護(hù)理質(zhì)量管理方法

護(hù)理部

2011.7.26護(hù)理質(zhì)量管理方法

護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)是保障患者診療護(hù)理過(guò)程的安全有效。而護(hù)理質(zhì)量是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。侵入性醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療的高風(fēng)險(xiǎn)而使患者在醫(yī)療過(guò)程中更容易遭受傷害。采用科學(xué)的質(zhì)量管理方法和分析工具，可以前瞻性預(yù)知、預(yù)測(cè)流程和系統(tǒng)中的漏洞，也可以回顧性分析醫(yī)療護(hù)理不良事件的根本原因，進(jìn)而把護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)連成一個(gè)更謹(jǐn)慎、更嚴(yán)密的系統(tǒng)和環(huán)路，從根本上改進(jìn)和優(yōu)化服務(wù)流程，避免或預(yù)防不良事件的發(fā)生。

質(zhì)量是習(xí)慣形成的質(zhì)量是管出來(lái)的QMQTM

質(zhì)量是控制出來(lái)的QC(control)

質(zhì)量是查出來(lái)的QC(check)質(zhì)量是做出來(lái)的護(hù)理質(zhì)量管理方法PDCA循環(huán)失效模式與效應(yīng)分析法(FMEA）根本原因分析法（RCA）五常法管理追蹤方法學(xué)一、PDCA循環(huán)（一）PDCA循環(huán)的概念PDCA循環(huán)是1954年由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明首先提出。PDCA循環(huán)是任何一項(xiàng)管理活動(dòng)有效進(jìn)行的基本方法。PDCA循環(huán)將解決問(wèn)題的過(guò)程分為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段。按照計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）4個(gè)階段進(jìn)行科學(xué)的質(zhì)量管理，在不斷的循環(huán)中體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量管理的系統(tǒng)性。PDCA循環(huán)具有大環(huán)套小環(huán)、螺旋式上升的特點(diǎn)。（二）PDCA循環(huán)的步驟PDCA循環(huán)的4個(gè)階段可分為10個(gè)步驟：第一階段：計(jì)劃。P即計(jì)劃，確定問(wèn)題和目標(biāo)，以及具體行動(dòng)步驟的過(guò)程，是為了實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)，對(duì)未來(lái)行動(dòng)進(jìn)行設(shè)計(jì)的活動(dòng)過(guò)程，是制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃，以及檢查評(píng)價(jià)計(jì)劃的工作過(guò)程。有計(jì)劃的工作有利于實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)；有利于合理利用資源，提高管理效率；同時(shí)也有利于控制工作等。任何計(jì)劃都要考慮5W1H。（二）PDCA循環(huán)的步驟根據(jù)計(jì)劃的作用時(shí)間、規(guī)模、約束程度和覆蓋面，可以將計(jì)劃分為長(zhǎng)期計(jì)劃(超過(guò)5年)、中期計(jì)劃（2-4年）、短期計(jì)劃（1年內(nèi)）；戰(zhàn)略性計(jì)劃和戰(zhàn)術(shù)性計(jì)劃；指令性計(jì)劃和指導(dǎo)性計(jì)劃；整體計(jì)劃和局部計(jì)劃等。計(jì)劃工作的現(xiàn)在方法有滾動(dòng)計(jì)劃法、標(biāo)桿瞄準(zhǔn)法等（二）PDCA循環(huán)的步驟計(jì)劃（P）階段又可以分為6個(gè)步驟1）分析形勢(shì)：分析形勢(shì)時(shí)要考慮社會(huì)需要或服務(wù)對(duì)象的需求，考慮組織內(nèi)部的實(shí)力和資源情況。可以進(jìn)行SWOT分析：S（strength）：組織內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)；W（weakness）：組織內(nèi)部的劣勢(shì)；O（opportunities）：來(lái)源于組織外部可能存在的機(jī)遇；T（threats）：來(lái)源于組織外部可能的威脅或不利影響

