非車險業務理賠管理

2011年6月

非車險業務理賠管理1目錄第一部分非車險業務概述第二部分非車險業務理賠流程第三部分非車險業務理賠實務要點第四部分非車險業務核賠流程第五部分財產保險業務核賠要點第六部分工程保險業務核賠要點第七部分家財險業務核賠要點目錄第一部分非車險業務概述2第一部分非車險業務概述非車險主要險類財產保險船舶、貨運保險農業保險責任、信用保險意外、健康保險能源與航空保險第一部分非車險業務概述財產保險船舶、貨運保險農業保險責任3第一部分非車險業務概述非車險主要險種財產保險1、企財險（機損險、利損險）2、家財險3、工程險船舶貨運保險1、船舶險2、貨物運輸保險農業保險1、種植保險2、養殖保險責任信用保險1、責任保險2、信用保險3、保證保險意外健康保險1、人身意外傷害保險2、健康保險能源與航空保險1、航空航天保險2、能源保險第一部分非車險業務概述財產保險1、企財險船舶貨運保險農業4第一部分非車險業務概述

企財險主要條款財產基本險財產綜合險財產一切險營業中斷險計算機險機器損壞險電廠、商業樓宇、港口碼頭、石油化工、電網、高新技術企業第一部分非車險業務概述財產基本險財產綜合險財產一切險營業5企財險（綜合險）----保什么：（一）屬于被保險人所有或與他人共有而由被保險人負責的財產；（二）由被保險人經營管理或替他人保管的財產；（三）其他具有法律上承認的與被保險人有經濟利害關系的財產。----不保什么：（一）特約承保：（二）不保財產：----怎么保：

(一)承保方式：按賬面承保、按重置價值承保、按申報價值承保（估價）（二）保險價值確定、保險金額確定、免賠額（率）確定第一部分非車險業務概述

企財險（綜合險）第一部分非車險業務概述6企財險（綜合險）----賠什么：保險責任范圍（一）火災、爆炸；（二）自然災害：雷擊、暴雨、洪水、暴風、龍卷風、冰雹、臺風、颶風、暴雪、冰凌、突發性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉；（三）飛行物體及其他空中運行物體墜落；（四）施救造成保險標的損失；（五）三停損失；（六）施救費用；----不賠什么：責任免除范圍----怎么賠：賠償方式：（一）貨幣賠償；（二）實物賠償；（三）實際修復；適用于比例賠償。

第一部分非車險業務概述

企財險（綜合險）第一部分非車險業務概述7家財險主要條款家財綜合險“和諧家園”家庭財產保險“吉安居家”家庭財產保險個人貸款抵押房屋綜合保險分散性業務模塊條款個人貸款抵押房屋保險家庭財產保險附加險第一部分非車險業務概述

家財綜合險“和諧家園”家庭財產保險“吉安居家”家庭財產保險個8家財綜合險----保什么：被保險人所有、使用或保管的下列財產（一）房屋及其室內附屬設備（如固定裝置的水暖、氣暖、衛生、供水、管道煤氣及供電設備、廚房配套的設備等）；（二）室內裝潢；（三）室內財產：1、家用電器和文體娛樂用品；2、衣物和床上用品；3、家具及其他生活用具。----不保什么（一）特約財產：代他人保管或者與他人共有；存放于院內、室內的非機動農機具、農用工具及存放于室內的糧食及農副產品；經保險人同意的其他財產。（二）不保財產：條款列明----怎么保：保險價值：房屋及室內附屬設備、室內裝潢的保險價值為出險時的重置價值。保險金額：保險金額由投保人參照保險價值自行確定第一部分非車險業務概述

家財綜合險第一部分非車險業務概述9家財綜合險----賠什么：（一）火災、爆炸；（二）自然災害：雷擊、臺風、龍卷風、暴風、暴雨、洪水、雪災、雹災、冰凌、泥石流、崖崩、突發性滑坡、地面突然下陷；（三）飛行物體及其他空中運行物體墜落，外來不屬于被保險人所有或使用的建筑物和其他固定物體的倒塌。（四）施救造成的保險標的的損失。（五）施救費----怎么賠：賠償方式：（一）貨幣賠償；（二）實物賠償；（三）實際修復；適用于第一危險賠償。第一部分非車險業務概述

家財綜合險第一部分非車險業務概述10貨運險主要條款國內貨運險1、公路貨運險條款2、鐵路貨運保險條款3、水路貨運保險條款4、國內水路、陸路保險條款5、公路貨物運輸定額保險條款海洋貨運保險條款第一部分非車險業務概述

