急危重癥患者人工氣道的建立

市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科

急危重癥患者人工氣道的建立1

概念：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其

它氣源之間建立的有效連接。

目的：1、改善通氣功能和糾正缺氧

2、有效地清除氣道內(nèi)分泌物

人工氣道的概念及目的概念：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其

21、識別原因：引起氣道急癥的原因2、處理急癥：在建立確定性人工氣道前3、有效通氣：運用各種輔助設備或特殊技術建

立、維持有效通氣緊急人工氣道內(nèi)容1、識別原因：引起氣道急癥的原因緊急人工氣道內(nèi)容3上呼吸道梗阻

口、鼻、咽及喉部軟組織損傷氣道保護性機制受損

昏迷、麻醉氣道分泌物潴留實施機械通氣適應證上呼吸道梗阻適應證4無絕對禁忌證：除非患者及家屬拒絕關鍵：選擇最合適的方法，減少繼發(fā)損傷。如頸

髓損傷病人避免經(jīng)口明視插管禁忌癥無絕對禁忌證：除非患者及家屬拒絕禁忌癥5確定性人工氣道技術：指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用非確定性人工氣道技術：與確定性相反，但操作簡便，易于被廣泛掌握

人工氣道的分類確定性人工氣道技術：指能保證可靠的有效的通人工氣道的分類6經(jīng)口氣管插管術經(jīng)鼻氣管插管術逆行氣管插管術支氣管鏡引導氣管插管術環(huán)甲膜切開術環(huán)甲膜／氣管穿刺擴張造口置管術

確定性人工氣道技術經(jīng)口氣管插管術確定性人工氣道技術7手法開放氣道口咽和鼻咽通氣管面罩加簡易呼吸器喉罩通氣氣管食管聯(lián)合通氣非確定性人工氣道技術手法開放氣道非確定性人工氣道技術8

非確定性人工氣道技術

910患者頭后仰時，氣道開放程度最佳，常用壓額提頦和雙手抬頜法。一、手法開放氣道10患者頭后仰時，氣道開放程度最佳，常用壓額提頦和雙手抬頜法10目的：防止舌根后墜阻塞呼吸道最簡單的氣道輔助物，易于插入。應大小合適，位置準確，在相應環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。二、口咽及鼻咽通氣管目的：防止舌根后墜阻塞呼吸道二、口咽及鼻咽通氣管11口咽管、鼻咽管口咽管、鼻咽管12長度以口角到下頜關節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9cm，太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長能刺激咽部引起惡心、嘔吐。放置時將弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋轉(zhuǎn)180度。口咽管置入長度以口角到下頜關節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9cm，太短將舌13

鼻咽管置入鼻咽管置入14

主要適用于沒有氣管插管經(jīng)驗的非專業(yè)醫(yī)護人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

相對禁忌證：①飽食或產(chǎn)科病人有誤吸危險者。在緊急情況下，當通氣成為首要選擇時，也可選擇喉罩。②俯臥位，或屈曲位。三、喉罩三、喉罩15喉罩置入喉罩置入16一種雙腔管。將該管盲目插入至標志刻度線到達牙齒。蘭色氣囊充氣100ml，白色氣囊充氣15ml。經(jīng)較長的蘭色導管通氣，如未聞及呼氣音及胸廓抬起，則提示該管已插入食管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確認位置