（二）PDCA循環(huán)的步驟2）設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)的表達(dá)應(yīng)該是“時(shí)間+要求+指標(biāo)”。設(shè)立目標(biāo)是應(yīng)滿(mǎn)足的條件，可以用SMART原則體現(xiàn);S(specific)：具體，不能含糊和籠統(tǒng)；

M(measurable)：可度量；

A（alliance）：可實(shí)現(xiàn)，在付出努力的情況下，同時(shí)要避免過(guò)高或過(guò)低的目標(biāo)；

T（timebound）：時(shí)項(xiàng)，完成目標(biāo)的期限。（二）PDCA循環(huán)的步驟3）評(píng)估資源4）擬定定被選選方案案，比比較方方案，，選定定方案案。5）制定定輔助助計(jì)劃劃。6）編制制預(yù)算算，用用預(yù)算算的方方式使使計(jì)劃劃數(shù)字字化。。第二階階段：：實(shí)施施。7）實(shí)施施（D階段））：按按照制制定的的計(jì)劃劃措施施認(rèn)真真執(zhí)行行。（二））PDCA循環(huán)的的步驟驟第三階階段：：檢查查。8）檢查查效果果（C階段））：根根據(jù)計(jì)計(jì)劃的的要求求，檢檢查實(shí)實(shí)際執(zhí)執(zhí)行的的情況況及結(jié)結(jié)果，，評(píng)估估執(zhí)行行是否否嚴(yán)格格及結(jié)結(jié)果是是否符符合預(yù)預(yù)期目目標(biāo)。。第四階階段：：處理理。9）制定定鞏固固措施施（A階段））：根根據(jù)檢檢查結(jié)結(jié)果進(jìn)進(jìn)行成成效分分析和和評(píng)價(jià)價(jià)，總總結(jié)成成功經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，，反思思失敗敗教訓(xùn)訓(xùn)。10）總結(jié)結(jié)和下下一步步打算算（介介于兩兩循環(huán)環(huán)之間間）：：提出出這一一循環(huán)環(huán)中存存在的的問(wèn)題題，讓讓其轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入下下一循循環(huán)去去解決決。將將本結(jié)結(jié)果作作為下下一個(gè)個(gè)循環(huán)環(huán)的基基本數(shù)數(shù)據(jù)和和資料料，形形成一一定的的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、制制度或或規(guī)定定，指指導(dǎo)今今后的的工作作。（三））PDCA循環(huán)的的特點(diǎn)點(diǎn)1）PDCA4個(gè)階段段是個(gè)個(gè)有機(jī)機(jī)的整整體，，只有有4個(gè)階段段才能能組成成一個(gè)個(gè)完整整的循循環(huán)。。2）大環(huán)環(huán)套小小環(huán)，，互相相鏈接接，互互相促促進(jìn)。。在大大的PDCA循環(huán)中中，包包括若若干個(gè)個(gè)小時(shí)時(shí)的PDCA循環(huán)。。3）不斷斷上升升的循循環(huán)。。PDCA循環(huán)環(huán)不不是是原原地地不不動(dòng)動(dòng)，，而而是是螺螺旋旋上上升升的的過(guò)過(guò)程程，，每每一一次次循循環(huán)環(huán)都都要要解解決決一一些些實(shí)實(shí)際際問(wèn)問(wèn)題題，，使使質(zhì)質(zhì)量量有有所所提提高高，，下下次次的的循循環(huán)環(huán)再再提提高高的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上進(jìn)進(jìn)行行。。（三三））PDCA循環(huán)環(huán)的的特特點(diǎn)點(diǎn)4）循循環(huán)環(huán)的的關(guān)關(guān)鍵鍵環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)是是A階段。把把計(jì)劃中中的成功功經(jīng)驗(yàn)和和失敗教教訓(xùn)都納納入有關(guān)關(guān)的各項(xiàng)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、、規(guī)程、、制度中中去，作作為今后后的指南南或借鑒鑒，才能能使工作作在已有有的基礎(chǔ)礎(chǔ)上提高高，A階段具有有承上啟啟下的作作用，實(shí)實(shí)現(xiàn)理論論到實(shí)踐踐又從實(shí)實(shí)踐到理理論兩個(gè)個(gè)飛躍。。