高陵縣門診統籌資金診次總額預付方案(2012年）

高陵縣新型農村合作醫療經辦中心

高陵縣門診統籌資金診次總額預付方案(2012年）

高陵1

2011年我縣開始實施新農合門診統籌，先后確定定點衛生院10個、定點村衛生室134個，全縣88個行政村甲級衛生室全面實行門診統籌補助工作。為進一步完善我縣門診統籌政策，使用配備的基本藥物，實現零差率銷售，執行一般診療費項目價格〔掛號、診查、注射（靜脈輸液）、藥事服務。含兩天注射、靜脈輸液〕，依據2011年的門診統籌運行數據進行測算，縣合療經辦中心決定從2012年開始執行新的總額預付模式。具體方案如下：2011年我縣開始實施新農合門診統籌，先后確2一、2012年門診統籌基金總額預算一、2012年門診統籌基金總額預算3

1、2012年門診統籌基金總額預算參考數據為2011年各門診統籌定點醫療機構實際發生的數據，鄉、村兩級醫療機構門診統籌次均費用的測算，2011年第一批定點的醫療機構以1-11月實際發生數據為準；2011年第二批定點的醫療機構以6-11月實際發生的數據為準；2011年第三批定點的醫療機構以10-11月實際發生數據為準。

42、2012年門診統籌在鄉鎮衛生院就診，每門診人次個人支付1元，在村衛生室就診，每門診人次個人支付0.5元。其余由新農合門診統籌基金在家庭封頂線內支付。藥品及其它費用鄉鎮衛生院按60%比例報銷，村衛生室按70%比例報銷。一般診療費項目及藥品等費用藥惠衛生院每診次按45元撥付，其他鄉鎮衛生院按26元撥付，村衛生室按17元撥付。2、2012年門診統籌在鄉鎮衛生院就診，每門診人次個人支付153推算：⑴參合患者在村衛生室就診，每診次一般診療費5元，剩余12.5元，以藥品及其他費用按70%比例報銷，也就是說藥品及其他費用不能超過12.5÷70%﹦17.8元；⑵參合患者在衛生院就診，每診次一般診療費10元，剩余17元，以藥品及其他費用按60%比例報銷，也就是說藥品及其他費用不能超過17÷60%﹦28.3元；3推算：64舉例說明：①如在村級本次看病共花費22元，一般診療費個人自付0.5元，新農合報銷4.5元；剩余17元按70%比例報銷，新農合可報銷11.9元，個人自付5.1元；也就是說本次看病個人共自付5.6元，新農合報銷16.4元。②如在鄉鎮本次看病共花費22元，一般診療費個人自付1元，新農合報銷9元；剩余12元按60%比例報銷，新農合可報銷7.2元，個人自付4.8元；也就是說本次看病個人共自付5.8元，新農合報銷16.2元。4舉例說明：73、2012年門診統籌補償封頂線由2011年每人每年46元提高到100元，家庭參合人數×100元為每戶封頂線，實行整戶封頂，家庭內通用。3、2012年門診統籌補償封頂線由2011年每人每年46元提84、2012年總額預算時，考慮到宣傳工作的不斷加強，參合農民對門診統籌政策認知的加深，結合全市一般門診自然增長率，鄉鎮衛生院診次上調13%，村衛生室診次上調15%。4、2012年總額預算時，考慮到宣傳工作的不斷加強，參合農民9二、資金預付、定額包干二、資金預付、定額包干101、從2012年開始，縣合療經辦中心按總額預算的金額對各門診定點醫療機構進行門診統籌資金預付，每次預付一個季度。各鄉鎮衛生院要合理統籌、按照門診測算診次向轄區村衛生室分配預付基金，要做到公正、公平、透明。1、從2012年開始，縣合療經辦中心按總額預算的金額對各門診112、門診統籌資金預付后，合療經辦中心實行季度定額包干、超支不補。要求每月上報預付的資金使用情況，每季度匯總核對，并進行績效考核，根據使用情況及績效考核結果預付下一季度門診統籌資金。年終縣合療經辦中心將對全年的使用情況進行匯總，按照結余歸己（不超過全年結余金額的15%）的原則分配門診統籌資金。各門診定點醫療機構要積極宣傳政策，合理利用資金，務必做到報銷“直通車。2、門診統籌資金預付后，合療經辦中心實行季度定額包干、超支不123、2012年年終定點醫療機構全年診次確實大于預測診次，縣合管辦結合資金使用情況，另行制定方案解決。3、2012年年終定點醫療機構全年診次確實大于預測診次，縣合13三、2012年門診統籌績效考核表三、2012年門診統籌績效考核表14考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分管理工作1、有門診統籌績效考評小組，有門診統籌管理方案，與轄區衛生室簽有服務協議4檢查相關資料無考評小組，無方案，無協議各扣1分

2、合療科設置合理,制度上墻,有專職人員，滿足需要3現場查看設置不合理扣1分,無制度或不全扣2分，人員問題扣3分.