四、氣管食管聯(lián)合通氣管

一種雙腔管。將該管盲目插入至標志刻度線到達牙齒。蘭色氣17適應證：適應多種場合，易于掌握禁忌證：(1)年齡＜16歲；

(2)身高不足150cm；(3)張口反射強烈；

(4)食道病變或急性腐蝕性食管炎

四、氣管食管聯(lián)合通氣管

適應證：適應多種場合，易于掌握四、氣管食管聯(lián)合通氣管18

確定性人工氣道技術

19一、經(jīng)口氣管插管術一、經(jīng)口氣管插管術20呼吸心臟驟停呼吸衰竭、呼吸肌麻痹保持氣道通暢，消除氣道分泌物機械通氣氣管內(nèi)給藥氣管內(nèi)全身麻醉適應證呼吸心臟驟停適應證21喉頭水腫喉頭粘膜下血腫聲門及聲門下狹窄急性咽喉炎頸椎骨折設備和/或技術條件欠缺禁忌癥喉頭水腫禁忌癥22喉鏡和多種鏡片或可視喉鏡氣管內(nèi)導管氣管內(nèi)導管的引導器（管芯或彈性探針）簡易呼吸器（球囊）、面罩滅菌石蠟棉球、牙墊、膠布、繃帶、注射器可靠的吸引裝置訓練有素的助手

器械準備喉鏡和多種鏡片或可視喉鏡器械準備23McCoy喉鏡的尖端設計成可活動型，更易挑起會厭，顯露聲門。普通喉鏡喉鏡McCoy喉鏡的尖端設計成可活動型，更易挑起會厭，24

可視喉鏡

可視喉鏡25插管之前預充氧能提高安全性確保在任何時候都給病人吸氧體位：仰臥，肩下墊一小枕，頭略后仰根據(jù)患者情況鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松密切監(jiān)測呼吸頻率、呼吸幅度、經(jīng)皮血氧飽和度、心率、血壓。病人準備插管之前預充氧能提高安全性病人準備261～6個月3.5mm7～12個月4.0mm1～14歲氣管導管選擇：導管內(nèi)徑=4+年齡/4(mm)14歲以上選擇：

男性：7.5～8.5

女性：7.0～8.0

導管粗細1～6個月3.5mm導管粗細27導管尖端在氣管的中段，距離隆突3～4cm男性:尖端距門齒22-24cm女性:21-23cm兒童:雙唇12cm+(年齡/2)導管置入深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突3～4cm導管置入深度28杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起是識別喉部開口后壁最重要的解剖標記聲門區(qū)解剖杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起是識別喉部開口后壁最重要29在頸部及寰椎關節(jié)伸展的體位下實施正確的插管體位在頸部及寰椎關節(jié)伸展的體位下實施正確的插管體位30危重患者人工氣道的建立【重癥醫(yī)學科】--課課件31左手持喉鏡沿右側(cè)口角置入，

將舌體推向左側(cè)使鏡片移至正中，見到懸雍垂鏡片進入咽喉部并見到會厭鏡片置入舌根與會厭交界處，上提喉鏡，翹起會厭顯露聲門經(jīng)聲門裂插入導管，置牙墊退喉鏡，確認導管在氣管內(nèi)，固定導管和牙墊插管步驟左手持喉鏡沿右側(cè)口角置入，插管步驟32首先接簡易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過500ml，若①與送氣同步的胸廓擴張②與送氣同步的呼吸音③導管壁有與呼氣相關的氣霧

④若病人有自主呼吸，隨病人呼吸導管內(nèi)逸出氣體

則確定導管在氣管內(nèi)如果對導管位置仍有疑問，通過喉鏡或纖支鏡觀察導管是否通過聲門或位于氣管氣管內(nèi)導管正確置入的確認首先接簡易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過500ml，若33損傷：牙齒松動或脫落、粘膜出血等神經(jīng)反射：嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升

