小，發病率越高，病情越重。若治療及時得當，一般預后良好。

概述62肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一，臨床以病因病機病因：感受風邪、肺臟嬌嫩主要病機：肺氣閉郁主要病位：肺—可涉及他臟主要病理產物：熱、痰、瘀心陽虛衰的主要病理機制：氣滯血瘀、心陽不足63病因病機病因：感受風邪、肺臟嬌嫩3

病因病機入里化熱感受風邪、他邪

肺臟嬌嫩肺

肺氣閉郁

氣虛

聚津為痰

痰熱閉肺

陰虛

毒熱閉肺

心陽虛衰

風寒閉肺

風熱閉肺耗氣

傷陰急性期恢復期

內陷厥陰64病因病機入里化熱感受風邪、他邪肺臟嬌嫩肺肺氣

病因病機風邪犯肺痰熱內雍毒熱猖獗邪閉肺絡肺失清肅肺炎喘嗽邪熱久稽正虛邪戀痰熱雍盛陰虛肺熱肺脾氣虛心血瘀滯，心陽虛衰邪熱熾盛，內陷厥陰65病因病機風邪犯肺邪閉肺絡肺邪熱久稽痰熱雍盛陰虛肺熱心血瘀滯病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環系統、神經系統、消化系統、血液系統改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內充滿炎性滲出物炎癥反應（Inflammation）炎癥（

infection

）炎癥因子SIRS66病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄肺氣腫、肺不張換氣功能障礙臨床診斷①發熱—熱型不定，多為不規則發熱，也可有弛張熱或稽留熱。新生兒、小嬰兒、重度營養不良患兒體溫可正常、不升或低于正常。②咳嗽—較頻繁，在早期為剌激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。新生兒、早產兒、小嬰兒可不咳嗽。主要癥狀67臨床診斷①發熱—熱型不定，多為不規則發熱，也可有弛張熱或稽臨床診斷⑤氣促—多在發熱、咳嗽后出現。新生兒、早產兒、小嬰兒的主要表現。③痰壅---喉間痰鳴、胸背部痰液震動感。聽診：濕羅音。新生兒、早產兒、小嬰兒可不明顯，一旦聽到濕羅音---心衰、肺出血。④全身癥狀—精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。新生兒、早產兒、小嬰兒的主要表現。68臨床診斷⑤氣促—多在發熱、咳嗽后出現。新生兒、早產兒、小嬰臨床診斷①呼吸增快+呼吸困難—40-80次/分，并可見鼻翼煸動、點頭式呼吸和三凹征。新生兒、早產兒、小嬰兒的主要表現。②發紺—口周、鼻唇溝和指趾端發紺，輕癥患兒可無發紺。體征69臨床診斷①呼吸增快+呼吸困難—40-80次/分，并可見鼻翼臨床診斷③肺部啰音—早期不明顯，可有呼吸音粗糙，以后可聞及較固定的中、細濕啰音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多為正常，病灶融合時，可出現肺實變征（語顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱或有管狀呼吸音）。新生兒、早產兒、小嬰兒可無啰音。70臨床診斷③肺部啰音—早期不明顯，可有呼吸音粗糙，以后可聞及臨床診斷新生兒、小嬰兒、重度營養不良患兒肺炎的特征①體溫--可正常、不升或低于正常。②咳嗽—可無。③氣促—主要表現。④痰壅--可不明顯，一旦聽到濕羅音---心衰、肺出血。71臨床診斷新生兒、小嬰兒、重度營養不良患兒肺炎的特征①體溫--臨床診斷⑤全身癥狀—突出。精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。⑥呼吸增快、三凹征突出。⑦發紺—有或無。⑧肺部啰音—可無啰音。72臨床診斷⑤全身癥狀—突出。精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩臨床診斷起病急，有發熱、咳嗽、氣急、鼻煽、痰鳴等癥，或有輕度發紺。病情嚴重時，常見喘粗不安、煩躁不寧、面色蒼白、口唇青紫發紺、或高熱不退。3.新生兒肺炎時，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等癥為主，而無上述典型表現。4.肺部聽診：可聞及較固定的中細濕羅音（燒開水音），常伴干性啰音。診斷要點73臨床診斷起病急，有發熱、咳嗽、氣急、鼻煽、痰鳴等癥，或有輕臨床診斷5.血常規：細菌性肺炎，白細胞總數可升高，中性粒細胞增多。病毒性肺炎，白細胞總數正常或偏低。6.X線：肺紋理增多、紊亂，肺部透亮度降低或增強，可見小片狀、斑片狀陰影。74臨床診斷5.血常規：細菌性肺炎，白細胞總數可升高，中性粒細胞臨床診斷1．注意患兒年齡。2．注意對發熱、咳嗽、喘急、鼻煽等癥狀、體征輕重程度的詢問和觀察。3．注意觀察患兒神色、呼吸頻率及節律、心率、指紋部位、口唇爪甲顏色、囟門狀態、肝臟大小等。對4小嬰兒尤其要注意觀察呼吸。4．收集血象、胸部X線檢查的資料。診法提示75臨床診斷1．注意患兒年齡。診法提示15臨床診斷臨床表現氣喘咳嗽咯痰痰鳴發熱肺部可聞及中、細濕啰音