二、失效效模式與與效應(yīng)分分析法（（FMEA）（一）概概念失效模式式與效應(yīng)應(yīng)分析法法（failuremodeandeffectanalysis，F(xiàn)MEA）是系統(tǒng)統(tǒng)性、前前瞻性的的分析法法。用來(lái)來(lái)評(píng)估系系統(tǒng)和流流程中容容易發(fā)生生失效的的原因和和將造成成的后果果，找出出系統(tǒng)和和流程中中最需要要改變的的環(huán)節(jié)，，以預(yù)防防失效的的發(fā)生，，其實(shí)是是對(duì)固定定流程性性操作中中可能出出現(xiàn)問(wèn)題題的猜測(cè)測(cè)，而不不是等到到失效發(fā)發(fā)生造成成不良后后果才行行動(dòng)的方方法。（一）概概念（一）概念念健康護(hù)理理失效模模式分析析（HFMEA）通過(guò)FMEA小組成員員的集體體討論研研究，分分析護(hù)理理工作流流程中每每一個(gè)環(huán)環(huán)節(jié)或步步驟，所所有可能能產(chǎn)生的的不良后后果及其其對(duì)整個(gè)個(gè)流程造造成的可可能影響響，找出出護(hù)理過(guò)過(guò)程中的的高危、、高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，，著重預(yù)預(yù)防，做做到在不不良事件件發(fā)生之之前采取取相應(yīng)護(hù)護(hù)理措施施，從而而有效降降低風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，確保保護(hù)理質(zhì)質(zhì)量，增增加患者者滿(mǎn)意度度。（二）FMEA在護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管理理中的應(yīng)應(yīng)用近年來(lái)來(lái)許多多醫(yī)院院管理理部門(mén)門(mén)將FMEA應(yīng)用于于風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理理和患患者安安全質(zhì)質(zhì)量管管理研研究和和臨床床運(yùn)用用，包包括在在新工工作流流程設(shè)設(shè)計(jì)、、現(xiàn)行行操作作流程程改造造、舊舊流程程用于于新情情境中中、病病房軟軟硬件件設(shè)備備、醫(yī)醫(yī)院整整體布布局設(shè)設(shè)計(jì)、、管理理瓶頸頸環(huán)節(jié)節(jié)等方方面的的應(yīng)用用，如如規(guī)范范手術(shù)術(shù)開(kāi)臺(tái)臺(tái)時(shí)間間、門(mén)門(mén)診開(kāi)開(kāi)診時(shí)時(shí)間、、內(nèi)鏡鏡開(kāi)檢檢時(shí)間間等，，解決決患者者所關(guān)關(guān)心的的問(wèn)題題，提提高醫(yī)醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)安安全以以及患患者滿(mǎn)滿(mǎn)意度度。（二）FMEA在護(hù)理質(zhì)量量管理中的的應(yīng)用FMEA運(yùn)用于護(hù)理理質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)。前前瞻性分析析、識(shí)別護(hù)護(hù)理流程中中潛在危險(xiǎn)險(xiǎn)因素，預(yù)預(yù)防技術(shù)失失效，如：：給藥環(huán)節(jié)節(jié)、高危藥藥物注射、、各類(lèi)特殊殊管道護(hù)理理、輸血等等高危技術(shù)術(shù)操作流程程，提高患患者護(hù)理過(guò)過(guò)程中高危危環(huán)節(jié)的安安全性，為為護(hù)理質(zhì)量量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)提供方法法和保障，，為護(hù)士創(chuàng)創(chuàng)造一個(gè)不不犯錯(cuò)誤的的環(huán)境。（三三））FMEA評(píng)估估FMEA評(píng)估包含的問(wèn)題流程或過(guò)程中的步驟