高、心律失常、甚至心搏驟停等炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼

吸道炎癥等經(jīng)口氣管插管并發(fā)癥損傷：牙齒松動或脫落、粘膜出血等經(jīng)口氣管插管并發(fā)癥34禁忌證或相對禁忌證：

①呼吸停止者②嚴重鼻或領面部骨折者③凝血功能障礙者④鼻或鼻咽部梗阻(如鼻中隔偏曲、息肉等)⑤顱底骨折者。優(yōu)點：

①快捷、容易、成功率高，對患者體位要求不高②管理容易，病人舒適，可經(jīng)口進食③并發(fā)感染少④不改變氣道結(jié)構，拔管容易

二、經(jīng)鼻氣管插管禁忌證或相對禁忌證：二、經(jīng)鼻氣管插管35導管內(nèi)徑：

男性：7–7.5mm

女性：6–7mm

導管末端至鼻孔距離：

男性：25–28cm

女性：24–27cm導管選擇及插管深度導管內(nèi)徑：導管選擇及插管深度36步驟：右手持導管與面部垂直插入左或右鼻孔→沿鼻底出鼻后孔→導管外聽到呼吸聲→繼續(xù)插入直到呼吸音最大（提示尖端正好位于聲門的上方）→吸氣時插入聲門→導管口有連續(xù)呼吸氣流提示插管成功盲探經(jīng)鼻氣管插管步驟：盲探經(jīng)鼻氣管插管37導管選擇及插管深度導管選擇及插管深度38纖支鏡最大優(yōu)點是患者在保持自然頭位下完成經(jīng)鼻或口插管，對鼻腔、口腔、咽喉粘膜組織損傷小。同時可吸痰給氧，安全性較高。

三、纖支鏡引導插管纖支鏡最大優(yōu)點是患者在保持自然頭位下完成經(jīng)鼻或口插管，對鼻腔39危重患者人工氣道的建立【重癥醫(yī)學科】--課課件40簡便、迅速、并發(fā)癥少

<12歲禁忌，術后聲門下狹窄發(fā)生率高

四、環(huán)甲膜穿刺術簡便、迅速、并發(fā)癥少四、環(huán)甲膜穿刺術41環(huán)甲膜穿刺術步驟環(huán)甲膜穿刺術步驟42危重患者人工氣道的建立【重癥醫(yī)學科】--課課件43

常用方法都失敗后可采用逆行導管引導插管，逆行導管引導插管不需要特殊設備。但對患者損傷較大，只能作為補救措施，不宜首選。

五、逆行氣管插管 常用方法都失敗后可采用逆行導管引導插管，逆行導管引導插管不44操作器械六、經(jīng)皮擴張氣管切開術操作器械六、經(jīng)皮擴張氣管切開術45確定穿刺部位及穿刺確定穿刺部位及穿刺46合攏氣切鉗，沿導絲滑入，當鉗尖端接觸氣管前壁時，撐開氣切鉗，擴張皮下組織后，以打開的狀態(tài)取出氣切鉗。擴張鉗擴張合攏氣切鉗，沿導絲滑入，當鉗尖端接觸氣管前壁時，撐開氣切鉗，47第二次合攏氣切鉗，沿導絲滑入氣管內(nèi)，撐開氣切鉗，擴開氣管前壁以打開的狀態(tài)取出。第二次合攏氣切鉗，沿導絲滑入氣管內(nèi)，撐開氣切鉗，擴開氣管前壁48沿導絲導入氣切套管，拔出內(nèi)芯和導絲。置入氣切套管沿導絲導入氣切套管，拔出內(nèi)芯和導絲。置入氣切套管49

小結(jié)人工氣道建立是急危重病人救治成功的必要手段急危重病人的氣道建立重在及時、有效。在呼叫氣管插管或氣管切開的同時必須及時進行手法開放氣道、放置口咽通氣管或面罩加簡易呼吸器，以免缺氧時間長而延誤搶救時機。準確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。小結(jié)人工氣道建立是急危重病人救治成功的必要手段50謝謝！謝謝！51