國內貨運險海洋貨運保險條款第一部分非車險業務概述111、公路貨物運輸保險----保什么：凡在國內經公路運輸的貨物均可為本保險之標的

---不保什么：特約財產：金銀、珠寶、鉆石、玉器、首飾、古幣、古玩、古書、古畫、郵票、藝術品、稀有金屬等珍貴財物。不保財產：蔬菜、水果、活牲畜、禽魚類和其它動物。

---怎么保：保險價值為貨物的實際價值，按貨物的實際價值或貨物的實際價值加運雜費確定。保險金額由投保人參照保險價值自行確定。保險金額不得超過保險價值。超過保險價值的，超過部分無效，保險人應當退還相應的保險費。第一部分非車險業務概述

1、公路貨物運輸保險第一部分非車險業務概述121、公路貨物運輸保險----賠什么：

（一）火災、爆炸；自然災害；碰撞、傾覆。（三）在裝貨、卸貨或轉載時因意外事故造成的損失；（四）因碰撞、擠壓而造成貨物破碎、彎曲、凹癟、折斷、開裂的損失；（五）因包裝破裂致使貨物散失的損失；（六）液體貨物因受碰撞或擠壓致使所用容器（包括封口)損壞而滲漏的損失，或用液體保藏的貨物因液體滲漏而造成該貨物腐爛變質的損失；（七）符合安全運輸規定而遭受雨淋所致的損失；（八）在發生上述災害事故時，因紛亂造成貨物的散失以及因施救或保護貨物所支付的直接合理的費用。----怎么賠：比例賠償屬于保險責任的，在與被保險人達成有關賠償金額的協議后十日內，履行賠償義務

第一部分非車險業務概述

1、公路貨物運輸保險第一部分非車險業務概述131、公路貨物運輸保險---責任起訖

保險責任自簽發保險憑證后，保險貨物運離起運地發貨人的最后一個倉庫或儲存處所時起，至該保險憑證上注明的目的地的收貨人在當地的第一個倉庫或儲存處所時終止。但保險貨物運抵目的地后，如果收貨人未及時提貨，則保險責任的終止期最多延長至保險貨物卸離運輸工具后的十五天為限。第一部分非車險業務概述

1、公路貨物運輸保險第一部分非車險業務概述141、公路貨物運輸保險----賠什么：

（一）火災、爆炸；自然災害；碰撞、傾覆。（三）在裝貨、卸貨或轉載時因意外事故造成的損失；（四）因碰撞、擠壓而造成貨物破碎、彎曲、凹癟、折斷、開裂的損失；（五）因包裝破裂致使貨物散失的損失；（六）液體貨物因受碰撞或擠壓致使所用容器（包括封口)損壞而滲漏的損失，或用液體保藏的貨物因液體滲漏而造成該貨物腐爛變質的損失；（七）符合安全運輸規定而遭受雨淋所致的損失；（八）在發生上述災害事故時，因紛亂造成貨物的散失以及因施救或保護貨物所支付的直接合理的費用。----怎么賠：比例賠償屬于保險責任的，在與被保險人達成有關賠償金額的協議后十日內，履行賠償義務

第一部分非車險業務概述

1、公路貨物運輸保險第一部分非車險業務概述152、公路貨物運輸定額保險----保什么：凡在國內經公路運輸的貨物均可為本保險之標的

---不保什么：特約財產：金銀、珠寶、鉆石、玉器、首飾、古幣、古玩、古書、古畫、郵票、藝術品、稀有金屬等珍貴財物。不保財產：蔬菜、水果、活牲畜、禽魚類和其它動物。

---怎么保：保險價值為貨物的實際價值，按貨物的實際價值或貨物的實際價值加運雜費確定。保險金額由投保人參照保險價值自行確定。保險金額不得超過保險價值。超過保險價值的，超過部分無效，保險人應當退還相應的保險費。第一部分非車險業務概述

2、公路貨物運輸定額保險第一部分非車險業務概述162、公路貨物運輸定額保險----賠什么：火災、爆炸；碰撞、傾覆；自然災害；在裝貨、卸貨或轉載時因意外事故造成的損失；液體貨物因受碰撞或擠壓致使所用容器（包括封口)損壞而滲漏的損失，或用液體保藏的貨物因液體滲漏而造成該貨物腐爛變質的損失；雨淋；施救等。----怎么賠：第一危險賠償方式，按照承運人在保險事故中根據現行道路交通事故處理辦法及其他有關法律規定應承擔的責任比例，計算承運人對實際損失的賠償責任。----責任期限：

單程貨物運輸定額保險的責任起訖期是自簽發保險單后，貨物裝上運輸工具時開始至卸離運輸工具時止；如果貨物未卸離運輸工具，但實際運輸里程超過保單載明的公里數時，自超出之時保險責任也即終止。定期貨物運輸定額保險的責任起訖期是指在保險合同有效期限內每次運輸的保險責任起訖期，保險責任自保險貨物裝上運輸工具時起至卸離運輸工具時止。