失效模式

失效原因

失效可能造成的后果（四四））FMEA步驟驟FMEA有7個(gè)步步驟驟：：分別別是是訂訂立立主主題題、、組組成成團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)、、畫(huà)畫(huà)出出流流程程、、執(zhí)執(zhí)行行分分析析、、計(jì)計(jì)算算RPN值、、評(píng)評(píng)估估結(jié)結(jié)果果、、擬擬定定改改善善計(jì)計(jì)劃劃。。a：訂訂立立主主題題。。選選擇擇一一個(gè)個(gè)沒(méi)沒(méi)有有太太多多流流程程的的流流程程來(lái)來(lái)分分析析，，如如果果流流程程太太多多，，可可以以選選擇擇其其中中一一個(gè)個(gè)子子流流程程來(lái)來(lái)做做FMEA。b：組成成團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)。。團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)成成員員應(yīng)應(yīng)包包括括流流程程中中牽牽涉涉到到的的每每一一個(gè)個(gè)人人，，如如果果是是跨跨科科流流程程，，就就需需要要組組成成一一個(gè)個(gè)跨跨部部門(mén)門(mén)的的團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)。。C:畫(huà)出出流流程程。。團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)成成員員聚聚在在一一起起將將流流程程的的所所有有步步驟驟用用流流程程圖圖的的方方式式列列出出來(lái)來(lái)，，并并將將每每個(gè)個(gè)步步驟驟編編號(hào)號(hào)。。值值得得注注意意的的是是，，團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)對(duì)對(duì)所所有有列列出出的的步步驟驟要要達(dá)達(dá)成成共共識(shí)識(shí)，，確確認(rèn)認(rèn)這這些些步步驟驟可可以以正正確確地地描描述述整整個(gè)個(gè)流流程程。。（四四））FMEA步驟驟d:執(zhí)行行分分析析。。團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)對(duì)對(duì)流流程程中中的的每每一一個(gè)個(gè)步步驟驟都都要要列列出出所所有有可可能能的的失失效效模模式式，，然然后后針針對(duì)對(duì)每每個(gè)個(gè)列列出出的的失失效效模模式式，，找找出出所所有有可可能能原原因因。。e:計(jì)算RPN值。RPN（riskprioritynumber）即危機(jī)值，，包括3個(gè)維度：發(fā)生生可能性（likelihoodofoccurrence），被發(fā)現(xiàn)的的可能性（likelihoodofdetection）和嚴(yán)重性（（severity）。每個(gè)維度在1~10分間選擇一個(gè)個(gè)數(shù)字代表其其程度，如發(fā)發(fā)生的可能性性：1表示“不可能能發(fā)生”，10表示“發(fā)生的的可能性很大大”以此類(lèi)推推。3個(gè)數(shù)值相乘即即為該失效模模式的RPN值。RPN值最低分是1分，最高分?jǐn)?shù)數(shù)是1000分。計(jì)算RPN值不但可以幫幫助團(tuán)隊(duì)找出出需要優(yōu)先注注意的問(wèn)題（（RPN高的失效模式式），而且通通過(guò)比較可改改善前后RPN，能夠幫助評(píng)評(píng)估改善的程程度。（四）FMEA步驟f:評(píng)估結(jié)果。找找出RPN值中排在前幾幾位的失效模模式，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)應(yīng)該優(yōu)先考慮慮改善這些失失效模式。因因?yàn)楦逺PN值的的失失效效模模式式是是最最需需要要改改善善的的部部分分，，低低RPN值的的失失效效模模式式對(duì)對(duì)流流程程的的影影響響最最小小，，應(yīng)應(yīng)該該把把它它們們列列在在最最后后考考慮慮。。g:擬定定改改善善計(jì)計(jì)劃劃。。包包括括重重新新設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)流流程程，，以以預(yù)預(yù)防防失失效效模模式式的的發(fā)發(fā)生生；；分分析析及及測(cè)測(cè)試試新新流流程程以以及及監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)和和追追蹤蹤流流程程改改善善的的效效果果。。