急危重癥患者人工氣道的建立

市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科

急危重癥患者人工氣道的建立52

概念：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其

它氣源之間建立的有效連接。

目的：1、改善通氣功能和糾正缺氧

2、有效地清除氣道內(nèi)分泌物

人工氣道的概念及目的概念：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其

531、識別原因：引起氣道急癥的原因2、處理急癥：在建立確定性人工氣道前3、有效通氣：運用各種輔助設備或特殊技術建

立、維持有效通氣緊急人工氣道內(nèi)容1、識別原因：引起氣道急癥的原因緊急人工氣道內(nèi)容54上呼吸道梗阻

口、鼻、咽及喉部軟組織損傷氣道保護性機制受損

昏迷、麻醉氣道分泌物潴留實施機械通氣適應證上呼吸道梗阻適應證55無絕對禁忌證：除非患者及家屬拒絕關鍵：選擇最合適的方法，減少繼發(fā)損傷。如頸

髓損傷病人避免經(jīng)口明視插管禁忌癥無絕對禁忌證：除非患者及家屬拒絕禁忌癥56確定性人工氣道技術：指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用非確定性人工氣道技術：與確定性相反，但操作簡便，易于被廣泛掌握

人工氣道的分類確定性人工氣道技術：指能保證可靠的有效的通人工氣道的分類57經(jīng)口氣管插管術經(jīng)鼻氣管插管術逆行氣管插管術支氣管鏡引導氣管插管術環(huán)甲膜切開術環(huán)甲膜／氣管穿刺擴張造口置管術

確定性人工氣道技術經(jīng)口氣管插管術確定性人工氣道技術58手法開放氣道口咽和鼻咽通氣管面罩加簡易呼吸器喉罩通氣氣管食管聯(lián)合通氣非確定性人工氣道技術手法開放氣道非確定性人工氣道技術59

非確定性人工氣道技術

6061患者頭后仰時，氣道開放程度最佳，常用壓額提頦和雙手抬頜法。一、手法開放氣道10患者頭后仰時，氣道開放程度最佳，常用壓額提頦和雙手抬頜法61目的：防止舌根后墜阻塞呼吸道最簡單的氣道輔助物，易于插入。應大小合適，位置準確，在相應環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。二、口咽及鼻咽通氣管目的：防止舌根后墜阻塞呼吸道二、口咽及鼻咽通氣管62口咽管、鼻咽管口咽管、鼻咽管63長度以口角到下頜關節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9cm，太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長能刺激咽部引起惡心、嘔吐。放置時將弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋轉(zhuǎn)180度。口咽管置入長度以口角到下頜關節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9cm，太短將舌64

鼻咽管置入鼻咽管置入65

主要適用于沒有氣管插管經(jīng)驗的非專業(yè)醫(yī)護人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

相對禁忌證：①飽食或產(chǎn)科病人有誤吸危險者。在緊急情況下，當通氣成為首要選擇時，也可選擇喉罩。②俯臥位，或屈曲位。三、喉罩三、喉罩66喉罩置入喉罩置入67一種雙腔管。將該管盲目插入至標志刻度線到達牙齒。蘭色氣囊充氣100ml，白色氣囊充氣15ml。經(jīng)較長的蘭色導管通氣，如未聞及呼氣音及胸廓抬起，則提示該管已插入食管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確認位置

四、氣管食管聯(lián)合通氣管

一種雙腔管。將該管盲目插入至標志刻度線到達牙齒。蘭色氣68適應證：適應多種場合，易于掌握禁忌證：(1)年齡＜16歲；

(2)身高不足150cm；(3)張口反射強烈；

(4)食道病變或急性腐蝕性食管炎

四、氣管食管聯(lián)合通氣管

適應證：適應多種場合，易于掌握四、氣管食管聯(lián)合通氣管69

確定性人工氣道技術

70一、經(jīng)口氣管插管術一、經(jīng)口氣管插管術71呼吸心臟驟停呼吸衰竭、呼吸肌麻痹保持氣道通暢，消除氣道分泌物機械通氣氣管內(nèi)給藥氣管內(nèi)全身麻醉適應證呼吸心臟驟停適應證72喉頭水腫喉頭粘膜下血腫聲門及聲門下狹窄急性咽喉炎頸椎骨折設備和/或技術條件欠缺禁忌癥喉頭水腫禁忌癥73喉鏡和多種鏡片或可視喉鏡氣管內(nèi)導管氣管內(nèi)導管的引導器（管芯或彈性探針）簡易呼吸器（球囊）、面罩滅菌石蠟棉球、牙墊、膠布、繃帶、注射器可靠的吸引裝置訓練有素的助手