第一部分非車險業務概述

2、公路貨物運輸定額保險第一部分非車險業務概述17第二部分非車險業務理賠流程第二部分非車險業務理賠流程18一、報案

客戶服務專線接受被保險人的報案;其他部門或人員收到被保險人報案的，應于10分鐘內向客戶服務專線轉報案。客戶服務專線人員接到報案后，詳細詢問報案人有關案件的情況，同時要求被保險人保護好現場。二、調度客戶服務專線人員將報案信息傳送給調度人員，調度人員根據具體情況對案件進行調度。第二部分非車險業務理賠流程一、報案第二部分非車險業務理賠流程19三、查勘定損

1、查勘人員在查勘前對承保情況進行了解，初步核對出險標的的承保情況、保險期間、保險責任和除外責任。2、趕赴現場進行查勘、拍照，了解標的受損情況，核查出險時間、地點，初步判斷損失原因和損失程度，并對當事人、證人做好調查詢問工作。3、如果災害尚未控制繼續蔓延，則會同被保險人及有關部門共同研究采取施救措施，盡量減少保險標的損失。并按照“必要”、“合理”的原則，核定施救費用。4、查勘工作結束后，完成現場查勘報告，對標的受損情況以及保險責任是否成立等提出初步意見。第二部分非車險業務理賠流程三、查勘定損第二部分非車險業務理賠流程205、如案件涉及人傷，通知醫療跟蹤人員進行醫療跟蹤。醫療跟蹤人員接到涉及人傷的報案后，與被保險人聯系，制定相應的醫療跟蹤計劃，實施醫療跟蹤。6、對于船舶險、貨運險案件，必要時安排人上船檢驗，了解情況，取得保函，必要時聘請律師以被保險人名義向法院申請財產保全和證據保全。7、對于農險，由于農作物具有生命性，因此農業保險往往設立不同的觀察期，采取二次或多次查勘定損方法核定損失。8、非車險在出現重大損失時，由于自身技術力量和權威性等原因，往往需委托檢驗人或公估機構進行檢驗，或聘用海外代理人進行查勘檢驗。9、受損標的殘余部分歸被保險人，并根據可利用程度，實事求是、合情合理地作價從賠款中扣除。第二部分非車險業務理賠流程5、如案件涉及人傷，通知醫療跟蹤人員進行醫療跟蹤21四、立案

1、在初步確定保險責任后，進行立案處理。2、對出險原因明顯不屬于保險責任范圍或客戶放棄索賠的，作“注銷”處理。3、立案后，根據查勘定損進展情況，對估損金額進行調整，使其逐步接近于賠付金額。第二部分非車險業務理賠流程四、立案第二部分非車險業務理賠流程22

五、收集資料在被保險人索賠時，接受客戶移交的索賠資料、事故證明材料等單證，并進行初審。材料不齊全需補充的，應當場告知客戶。六、理算根據查勘定損結論和保險條款，審核相關索賠單據，據以計算賠款。涉及人員傷亡的案件，由醫療審核人員審核相關醫療費用后進行理算。七、核賠核賠人員結合條款內容和保險原理，對保險責任認定、定損依據和結果、賠款計算等內容進行審核，形成核賠意見。八、結案、歸檔涉及案件的所有損失、所有費用均已經核賠通過后，在系統中進行結案處理。結案后，應將案件所有單證、材料按要求整理，裝訂、登記、保存，以備參考和查證。

九、支付賠款通知被保險人領取賠款；或通過銀行卡支付賠款。第二部分非車險業務理賠流程五、收集資料第二部分非車險業務理賠流程23一、企財險

1、現場查勘

重視第一時間的現場查勘工作，了解查勘工作的主要內容和關鍵點：

（1）查明出險時間、地點、原因、施救及經過。（2）清點、確定保險財產的損失程度和數額。（3）查閱資產負債表、總帳、明細帳、出入庫單據、盤點表、記帳憑證、發票、成本計算單等相關帳冊憑證，確認受損財產所屬會計科目和明細帳卡，是否屬于保險財產，被保險人提供的標的損失數量、價格、成本計算是否與帳簿相符。第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點24