76臨床診斷臨床表現氣喘咳嗽咯痰痰鳴發熱肺部可聞及中、細濕啰音

鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結核病以咳嗽為主要癥狀，一般不發熱或僅有低熱。全身狀況好。肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線肺紋理增多、紊亂。有異物吸入史；突然嗆咳；可有肺不張或肺氣腫；可繼發感染則類似肺炎或合并肺炎。主要表現為持續性咳嗽、或喘、無發熱；X線肺紋理增多、排列紊和肺氣腫；患兒具有過敏體質；肺功能檢查、激發和舒張試驗。咳嗽伴有低熱；一般有結核接觸史，結核菌素試驗陽性；X線示肺部有結核病灶；結核病肺部啰音常不明顯。77鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結核病以咳嗽為主

辨證論治辨證要點2.審痰重、熱重。喉間痰鳴，呼吸喘急，甚則胸高悶滿，呼吸困難，苔多厚膩，屬痰重。高熱稽留，呼吸氣粗，煩躁口渴，舌紅，苔黃而糙，或干糙無津，屬熱重。1.辨風寒、風熱。初期為感受風邪，要分清風寒還是風熱，寒重熱輕還是熱重寒輕，或是寒熱兼挾以及寒包熱郁。78辨證論治辨2.審痰重、熱重。喉間痰鳴，呼吸喘急，甚則胸高

辨證論治3.區別常證、變證。常證指病位在肺，證候有輕重之別。輕證為風寒閉肺、風熱閉肺。高熱熾盛，喘憋嚴重，張口抬肩，為毒熱閉肺，痰熱閉肺的重證。若正虛邪盛，出現心陽虛衰，熱陷厥陰，見肢厥脈微疾數或神識昏迷抽搐，為邪毒熾盛，正氣不支的重危變證。4.辨氣虛、陰虛。后期熱降咳減，分別表現為肺陰耗傷、余熱未清，或肺虛不固、脾氣虛弱證象。79辨證論治3.區別常證、變證。常證指病位在肺，證候有輕重

辨證論治發熱惡寒、無汗嗆咳痰白而稀氣急無喘發熱惡風、有汗、咳嗽、痰稠粘或黃、氣急微喘

高熱咳嗽痰鳴氣急鼻煽發熱煩躁咳嗽痰鳴吐痰涎氣急呼困難、面赤唇紅痰熱閉肺風寒閉肺風熱閉肺80辨證論治發熱惡寒、無汗嗆咳痰白而稀氣急無喘發熱

辨證論治高熱持續咳嗽劇烈痰少氣急鼻煽喘憋+傷陰

低熱咳嗽無力痰+肺脾虛低熱盜汗干咳無痰+陰虛肢厥脈微、神昏抽搐熱咳痰喘煽毒熱閉肺肺脾氣虛陰虛肺熱心陽虛衰邪陷厥陰81辨證論治高熱持續咳嗽劇烈痰少氣急鼻煽喘憋+傷陰辨證論治①風寒閉肺

惡寒發熱，頭身痛，無汗，鼻塞流清涕，噴嚏，咳嗽，氣喘鼻煽，痰稀白易咯，可見泡沫樣痰，或聞喉間痰鳴。

咽不紅，口不渴，面色淡白，納呆，小便清。舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。82辨證論治①風寒閉肺22辨證論治辨證分析

本證多見于發病初期，常在寒冷季節發生，有風寒之邪外襲與肺而致。多有惡寒發熱，無汗之表寒證。年幼兒蜷縮母懷，年長兒可自述惡寒身痛，也常有痰涎色白清晰。口和不渴，咽紅不著，舌不紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅，是本證特征。83辨證論治辨證分析本證多見于發病初期，常在寒冷季節發辨證論治治法：辛溫宣肺，止咳平喘方藥：華蓋散加減（《太平惠民和劑局方》）常用藥：麻黃、苦杏仁、防風、桔梗、紫蘇子、桑白皮、陳皮、法半夏、甘草組方原則常用麻黃、杏仁散寒宣肺；荊芥、防風解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；蘇子、陳皮化痰平喘、寒散則表解，肺開則喘平。藥物加減：惡寒身痛者，加桂枝、白芷；咳嗽痰多者，加白前、遠志；高熱加石膏、黃芩。84辨證論治治法：辛溫宣肺，止咳平喘組方原則常用麻黃、辨證論治通宣理肺口服液中成藥85辨證論治通宣理肺口服液中成藥25辨證論治②風熱閉肺發熱惡風，頭痛有汗，鼻塞流清涕或黃涕，咳嗽，氣喘，咯黃痰，或聞喉間痰嘶，鼻翼煽動。聲高息涌，胸膈滿悶，咽紅腫，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，面色紅赤，煩躁不安。