3、每月對轄區內村級醫療機構進行監管和業務指導，每季考核5查看相關資料少1次扣1分，直至扣完

4、認真執行并指導村級醫療機構做好公示工作5查看公示宣傳現場及公示發放記錄不及時公示扣1分,公示內容不全、公示欄不醒目扣0.5分,無公示不得分，記錄不全扣1分

考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分管理工作1、15考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分醫療服務質量5、及時正確書寫處方、門診日志，且保存完整10隨機抽查10份處方與門診日志核對有一例不完整扣1分,扣完為止.

6、處方診治符合率8隨機抽查10份處方有一例不符扣1分,扣完為止.

7、處方規范5隨機抽查10份處方單張處方開藥不超過5種不超過3日量，抗生素聯合使用不得超過兩個品種，一例不符扣1分

8、使用配備的基本藥物，實行零差率銷售10隨機抽查10份處方一例超范圍扣1分,直至扣完

9、無亂檢查6隨機抽查10份處方發現1例扣1分,扣完為止.

10、收費合理5每診次只收取參合患者1元一般診療費項目一例收費項目不合理扣1分,直至扣完

考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分醫療服務質量16考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分合療服務行為11、各種門診報銷資料上報及時,合療本登記及時準確,無漏登現象6現場抽查、結合平時發現1例差錯扣1分,扣完為止.

12、合療相關檔案歸檔符合檔案管理要求8查看季度（處方、報銷審批表）一月不整齊扣2分，扣完為止

13、門診統籌補償正確6抽10例患者補償資料并核實處方、補償資料等一例不正確扣1分,直至扣完

14、無分解診次及處方現象15現場查看、結合平時發現一例扣2分，扣完為止

15、積極完成其他應承擔的工作任務4結合平時結合平時酌情得分

考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分合療服務行為17四、注意事項四、注意事項181、嚴禁分解診次；2、嚴禁賣藥代替診次,避免醫患矛盾（買藥時收取一般診療費，患者舉報）；3、合療證即報即返還患者；4、門診日志按時書寫；1、嚴禁分解診次；195、嚴禁無理由推諉患者；6、必須使用配備基本藥物，實現零差率銷售;凡未通過藥品三統一、零差率考核的定點機構一律不予撥付診次總額預付金；7、因特殊原因被停止報銷的定點醫療機構，同村其他醫療機構增加診次，擬增加被停止報銷醫療機構診次的40%，如有兩家各增加20%。5、嚴禁無理由推諉患者；20一.鄉鎮衛生院、村衛生室需要保存的資料

1.門診日志2.門診處方3.門診統籌患者報銷審批表4.月績效考核表（鄉鎮衛生院）5.月監督檢查意見書（鄉鎮衛生院）資料保存至檔案處方按月歸類一.鄉鎮衛生院、村衛生室需要保存的資料21門診統籌診次總額預付培訓資料課件22高陵縣新農合QQ群：86268692高陵縣新農合QQ群：8626869223選擇系統管理→價表維護選擇系統管理→價表維護24價表維護里選擇→增加價表維護里選擇→增加25門診統籌診次總額預付培訓資料課件26報銷時在項目類別中增加診查→一般診療費數量選擇1報銷時在項目類別中增加診查→一般診療費27如圖所示如圖所示28門診統籌診次總額預付培訓資料課件29謝謝觀看謝謝觀看30演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！31高陵縣門診統籌資金診次總額預付方案(2012年）

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2011年我縣開始實施新農合門診統籌，先后確定定點衛生院10個、定點村衛生室134個，全縣88個行政村甲級衛生室全面實行門診統籌補助工作。為進一步完善我縣門診統籌政策，使用配備的基本藥物，實現零差率銷售，執行一般診療費項目價格〔掛號、診查、注射（靜脈輸液）、藥事服務。含兩天注射、靜脈輸液〕，依據2011年的門診統籌運行數據進行測算，縣合療經辦中心決定從2012年開始執行新的總額預付模式。具體方案如下：2011年我縣開始實施新農合門診統籌，先后確33一、2012年門診統籌基金總額預算一、2012年門診統籌基金總額預算34

1、2012年門診統籌基金總額預算參考數據為2011年各門診統籌定點醫療機構實際發生的數據，鄉、村兩級醫療機構門診統籌次均費用的測算，2011年第一批定點的醫療機構以1-11月實際發生數據為準；2011年第二批定點的醫療機構以6-11月實際發生的數據為準；2011年第三批定點的醫療機構以10-11月實際發生數據為準。