2、保單責任認定

對出險標的的承保情況，包括：主險、附加險條款（尤其是保險責任、除外責任、釋義的規定）、特別約定等的內容要詳細了解、全面掌握、正確解讀（銷售人員對所售保單要有責任心，正確引導客戶，使其正確理解條款的保險責任、除外責任，有關自然災害和意外事故的定義等；盡量完善、明確承保條件，減少容易導致日后產生理賠爭議的事項）。然后根據查勘過程中取得查勘記錄、事故證明及有關材料，結合保險基本原理（如近因原則等），對照保單有關保險責任和除外責任的規定，分析災害或事故的主客觀原因，判定是否屬于保險責任。第三部分非車險業務理賠實務要點2、保單責任認定第三部分非車險業務理賠實務要點25

3、損失核定（1）將損失清單與保單核對，與財務帳冊報表核對。同時了解各出險保險標的保險金額的確定方式和構成，并據此確定損失計算的原則和基礎，堅持分項承保，分項理賠的原則；（2）固定資產受損：查明細帳，分項摘錄編號、原值、折舊、凈值；建筑物還應索取工程決算表；（3）存貨受損：對受損存貨更要堅持分項、分類核定。根據原材料、在產品、半成品、產成品、包裝物、低值易耗品等各科目的定義、存放地點、賬目余額以及被保險人的成本計算方法合理核定損失；（4）在建工程：查“在建工程”科目帳面余額、工程預算表；（5）逐項審核施救費用、清殘費、特別費等費用損失清單；第三部分非車險業務理賠實務要點3、損失核定第三部分非車險業務理賠實務要點264、賠款計算在損失核定的基礎上，根據保單條款有關規定計算最終賠付金額。賠款計算環節的控制要點：（1）承保比例的確定:根據保單中有關保險金額和保險價值的確定方式以及保單中有無關于足額承保的特別約定或附加條款來判定被保險人是否足額投保，并計算出承保比例，分項承保時，可視具體情況計算出分項承保比例；（2）免賠額的正確適用與扣除，尤其是當保單中的免賠額規定不只一項時；（3）是否有重復保險存在。第三部分非車險業務理賠實務要點4、賠款計算第三部分非車險業務理賠實務要點275、核賠

（1）了解承保、出險情況和案件處理過程；（2）審核保險責任（3）審核賠案單證（4）審核損失核定過程（包括標點損失和費用損失核定）（5）審核賠款計算是否正確第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點28第三部分非車險業務理賠實務要點6、企業財產保險（工程保險）賠案索賠材料清單

（1）保險單正本、批單以及保費交納憑證；（2）出險通知書；（3）索賠申請書；（4）事故證明材料（公安、消防、氣象等相關部門的證明或專家鑒定報告、事故現場照片等）；（5）直接財產損失清單、各項施救、保護、整理費用清單及相關支持材料；根據承保及損失情況提供資產負債表以及明細、固定資產卡片等相應的財務資料；工程保險還須提供設計資料、工程承包合同、施工日志、監理日志、工程預決算書等資料；（6）權益轉讓書及相關追償文件（損失涉及其他責任方時）；（7）對于特殊案件，經雙方共同協商后，被保險人應提供其他所需要的有關資料。第三部分非車險業務理賠實務要點6、企業財產保險（工程保險29二、家財險：1、現場查勘

（1）盜搶險案件中，現場痕跡應包括門窗撬鎖痕跡和室內痕跡。（2）在核定保險標的損失項目時，建議案件處理人員在現場與被保險人共同清點的受損財產，經各雙方核對無誤后，在損失清單上簽字確認。而不應等被保險人提出清單后再查勘確定，以避免道德風險。第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點302、核定保險責任

（1）核定出險時間是否在保險期限內；（2）核定出險地點與保險地址是否相符；（3）核定投保房屋的使用性質；（4）核定受損財產是否屬于保險標的范圍；（5）核實被保險人對受損財產是否具有保險利益；（6）核實出險原因是否屬于保險責任；（7）對火災或盜搶案件損失，應考慮客戶的報損項目同其經濟收入情況和從事的職業是否有合理的關聯；（8）個人抵押貸款（綜合）保險中的還貸保證保險責任成立的條件為“被保險人因意外傷害事故所致死亡或傷殘，以及被保險人失蹤后被人民法院宣告為死亡，而喪失全部或部分還貸能力，造成連續三個月未履行或未完全履行個人房屋抵押借款合同約定的還貸責任”。第三部分非車險業務理賠實務要點2、核定保險責任第三部分非車險業務理賠實務要點313、損失理算

（1）注意條款中對條房屋及室內裝飾賠償方式的約定。2009版條款中約定無論是室內財產還是房屋及裝潢均采取第一危險賠付方式。（2）出險時的實際損失應以出險時購買類似物品的價格為標準，綜合考慮市場詢價及實物的新舊程度（如，家具可根據款式來推斷新舊程度，電氣可根據功能、款式來推斷新舊程度），應根據不同的標的合理制定一致的折舊標準。第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點32第三部分非車險業務理賠實務要點1、家庭財產保險賠案索賠材料清單