三、、根根本本原原因因分分析析法法（（RCA）(一)概念念根本本原原因因分分析析法法（（rootcauseanalysis，RCA）是一一種回回顧性性不良良事件件分析析工具具，是是一個(gè)個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)化的的問(wèn)題題處理理過(guò)程程。采采用RCA的方法法分析析護(hù)理理質(zhì)量量，能能夠了了解造造成不不良事事件的的過(guò)程程及原原因，，找出出系統(tǒng)統(tǒng)和流流程中中的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)和和缺點(diǎn)點(diǎn)并加加以改改善。。通過(guò)過(guò)與同同行從從錯(cuò)誤誤中反反思、、學(xué)習(xí)習(xí)及分分享經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，，可以以做到到改善善流程程，事事前防防范，，預(yù)防防同類(lèi)類(lèi)不良良事件件的發(fā)發(fā)生，，以此此改變變傳統(tǒng)統(tǒng)質(zhì)量量管理理只解解決單單一事事件、、治標(biāo)標(biāo)不治治本的的缺點(diǎn)點(diǎn)。1997年美國(guó)首先先引用RCA的方法在醫(yī)醫(yī)院調(diào)查不不良事件，，目前國(guó)內(nèi)內(nèi)許多醫(yī)院院護(hù)理部門(mén)門(mén)用此方法法分析護(hù)理理不良事件件，從“人人”“機(jī)機(jī)”“物物”“環(huán)環(huán)”“法法”5個(gè)方面，確確定近端原原因，逐步步找出問(wèn)題題的根本原原因并加以以解決。RCA的主要步驟驟包括確定定和分析問(wèn)問(wèn)題原因，，找出問(wèn)題題解決辦法法，并制定定預(yù)防措施施。（二）RCA在護(hù)理質(zhì)量量管理中的的應(yīng)用RCA常用于分析析與醫(yī)療護(hù)護(hù)理相關(guān)的的不良事件件，目標(biāo)是是發(fā)掘5“W”1“H””。What：發(fā)生了什什么不良事事件，造成成了什么樣樣的結(jié)果。。Who：在哪個(gè)患患者身上發(fā)發(fā)生的，當(dāng)當(dāng)事人是誰(shuí)誰(shuí)。When：發(fā)生的時(shí)時(shí)間是什么么時(shí)候。Where：在哪里發(fā)發(fā)生。Why：為什么會(huì)會(huì)發(fā)生。How：怎么樣才才能杜絕此此類(lèi)事情再再發(fā)生。（二）RCA在護(hù)理質(zhì)量量管理中的的應(yīng)用在RCA的分析過(guò)程程中，分析析者著眼于于整個(gè)護(hù)理理質(zhì)量體系系及過(guò)程層層面，而非非護(hù)士個(gè)人人執(zhí)行行為為的咎責(zé)。。以往對(duì)護(hù)護(hù)理不良事事件的原因因分析主要要集中在護(hù)護(hù)士技術(shù)或或操作層面面，從事件件中需要反反思和檢討討的也往往往是當(dāng)事人人，故預(yù)防防措施也集集中于對(duì)護(hù)護(hù)士個(gè)體的的管理，如如提高護(hù)士士工作責(zé)任任感，喚起起注意力；；加強(qiáng)繼續(xù)教教育，提高高專(zhuān)業(yè)知識(shí)識(shí)和技能等等方面。然然而，RCA的質(zhì)量管理理觀告訴我我們，人居居于復(fù)雜系系統(tǒng)中，要要與系統(tǒng)中中的其他人人員、事物物發(fā)生相互互作用，對(duì)對(duì)不良事件件的管理要要有系統(tǒng)、、全面的分分析，從質(zhì)質(zhì)量建設(shè)和和質(zhì)量體系系去尋找其其原因。如如果導(dǎo)致系系統(tǒng)中不良良事件的原原因繼續(xù)存存在，還將將繼續(xù)會(huì)有有系統(tǒng)中的的其他人犯犯錯(cuò)誤。為為了避免同同類(lèi)事件的的發(fā)生，找找出事件根根本原因，，產(chǎn)出可行行的“行動(dòng)動(dòng)計(jì)劃”，，為護(hù)士創(chuàng)創(chuàng)造安全的的工作環(huán)境境。（三）RCA步驟RCA分析包括4個(gè)階段18個(gè)步驟。第一階段：：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備。。步驟一：組組成團(tuán)隊(duì)。。1)團(tuán)隊(duì)最好好不超過(guò)過(guò)10人，必要要時(shí)可多多加開(kāi)放放。2)選定組長(zhǎng)長(zhǎng)1名，可以以是護(hù)士士長(zhǎng)，也也可以是是護(hù)理組組長(zhǎng)，但但必須具具有較強(qiáng)強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)業(yè)知識(shí)和和良好的的組織協(xié)協(xié)調(diào)能力力，成員員必須具具有一定定的分析析思維能能力。3)慎重考慮慮是否納納入當(dāng)班班護(hù)士。。（三）RCA步驟步驟二：：情境簡(jiǎn)簡(jiǎn)述。