352、2012年門診統籌在鄉鎮衛生院就診，每門診人次個人支付1元，在村衛生室就診，每門診人次個人支付0.5元。其余由新農合門診統籌基金在家庭封頂線內支付。藥品及其它費用鄉鎮衛生院按60%比例報銷，村衛生室按70%比例報銷。一般診療費項目及藥品等費用藥惠衛生院每診次按45元撥付，其他鄉鎮衛生院按26元撥付，村衛生室按17元撥付。2、2012年門診統籌在鄉鎮衛生院就診，每門診人次個人支付1363推算：⑴參合患者在村衛生室就診，每診次一般診療費5元，剩余12.5元，以藥品及其他費用按70%比例報銷，也就是說藥品及其他費用不能超過12.5÷70%﹦17.8元；⑵參合患者在衛生院就診，每診次一般診療費10元，剩余17元，以藥品及其他費用按60%比例報銷，也就是說藥品及其他費用不能超過17÷60%﹦28.3元；3推算：374舉例說明：①如在村級本次看病共花費22元，一般診療費個人自付0.5元，新農合報銷4.5元；剩余17元按70%比例報銷，新農合可報銷11.9元，個人自付5.1元；也就是說本次看病個人共自付5.6元，新農合報銷16.4元。②如在鄉鎮本次看病共花費22元，一般診療費個人自付1元，新農合報銷9元；剩余12元按60%比例報銷，新農合可報銷7.2元，個人自付4.8元；也就是說本次看病個人共自付5.8元，新農合報銷16.2元。4舉例說明：383、2012年門診統籌補償封頂線由2011年每人每年46元提高到100元，家庭參合人數×100元為每戶封頂線，實行整戶封頂，家庭內通用。3、2012年門診統籌補償封頂線由2011年每人每年46元提394、2012年總額預算時，考慮到宣傳工作的不斷加強，參合農民對門診統籌政策認知的加深，結合全市一般門診自然增長率，鄉鎮衛生院診次上調13%，村衛生室診次上調15%。4、2012年總額預算時，考慮到宣傳工作的不斷加強，參合農民40二、資金預付、定額包干二、資金預付、定額包干411、從2012年開始，縣合療經辦中心按總額預算的金額對各門診定點醫療機構進行門診統籌資金預付，每次預付一個季度。各鄉鎮衛生院要合理統籌、按照門診測算診次向轄區村衛生室分配預付基金，要做到公正、公平、透明。1、從2012年開始，縣合療經辦中心按總額預算的金額對各門診422、門診統籌資金預付后，合療經辦中心實行季度定額包干、超支不補。要求每月上報預付的資金使用情況，每季度匯總核對，并進行績效考核，根據使用情況及績效考核結果預付下一季度門診統籌資金。年終縣合療經辦中心將對全年的使用情況進行匯總，按照結余歸己（不超過全年結余金額的15%）的原則分配門診統籌資金。各門診定點醫療機構要積極宣傳政策，合理利用資金，務必做到報銷“直通車。2、門診統籌資金預付后，合療經辦中心實行季度定額包干、超支不433、2012年年終定點醫療機構全年診次確實大于預測診次，縣合管辦結合資金使用情況，另行制定方案解決。3、2012年年終定點醫療機構全年診次確實大于預測診次，縣合44三、2012年門診統籌績效考核表三、2012年門診統籌績效考核表45考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分管理工作1、有門診統籌績效考評小組，有門診統籌管理方案，與轄區衛生室簽有服務協議4檢查相關資料無考評小組，無方案，無協議各扣1分

2、合療科設置合理,制度上墻,有專職人員，滿足需要3現場查看設置不合理扣1分,無制度或不全扣2分，人員問題扣3分.

3、每月對轄區內村級醫療機構進行監管和業務指導，每季考核5查看相關資料少1次扣1分，直至扣完

4、認真執行并指導村級醫療機構做好公示工作5查看公示宣傳現場及公示發放記錄不及時公示扣1分,公示內容不全、公示欄不醒目扣0.5分,無公示不得分，記錄不全扣1分

考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分管理工作1、46考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分醫療服務質量5、及時正確書寫處方、門診日志，且保存完整10隨機抽查10份處方與門診日志核對有一例不完整扣1分,扣完為止.

6、處方診治符合率8隨機抽查10份處方有一例不符扣1分,扣完為止.

7、處方規范5隨機抽查10份處方單張處方開藥不超過5種不超過3日量，抗生素聯合使用不得超過兩個品種，一例不符扣1分

8、使用配備的基本藥物，實行零差率銷售10隨機抽查10份處方一例超范圍扣1分,直至扣完

9、無亂檢查6隨機抽查10份處方發現1例扣1分,扣完為止.

10、收費合理5每診次只收取參合患者1元一般診療費項目一例收費項目不合理扣1分,直至扣完

考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分醫療服務質量47考核內容分值檢查方法考核標準扣分原因得分合療服務行為11、各種門診報銷資料上報及時,合療本登記及時準確,無漏登現象6現場抽查、結合平時發現1例差錯扣1分,扣完為止.

12、合療相關檔案歸檔符合檔案管理要求8查看季度（處方、報銷審批表）一月不整齊扣2分，扣完為止

13、門診統籌補償正確6抽10例患者補償資料并核實處方、補償資料等一例不正確扣1分,直至扣完

14、無分解診次及處方現象15現場查看、結合平時發現一例扣2分，扣完為止

15、積極完成其他應承擔