（1）出險通知書/索賠申請書；（2）保單正本、保險憑證及保費繳納憑證；（3）財產損失清單（包括直接財產損失、各項施救、保護、整理費用清單）；（4）事故證明材料，包括由相關權威部門出具的氣象證明、火災發生證明、被盜證明等；（5）價格證明清單，如：原始發票、維修費用發票、評估材料等。（6）戶口簿復印件、身份證復印件、房屋產權證復印件；（7）權益轉讓書及相關追償文件；（8）對于個人貸款抵押房屋綜合保險還需：a、購房合同、貸款合同；b、銀行的索賠申請；c、銀行催繳通知；d、被保險人的還款記錄；e、我公司指定或認可的醫療機構、司法機關或其他鑒定機構出具的殘疾程度證明；f、《死亡證明》、《法院宣告死亡判決》及《戶口注銷證明》。第三部分非車險業務理賠實務要點1、家庭財產保險賠案索賠33三、貨運險：

1、查勘定損

（1）核查出險時間（2）檢驗出險貨物（3）初步判斷損失原因（4）確定損失金額（5）采取或指導被保險人采取相應措施a.指導被保險人向第三方進行索賠b.施救整理受損財產c.指導和通知被保險人提供相應的索賠單證（6）責任分析與確定a.損失原因分析b.責任審定（7）損失確定a.保險貨物定損b.施救費用確定c.損余處理第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點342、貨物運輸保險賠案索賠材料清單（1）保險單正本、預約保險合同、批單；（2）索賠函（包括索賠清單）；（3）買賣合同、提單（運單）、發票；（4）裝箱單、磅碼單、貨損貨差證明；（5）檢驗報告（包括但不限于商檢、船檢、公估）、共同海損理算報告、相關事故照片及索賠清單；（6）如涉及第三者責任，還須提供向責任方索賠的有關函電及其他必要單證或文件；（7）其他必要單證或文件。第三部分非車險業務理賠實務要點2、貨物運輸保險賠案索賠材料清單第三部分非車險業35第四部分非車險業務核賠流程第四部分非車險業務核賠流程36非車險核賠流程分為五種類型一、核賠基本流程二、預付案件核賠流程三、疑難案件核賠流程四、拒賠案件核賠流程五、訴訟、追償案件核賠流程第四部分非車險業務核賠流程非車險核賠流程分為五種類型第四部分非車險業務核賠流程37一、核賠基本流程（一）核對賠案資料是否齊全；（二）根據保單載明的標的名稱、保險條款中的保險責任、除外責任等內容，對照現場查勘情況及事故證明、檢驗報告等有關材料，判定是否屬于保險責任；（三）核定損失范圍、程度、金額等是否準確合理；（四）核定賠款及各項費用計算是否準確無誤；（五）出具核賠意見。核賠過程中，應注意《保險法》第二十三條及保險合同中關于理賠時效的規定。第四部分非車險業務核賠流程一、核賠基本流程第四部分非車險業務核賠流程38二、預付案件核賠流程

（一）預付案件分類

1、法定預付案件。《保險法》第二十五條規定，“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額”。

第四部分非車險業務核賠流程二、預付案件核賠流程第四部分非車險業務核賠流程39

2、重大賠案預付案件。對于損失嚴重、社會影響面大、定損和賠付周期較長的重大案件，經審核確定為保險責任，但賠款金額暫不能確定的，可根據被保險人申請，在估計賠償金額的50%內先行預付，最終確定賠償金額后，支付相應差額。（二）預付案件核賠流程1、被保險人填寫《預付賠款申請書》，承保公司簽署意見；2、在業務系統中進行賠款預付錄入，繕制《預付賠款計算書》；3、核賠師按照核賠權限審核相關資料、核實事實情況，簽署預付意見，超權案件上報審批；4、向被保險人預付賠款。

第四部分非車險業務核賠流程2、重大賠案預付案件。對于損失嚴重、社會影響40

三、疑難案件核賠流程

（一）爭議案件爭議案件指保險人和被保險人對責任認定、損失確定有爭議的案件。應由理賠、法律等部門人員組成的疑難案件處理小組集體討論研究，記錄會商意見，并根據會商結果進行處理；必要時向上級公司請示，以保證案件的妥善處理。