器械準備喉鏡和多種鏡片或可視喉鏡器械準備74McCoy喉鏡的尖端設計成可活動型，更易挑起會厭，顯露聲門。普通喉鏡喉鏡McCoy喉鏡的尖端設計成可活動型，更易挑起會厭，75

可視喉鏡

可視喉鏡76插管之前預充氧能提高安全性確保在任何時候都給病人吸氧體位：仰臥，肩下墊一小枕，頭略后仰根據(jù)患者情況鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松密切監(jiān)測呼吸頻率、呼吸幅度、經(jīng)皮血氧飽和度、心率、血壓。病人準備插管之前預充氧能提高安全性病人準備771～6個月3.5mm7～12個月4.0mm1～14歲氣管導管選擇：導管內(nèi)徑=4+年齡/4(mm)14歲以上選擇：

男性：7.5～8.5

女性：7.0～8.0

導管粗細1～6個月3.5mm導管粗細78導管尖端在氣管的中段，距離隆突3～4cm男性:尖端距門齒22-24cm女性:21-23cm兒童:雙唇12cm+(年齡/2)導管置入深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突3～4cm導管置入深度79杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起是識別喉部開口后壁最重要的解剖標記聲門區(qū)解剖杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起是識別喉部開口后壁最重要80在頸部及寰椎關節(jié)伸展的體位下實施正確的插管體位在頸部及寰椎關節(jié)伸展的體位下實施正確的插管體位81危重患者人工氣道的建立【重癥醫(yī)學科】--課課件82左手持喉鏡沿右側(cè)口角置入，

將舌體推向左側(cè)使鏡片移至正中，見到懸雍垂鏡片進入咽喉部并見到會厭鏡片置入舌根與會厭交界處，上提喉鏡，翹起會厭顯露聲門經(jīng)聲門裂插入導管，置牙墊退喉鏡，確認導管在氣管內(nèi)，固定導管和牙墊插管步驟左手持喉鏡沿右側(cè)口角置入，插管步驟83首先接簡易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過500ml，若①與送氣同步的胸廓擴張②與送氣同步的呼吸音③導管壁有與呼氣相關的氣霧

④若病人有自主呼吸，隨病人呼吸導管內(nèi)逸出氣體

則確定導管在氣管內(nèi)如果對導管位置仍有疑問，通過喉鏡或纖支鏡觀察導管是否通過聲門或位于氣管氣管內(nèi)導管正確置入的確認首先接簡易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過500ml，若84損傷：牙齒松動或脫落、粘膜出血等神經(jīng)反射：嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升

高、心律失常、甚至心搏驟停等炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼

吸道炎癥等經(jīng)口氣管插管并發(fā)癥損傷：牙齒松動或脫落、粘膜出血等經(jīng)口氣管插管并發(fā)癥85禁忌證或相對禁忌證：

①呼吸停止者②嚴重鼻或領面部骨折者③凝血功能障礙者④鼻或鼻咽部梗阻(如鼻中隔偏曲、息肉等)⑤顱底骨折者。優(yōu)點：

①快捷、容易、成功率高，對患者體位要求不高②管理容易，病人舒適，可經(jīng)口進食③并發(fā)感染少④不改變氣道結(jié)構，拔管容易

二、經(jīng)鼻氣管插管禁忌證或相對禁忌證：二、經(jīng)鼻氣管插管86導管內(nèi)徑：

男性：7–7.5mm

女性：6–7mm

導管末端至鼻孔距離：

男性：25–28cm

女性：24–27cm導管選擇及插管深度導管內(nèi)徑：導管選擇及插管深度87步驟：右手持導管與面部垂直插入左或右鼻孔→沿鼻底出鼻后孔→導管外聽到呼吸聲→繼續(xù)插入直到呼吸音最大（