以簡(jiǎn)單的的一句話(huà)話(huà)來(lái)敘述述此事件件。焦點(diǎn)點(diǎn)放在發(fā)發(fā)生的事事情或造造成的結(jié)結(jié)果上。。要呈現(xiàn)現(xiàn)做錯(cuò)了了什么事事及造成成的結(jié)果果，而不不是直接接描述為為什么會(huì)會(huì)發(fā)生。。步驟三：：收集事事件相關(guān)關(guān)信息。。事件相關(guān)關(guān)信息最最好是能能盡快收收集。收收集的信信息包括括與事件件當(dāng)事人人的談話(huà)話(huà)記錄、、病歷記記錄、檢檢驗(yàn)報(bào)告告、與患患者護(hù)理理及病情情相關(guān)的的文件等等。此外外，相關(guān)關(guān)使用器器材的狀狀況或物物品、物物證也應(yīng)應(yīng)一并收收集。（三）RCA步驟第二階段段：找出出近端原原因。步驟四：：以更細(xì)細(xì)節(jié)具體體的方式式敘述事事情的發(fā)發(fā)生始末末（包括括人、時(shí)時(shí)、地、、如何發(fā)發(fā)生）。。畫(huà)出時(shí)間間線及流流程圖，，確認(rèn)事事件發(fā)生生的先后后順序。。幫助小小組成員員將焦點(diǎn)點(diǎn)放在事事件的事事實(shí)上，，而不是是立刻就就下結(jié)論論。（三）RCA步驟步驟五：：列出可可能造成成事件的的護(hù)理程程序及執(zhí)執(zhí)行過(guò)程程是否符符合規(guī)范范，醫(yī)院院也許有有制定與與此事件件有關(guān)的的護(hù)理流流程和指指引。在此步驟驟中要弄弄清楚：：1)當(dāng)時(shí)執(zhí)行行步驟與與指引步步驟是否否一致？？2)當(dāng)時(shí)執(zhí)行行步驟與與平常做做的步驟驟是否一一致？確確認(rèn)操作作程序有有無(wú)問(wèn)題題。3)哪個(gè)步驟驟或步驟驟連結(jié)與與事件有有關(guān)或促促使事件件發(fā)生（三）RCA步驟步驟六：：列出事事件近端端原因。。可從“人人”““機(jī)””“物物”““環(huán)”““法””5個(gè)方面尋尋找。步驟七：：收集測(cè)測(cè)量資料料以分析析近端原原因。由收集資資料中的的相關(guān)指指征了解解近端原原因的過(guò)過(guò)去趨勢(shì)勢(shì)及現(xiàn)況況，這些些指征可可作為未未來(lái)評(píng)價(jià)價(jià)改善措措施實(shí)施施后的成成效。步驟八：：針對(duì)近近端原因因及時(shí)采采取干預(yù)預(yù)措施。。即使分析過(guò)程程未完成，若若已先找出近近端原因，便便可針對(duì)近端端原因快速或或馬上做一些些處理，以減減少事件造成成的進(jìn)一步影影響。（三）RCA步驟第三階段：確確定根本原因因。步驟九：列出出與事件相關(guān)關(guān)的組織及系系統(tǒng)分類(lèi)包括：人力資資源系統(tǒng)，護(hù)護(hù)士資格認(rèn)證證、人員訓(xùn)練練、工作能力力評(píng)估，工作作人員督導(dǎo)、、人力標(biāo)準(zhǔn)等等；信息管理理系統(tǒng)，完整整性和正確性性等；環(huán)境設(shè)設(shè)備管理系統(tǒng)統(tǒng)，辨識(shí)環(huán)境境風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)統(tǒng)、設(shè)備測(cè)試試和維修以及及緊急失誤時(shí)時(shí)的反應(yīng)系統(tǒng)統(tǒng)；組織領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)統(tǒng)：對(duì)不良事事件上報(bào)的文文化、溝通模模式、控管系系統(tǒng)與政策。。（三）RCA步驟步驟十：從系系統(tǒng)因子中篩篩選出根本原原因。確定根本原因因是可詢(xún)問(wèn)：：1)當(dāng)此原因不存存在時(shí)，問(wèn)題題還會(huì)存在嗎嗎?2)原因被矯正或或排除后，此此問(wèn)題還會(huì)因因相同因子而而再發(fā)生？3)原因矯正或排排除后還會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致類(lèi)似事件件發(fā)生？答“不會(huì)”者者為根本原因因，答“會(huì)””者為近端（（促成）原因因。確認(rèn)根本本原因之間額額關(guān)系，避免免只排除其中中一個(gè)根本原原因，而其他他原因仍相互互作用造成不不同類(lèi)型、但但程度相當(dāng)?shù)牡氖录l(fā)生。。第四階段：制制定改善計(jì)劃劃和措施（三）RCA步驟步驟十一：找找出降低風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的策略。開(kāi)始時(shí)要假設(shè)設(shè)所有的事情情都可能出錯(cuò)錯(cuò)