第四部分非車險業務核賠流程三、疑難案件核賠流程第四部分非車險業務核賠流程41（二）疑點案件疑點案件指賠案要素不完全、定責、定損過程中存在疑點的案件。有欺詐嫌疑、需要繼續調查取證的的案件，提交專門的調查人員處理，或委托獨立調查人、公估機構等社會中介進行調查；必要時，請求司法機關介入；涉及追償的，及時通知追償崗介入。涉及內部人員的虛假賠案應移交紀檢監察等相關部門調查處理。調查結束后，對屬于保險責任的，按正常流程核賠；對確定不屬保險責任的，按照拒賠案件處理流程辦理。

第四部分非車險業務核賠流程（二）疑點案件第四部分非車險業務核賠流程42（三）通融案件通融案件是指根據保險合同（條款）或法律規定能夠明確界定保險責任不成立，但在權衡了經營業務的得失后，履行一定手續，放寬賠償責任而支付的賠款的案件。通融案件應按公司《通融案件管理規定》相關要求處理。

第四部分非車險業務核賠流程（三）通融案件第四部分非車險業務核賠流程43四、拒賠案件核賠流程（一）拒賠原則1、有理有據拒賠案件要嚴格依據法律和條款等有關規定處理。拒賠要有確鑿的證據和充分的理由，慎重決定。2、充分解釋拒賠前，應向被保險人明確說明原因，認真聽取意見并向被保險人做好解釋工作。第四部分非車險業務核賠流程四、拒賠案件核賠流程第四部分非車險業務核賠流程44（二）拒賠流程1、核賠過程中發現不屬于保險責任的情況的，應繕制《拒賠案件報告書》，說明拒賠理由，送交法律崗簽署處理意見后上報主管人員。2、主管人員對拒賠理由和有關證據材料進行復審，并簽署意見。對超越本級管理權限的案件，按業務管理權限報上級公司審批。3、經最終審批確應拒賠的案件，出具并向被保險人發出《拒賠通知書》。

拒賠案件處理應注意時效。按《保險法》第二十四條規定處理。第四部分非車險業務核賠流程（二）拒賠流程第四部分非車險業務核賠流程45五、訴訟、追償案件核賠流程

（一）訴訟、仲裁案件核賠流程訴訟、仲裁案件核賠，應注意審核發生的專家費、律師與訴訟費、損失檢驗費、公估費等直接理賠查勘費用是否符合規定。（二）追償案件核賠流程在案件前期處理過程以及核賠過程中，對于有可追償因素的案件，應注意收集并妥善保管有關證據材料；在向被保險人支付賠款時，應要求被保險人在權益轉讓書上簽章，轉讓追償權利。第四部分非車險業務核賠流程五、訴訟、追償案件核賠流程第四部分非車險業務46

謝謝！

471、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。1月-231月-23Wednesday,January4,20232、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。12:02:3312:02:3312:021/4/202312:02:33PM3、越是沒有本領的就越加自命不凡。1月-2312:02:3312:02Jan-2304-Jan-234、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。12:02:3312:02:3312:02Wednesday,January4,20235、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。1月-231月-2312:02:3312:02:33January4,20236、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。04一月202312:02:33下午12:02:331月-237、最具挑戰性的挑戰莫過于提升自我。。一月2312:02下午1月-2312:02January4,20238、業余生活要有意義，不要越軌。2023/1/412:02:3312:02:3304January20239、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。12:02:33下午12:02下午12:02:331月-2310、你要做多大的事情，就該承受多大的壓力。1/4/202312:02:33PM12:02:3304-1月-2311、自己要先看得起自己，別人才會看得起你。1/4/202312:02PM1/4/202312:02PM1月-231月-2312、這一秒不放棄，下一秒就會有希望。04-Jan-2304January20231月-2313、無論才能知識多么卓著，如果缺乏熱情，則無異紙上畫餅充饑，無補于事。Wednesday,January4,202304-Jan-231月-2314、我只是自己不放過自己而已，現在我不會再逼自己眷戀了。1月-2312:02:3304January202312:02謝謝大家1、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。12月-2212月481、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。1月-231月-23Wednesday,January4,20232、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。12:02:3312:02:3312:021/4/202312:02:33PM3、越是沒有本領的就越加自命不凡。1月-2312:02:3312:02Jan-2304-Jan-234、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。12:02:3312:02:3312:02Wednesday,January4,20235、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。1月-231月-2312:02:3312:02:33January4,20236、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。04一月202312:02:33下午12:02:331月-237、最具挑戰性的挑戰莫過于提升自我。。一月2312:02下午1月-2312:02January4,20238、業余生活要有意義，不要越軌。2023/1/412:02:3312:02:3304January20239、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。12:02:33下午12:02下午12:02:331月-2310、你要做多大的事情，就該承受多大的壓力。1/4/202312:02:33PM12:02:3304-1月-2311、自己要先看得起自己，別人才會看得起你。1/4/202312:02PM1/4/202312:02PM1月-231月-2312、這一秒不放棄，下一秒就會有希望。04-Jan-2304January20231月-2313、無論才能知識多么卓著，如果缺乏熱情，則無異紙上畫餅充饑，無補于事。Wednesday,January4,202304-Jan-231月-2314、我只是自己不放過自己而已，現在我不會再逼自己眷戀了。1月-2312:02:3304January202312:02謝謝大家1、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。12月-2212月49非車險業務理賠管理