舌質紅，苔薄黃，脈浮數，指紋浮紫。86辨證論治②風熱閉肺26辨證論治辨證分析

本證可因風熱犯肺而發病，也可由外感風寒轉化。多見發熱較重，或有其他明顯的熱證表現，如發熱惡風、咽紅口渴、舌紅苔黃等。輕者發熱咳嗽，氣急痰多；重者高熱煩躁、咳嗽劇烈、氣急鼻煽等。87辨證論治辨證分析本證可因風熱犯肺而發病，也可由外感辨證論治治法：辛涼宣肺，清熱化痰方藥：偏表證，身熱較甚而咳喘不劇，銀翹散（《溫病條辨》）主之；

偏里證，熱邪偏重，頻咳，氣促，痰多，麻杏石甘湯（《溫病條辨》）主之。常用藥：偏表證用金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、淡豆豉、薄荷、桔梗、桑葉、牛蒡子、大青葉、甘草；偏里證用麻黃（炙）、苦杏仁、前胡、款冬花、浙貝母、石膏、薄荷、黃芩、甘草。88辨證論治治法：辛涼宣肺，清熱化痰28辨證論治組方原則常用麻黃、杏仁、生石膏、甘草宣肺清熱；金銀花、連翹、薄荷解表清熱；桑葉、桔梗、前胡宣肺止咳。

藥物加減：若壯熱煩渴者，重用石膏，加知母；喘息痰鳴者，加葶藶子、瓜蔞皮、枳殼；咽喉紅腫疼痛者，加射干、蟬蛻、板藍根、蘆根。89辨證論治組方原則常用麻黃、杏仁、生石膏、甘草宣肺清辨證論治雙黃連口服液雙黃連注射液中成藥90辨證論治雙黃連口服液中成藥30辨證論治③痰熱閉肺發熱，有汗，咳嗽，咯痰黃稠或喉間痰鳴，氣急喘促，鼻翼煽動，聲高息涌，呼吸困難，胸高脅滿，張口抬肩，口唇紫紺咽紅腫，面色紅，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，煩躁不安舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑。

91辨證論治③痰熱閉肺31辨證論治辨證分析

本證多見于肺炎喘嗽中期，痰熱俱甚。郁閉于肺，而見上述諸癥。臨床以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為本證特征。嚴重者肺氣閉塞，可致氣滯血瘀，見口唇紫紺、胸高氣急、痰壅如潮、悶亂煩躁，證屬危急。92辨證論治辨證分析本證多見于肺炎喘嗽中期，痰熱俱甚。辨證論治治法；清熱滌痰，開肺定喘方藥；五虎湯（《證治匯補》）合葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）常用藥：麻黃（炙）、石膏、苦杏仁、葶藶子、紫蘇子、桑白皮、黃芩、金蕎麥、天竺黃、甘草。組方原則

常用麻黃、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黃芩、魚腥草、甘草清肺泄熱；桑白皮、葶藶子、蘇子瀉肺滌痰；細茶肅肺化痰；藥物加減：熱重者，加梔子、虎杖，伴大便干加用大黃；伴痰壅喘急者，加用礞石滾痰丸；咳嗽者，重加前胡、款冬花；痰多者，加竹瀝、浙貝母、膽南星、猴棗散；紫紺者，加丹參、赤芍；高熱驚惕者，加服紫雪；喘甚便秘痰涌而病情較急者，加服牛黃奪命散。93辨證論治治法；清熱滌痰，開肺定喘組方原則常用麻黃辨證論治穿琥寧注射液兒童清肺口服液中成藥94辨證論治穿琥寧注射液中成藥34辨證論治④毒熱閉肺

壯熱不退，咳嗽劇烈，痰黃稠難咯或痰中帶血，氣急喘促，喘憋，呼吸困難，鼻翼煽動胸高脅滿，胸膈滿悶，張口抬肩，鼻孔干燥，面色紅赤，口唇紫紺，涕淚俱無，煩躁不寧或嗜睡，甚至神昏譫語，嗆奶，惡心嘔吐，口渴引飲，便秘，小便黃少舌紅少津，苔黃膩或黃燥，脈洪數，指紋紫滯。95辨證論治④毒熱閉肺35辨證論治辨證分析