；②設(shè)計(jì)計(jì)一個(gè)最安全全的方法做最最簡(jiǎn)單的系統(tǒng)統(tǒng)；③設(shè)計(jì)一一個(gè)人為難以以犯錯(cuò)的系統(tǒng)統(tǒng)；④建立標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化流程。。步驟十二：制制定整改措施施。制定整改措施施的成員包括括原小組成員員，也可納入入相關(guān)方面的的專(zhuān)家；擬定定的解決方案案經(jīng)常是需要要跨部門(mén)且是是多學(xué)科的。。步驟十三：評(píng)評(píng)估所擬定的的整改措施。。所指定的措施施要考慮到以以下幾方面：：整改措施成成功推動(dòng)的可可能性；風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)；是否衍生生其他問(wèn)題；；護(hù)士的接受受程度；執(zhí)行行中的障礙；；成本；整改改后的效果是是可測(cè)量的。。步驟十四：設(shè)設(shè)計(jì)整改行動(dòng)動(dòng)。可以5W來(lái)思考。步驟十五：確確保整改措施施的可接受性性。過(guò)程中越重視視護(hù)士的參與與、有效溝通通和教育，越越能減少護(hù)士士的抵觸，使使其正視整改改的必要性，，成功的幾率率也就越大。。（三）RCA步驟步驟十六：整整改措施的執(zhí)執(zhí)行。遵循PDCA循環(huán)。步驟十七：效效果評(píng)價(jià)和確確保計(jì)劃成功功。PDCA循環(huán)。步驟十八：評(píng)評(píng)價(jià)改善措施施的成果。1)內(nèi)部比較：與與過(guò)去情況進(jìn)進(jìn)行比較，觀觀察整改后的的效果。2)與其他醫(yī)院做做比較，做標(biāo)標(biāo)桿學(xué)習(xí)。3)參照臨床指引引或其他標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)患者護(hù)理流流程。4)依照小組所建建立的目標(biāo)：：就醫(yī)院的現(xiàn)現(xiàn)況評(píng)估和文文獻(xiàn)回顧來(lái)訂訂立自己的目目標(biāo)四、五常法管管理（一）五常法法管理的概念念五常法管理是是日本企業(yè)普普遍采用的一一種現(xiàn)場(chǎng)管理理方法，現(xiàn)已已在世界許多多國(guó)家得到推推廣應(yīng)用。開(kāi)開(kāi)展五常法管管理有助于改改善環(huán)境、提提高職工素質(zhì)質(zhì)，對(duì)保證質(zhì)質(zhì)量、提高工工作效率、減減低成本有重重要的作用，，可提高員工工改善環(huán)境的的能力，提高高員工工作的的滿(mǎn)意度。四、五常法管管理（二）五常法法管理的要求求1．常組織常組織就是明明確區(qū)分需要要和不需要的的物品，保留留需要的，清清除不必要的的物品。目的：對(duì)物品品進(jìn)行區(qū)分和和歸類(lèi)，將經(jīng)經(jīng)常使用的物物品放在附近近，而將不經(jīng)經(jīng)常使用或很很少使用的物物品放在高處處、遠(yuǎn)處乃至至倉(cāng)庫(kù)中。因因此，“常整整理”可以把把空間騰出來(lái)來(lái)充分利用，，營(yíng)造清爽的的工作環(huán)境。。要求：1)按物品的種類(lèi)類(lèi)、使用頻率率等進(jìn)行分類(lèi)類(lèi)并清楚不需需要的物品2)制定“需要””和“不需要要”的判別標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)3)清理不需要的的物品4)調(diào)整使用物品品的使用頻度度，決定日常常用量。保管管和保存：整整理出來(lái)的物物品可以分為為“保管”和和“保存”兩兩種處置方法法。短期暫時(shí)時(shí)存放的稱(chēng)為為“保管”，，長(zhǎng)期存放的的稱(chēng)為“保存存”。一般使使用量加大、、使用頻率較較高的物品，，宜保管在現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)附近，而而用量小，頻頻率低的物品品，則可以放放進(jìn)倉(cāng)庫(kù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)離現(xiàn)場(chǎng)。5)制定廢棄物處處理方法。6)整理結(jié)果的標(biāo)標(biāo)識(shí)：完成整整理后，為使使需要的物品品能很快取到到，可利用標(biāo)標(biāo)牌、指示牌牌等予以標(biāo)識(shí)識(shí)。四、五常法管管理2