2011年6月

非車險業務理賠管理50目錄第一部分非車險業務概述第二部分非車險業務理賠流程第三部分非車險業務理賠實務要點第四部分非車險業務核賠流程第五部分財產保險業務核賠要點第六部分工程保險業務核賠要點第七部分家財險業務核賠要點目錄第一部分非車險業務概述51第一部分非車險業務概述非車險主要險類財產保險船舶、貨運保險農業保險責任、信用保險意外、健康保險能源與航空保險第一部分非車險業務概述財產保險船舶、貨運保險農業保險責任52第一部分非車險業務概述非車險主要險種財產保險1、企財險（機損險、利損險）2、家財險3、工程險船舶貨運保險1、船舶險2、貨物運輸保險農業保險1、種植保險2、養殖保險責任信用保險1、責任保險2、信用保險3、保證保險意外健康保險1、人身意外傷害保險2、健康保險能源與航空保險1、航空航天保險2、能源保險第一部分非車險業務概述財產保險1、企財險船舶貨運保險農業53第一部分非車險業務概述

企財險主要條款財產基本險財產綜合險財產一切險營業中斷險計算機險機器損壞險電廠、商業樓宇、港口碼頭、石油化工、電網、高新技術企業第一部分非車險業務概述財產基本險財產綜合險財產一切險營業54企財險（綜合險）----保什么：（一）屬于被保險人所有或與他人共有而由被保險人負責的財產；（二）由被保險人經營管理或替他人保管的財產；（三）其他具有法律上承認的與被保險人有經濟利害關系的財產。----不保什么：（一）特約承保：（二）不保財產：----怎么保：

(一)承保方式：按賬面承保、按重置價值承保、按申報價值承保（估價）（二）保險價值確定、保險金額確定、免賠額（率）確定第一部分非車險業務概述

企財險（綜合險）第一部分非車險業務概述55企財險（綜合險）----賠什么：保險責任范圍（一）火災、爆炸；（二）自然災害：雷擊、暴雨、洪水、暴風、龍卷風、冰雹、臺風、颶風、暴雪、冰凌、突發性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉；（三）飛行物體及其他空中運行物體墜落；（四）施救造成保險標的損失；（五）三停損失；（六）施救費用；----不賠什么：責任免除范圍----怎么賠：賠償方式：（一）貨幣賠償；（二）實物賠償；（三）實際修復；適用于比例賠償。

第一部分非車險業務概述

企財險（綜合險）第一部分非車險業務概述56家財險主要條款家財綜合險“和諧家園”家庭財產保險“吉安居家”家庭財產保險個人貸款抵押房屋綜合保險分散性業務模塊條款個人貸款抵押房屋保險家庭財產保險附加險第一部分非車險業務概述

家財綜合險“和諧家園”家庭財產保險“吉安居家”家庭財產保險個57家財綜合險----保什么：被保險人所有、使用或保管的下列財產（一）房屋及其室內附屬設備（如固定裝置的水暖、氣暖、衛生、供水、管道煤氣及供電設備、廚房配套的設備等）；（二）室內裝潢；（三）室內財產：1、家用電器和文體娛樂用品；2、衣物和床上用品；3、家具及其他生活用具。----不保什么（一）特約財產：代他人保管或者與他人共有；存放于院內、室內的非機動農機具、農用工具及存放于室內的糧食及農副產品；經保險人同意的其他財產。（二）不保財產：條款列明----怎么保：保險價值：房屋及室內附屬設備、室內裝潢的保險價值為出險時的重置價值。保險金額：保險金額由投保人參照保險價值自行確定第一部分非車險業務概述

家財綜合險第一部分非車險業務概述58家財綜合險----賠什么：（一）火災、爆炸；（二）自然災害：雷擊、臺風、龍卷風、暴風、暴雨、洪水、雪災、雹災、冰凌、泥石流、崖崩、突發性滑坡、地面突然下陷；（三）飛行物體及其他空中運行物體墜落，外來不屬于被保險人所有或使用的建筑物和其他固定物體的倒塌。（四）施救造成的保險標的的損失。（五）施救費----怎么賠：賠償方式：（一）貨幣賠償；（二）實物賠償；（三）實際修復；適用于第一危險賠償。第一部分非車險業務概述