本證邪勢熾盛，毒熱內閉肺氣。熱熾肺氣郁閉而見高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋；毒熱耗灼陰津故見涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤。毒熱閉肺證病情重篤，容易發生變證。96辨證論治辨證分析本證邪勢熾盛，毒熱內閉肺氣。熱熾肺肺毒熱作為毒熱的一種外延其產生和發展是由小兒生理特點決定的。明代兒科世醫萬全指出小兒為“肺常不足”“陽常有余”之體。小兒肺常不足，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛外功能較弱，機體易被六淫邪氣所傷，產生各種肺系疾病。又因其為陽余之體，不論外感、內傷之邪，皆易從熱化、從火化，而至邪閉于肺蘊久生毒，毒與熱依附，而為肺毒熱。肺毒熱的產生機理本臟重證從毒熱論治97肺毒熱作為毒熱的一種外延其產生和發展是由小兒生理特點辨證論治治法：清熱解毒、瀉肺開閉方藥：黃連解毒湯（《外臺秘要》）合麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減常用藥：麻黃（炙）、苦杏仁、前胡、黃芩、黃連、梔子、石膏、地黃、玄參、連翹、甘草。組方原則

常用炙麻黃、杏仁、枳殼宣肺開閉；黃連、黃芩、梔子清熱解毒；生石膏、知母、生甘草清解肺熱；藥物加減：熱毒重者，加虎杖、蒲公英、敗醬草；伴便秘腹脹者，加大黃、玄明粉；煩躁不寧者，加白芍、鉤藤；口干鼻燥，涕淚全無者，加北沙參、麥冬、玉竹。98辨證論治治法：清熱解毒、瀉肺開閉組方原則常用炙麻黃辨證論治天黃猴棗散清開靈注射液中成藥99辨證論治天黃猴棗散中成藥39辨證論治⑤陰虛肺熱咳喘持久，時有低熱，手足心熱，干咳，痰量少或無痰，咯痰帶血面色潮紅，口干、口渴欲飲，神疲倦怠，夜臥不安，形體消瘦，盜汗，便秘，小便黃少，病程遷延

舌紅少津，苔少或花剝，脈細數，指紋淡紅。100辨證論治⑤陰虛肺熱40辨證論治辨證分析

本證多見于病程遷延，陰津耗傷，肺熱減而未清者。常由痰熱閉肺證未經有效治療轉化。以病程較長、干咳無痰、舌紅少津為主要表現。臨證輕者咳嗽聲低、干咳無痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身癥狀。還要辨明有無余熱、余邪，有者多現低熱潮熱、苔黃等。101辨證論治辨證分析本證多見于病程遷延，陰津耗傷，肺熱辨證論治治法；養陰清肺，潤肺止咳方藥；沙參麥冬湯加減（《溫病條辨》）常用藥：北沙參、麥冬、玉竹、桑白皮、百合、地骨皮、天花粉、地黃、玄參、川貝母、甘草。組方原則

常用沙參、麥門冬、玉竹、天花粉養陰清肺；桑白皮、炙冬花肅肺潤燥止咳；扁豆、甘草益氣和胃。藥物加減：低熱者，加青蒿、知母、黃芩；咳甚者，紫苑、百部、枇杷葉；干咳不止者，加五味子、烏梅；盜汗者，加龍骨（煅）、牡蠣（煅）、酸棗仁、五味子。102辨證論治治法；養陰清肺，潤肺止咳組方原則常用沙參辨證論治養陰清肺口服液中成藥103辨證論治養陰清肺口服液中成藥43辨證論治⑥肺脾氣虛久咳，咳痰無力，痰稀白易咯，氣短，喘促乏力、動則喘甚，低熱起伏面白少華，神疲乏力，形體消瘦，自汗，納差，口不渴，便溏，病程遷延，反復感冒舌質淡紅，舌體胖嫩，苔薄白，脈無力或細弱，指紋淡。104辨證論治⑥肺脾氣虛44辨證論治辨證分析本證多見于肺炎恢復期，或體質素弱病兒，病程遷延。臨證以咳嗽無力，動則汗出為主要證候。偏肺氣虛者面白少華，反復感冒；偏脾氣虛者納差便溏，神疲乏力。105辨證論治辨證分析本證多見于肺炎恢復期，或體質素弱病辨證論治治法：補肺益氣，健脾化痰方藥：人參五味子湯加減（《幼幼集成》）常用藥:黨參（或人參）、白術、茯苓、炙黃芪、防風、半夏、陳皮、五味子、焦六神曲、甘草。組方原則方用人參、茯苓、炒白術、炙甘草益氣健脾，培土生金。五味子收斂肺氣，常加陳皮、杏仁、炙百部化痰止咳。藥物加減：多汗或動則汗出者，加龍骨（煅）、牡蠣（煅），或加服桂