.常整頓將需要的物品品按照規(guī)定定定位、定量擺擺放整齊、明明確標(biāo)示。30s內(nèi)找到藥品和和儀器。目的：形成任任何人都能立立即取出所需需要東西的環(huán)環(huán)境狀態(tài)。要要站在新人或或其他人的角角度看，不““浪費(fèi)”時(shí)間間找東西。使使用后容易回回復(fù)在原位，，如果沒(méi)有回回復(fù)應(yīng)能馬上上知道。四、五常法管管理常整頓方法：：1)要落實(shí)“常組組織”工作。。2)確定物品放置置場(chǎng)所。3)定位及規(guī)定放放置方法。4)標(biāo)示物品。四、五常法管管理3.常清潔常清潔就是經(jīng)經(jīng)常進(jìn)行整理理、整頓和清清掃，清楚工工作場(chǎng)所內(nèi)的的垃圾、保持持個(gè)人衛(wèi)生和和預(yù)防感染的的責(zé)任；保持持環(huán)境的整潔潔、有序。目的：消除影影響質(zhì)量的因因素，保證設(shè)設(shè)備的良好運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)。維持和和鞏固整理、、整頓和清掃掃的效果，保保持環(huán)境始終終處于整潔、、干凈狀態(tài)。。常清潔并不是是指突擊性的的“大掃除””，而是要制制度化、經(jīng)常常化，人人從從身邊做起。。清掃本身就就是工作的一一部分，是每每一個(gè)崗位都都需要做的工工作。四、五常法管管理要求：1)制定專(zhuān)門(mén)的手手冊(cè)：將大家家認(rèn)可的各項(xiàng)項(xiàng)工作各應(yīng)保保持的狀態(tài)