家財綜合險第一部分非車險業務概述59貨運險主要條款國內貨運險1、公路貨運險條款2、鐵路貨運保險條款3、水路貨運保險條款4、國內水路、陸路保險條款5、公路貨物運輸定額保險條款海洋貨運保險條款第一部分非車險業務概述

國內貨運險海洋貨運保險條款第一部分非車險業務概述601、公路貨物運輸保險----保什么：凡在國內經公路運輸的貨物均可為本保險之標的

---不保什么：特約財產：金銀、珠寶、鉆石、玉器、首飾、古幣、古玩、古書、古畫、郵票、藝術品、稀有金屬等珍貴財物。不保財產：蔬菜、水果、活牲畜、禽魚類和其它動物。

---怎么保：保險價值為貨物的實際價值，按貨物的實際價值或貨物的實際價值加運雜費確定。保險金額由投保人參照保險價值自行確定。保險金額不得超過保險價值。超過保險價值的，超過部分無效，保險人應當退還相應的保險費。第一部分非車險業務概述

1、公路貨物運輸保險第一部分非車險業務概述611、公路貨物運輸保險----賠什么：

（一）火災、爆炸；自然災害；碰撞、傾覆。（三）在裝貨、卸貨或轉載時因意外事故造成的損失；（四）因碰撞、擠壓而造成貨物破碎、彎曲、凹癟、折斷、開裂的損失；（五）因包裝破裂致使貨物散失的損失；（六）液體貨物因受碰撞或擠壓致使所用容器（包括封口)損壞而滲漏的損失，或用液體保藏的貨物因液體滲漏而造成該貨物腐爛變質的損失；（七）符合安全運輸規定而遭受雨淋所致的損失；（八）在發生上述災害事故時，因紛亂造成貨物的散失以及因施救或保護貨物所支付的直接合理的費用。----怎么賠：比例賠償屬于保險責任的，在與被保險人達成有關賠償金額的協議后十日內，履行賠償義務

第一部分非車險業務概述

1、公路貨物運輸保險第一部分非車險業務概述621、公路貨物運輸保險---責任起訖

保險責任自簽發保險憑證后，保險貨物運離起運地發貨人的最后一個倉庫或儲存處所時起，至該保險憑證上注明的目的地的收貨人在當地的第一個倉庫或儲存處所時終止。但保險貨物運抵目的地后，如果收貨人未及時提貨，則保險責任的終止期最多延長至保險貨物卸離運輸工具后的十五天為限。第一部分非車險業務概述

1、公路貨物運輸保險第一部分非車險業務概述631、公路貨物運輸保險----賠什么：

（一）火災、爆炸；自然災害；碰撞、傾覆。（三）在裝貨、卸貨或轉載時因意外事故造成的損失；（四）因碰撞、擠壓而造成貨物破碎、彎曲、凹癟、折斷、開裂的損失；（五）因包裝破裂致使貨物散失的損失；（六）液體貨物因受碰撞或擠壓致使所用容器（包括封口)損壞而滲漏的損失，或用液體保藏的貨物因液體滲漏而造成該貨物腐爛變質的損失；（七）符合安全運輸規定而遭受雨淋所致的損失；（八）在發生上述災害事故時，因紛亂造成貨物的散失以及因施救或保護貨物所支付的直接合理的費用。----怎么賠：比例賠償屬于保險責任的，在與被保險人達成有關賠償金額的協議后十日內，履行賠償義務

第一部分非車險業務概述

1、公路貨物運輸保險第一部分非車險業務概述642、公路貨物運輸定額保險----保什么：凡在國內經公路運輸的貨物均可為本保險之標的

---不保什么：特約財產：金銀、珠寶、鉆石、玉器、首飾、古幣、古玩、古書、古畫、郵票、藝術品、稀有金屬等珍貴財物。不保財產：蔬菜、水果、活牲畜、禽魚類和其它動物。

---怎么保：保險價值為貨物的實際價值，按貨物的實際價值或貨物的實際價值加運雜費確定。保險金額由投保人參照保險價值自行確定。保險金額不得超過保險價值。超過保險價值的，超過部分無效，保險人應當退還相應的保險費。第一部分非車險業務概述

2、公路貨物運輸定額保險第一部分非車險業務概述652、公路貨物運輸定額保險----賠什么：火災、爆炸；碰撞、傾覆；自然災害；在裝貨、卸貨或轉載時因意外事故造成的損失；液體貨物因受碰撞或擠壓致使所用容器（包括封口)損壞而滲漏的損失，或用液體保藏的貨物因液體滲漏而造成該貨物腐爛變質的損失；雨淋；施救等。----怎么賠：第一危險賠償方式，按照承運人在保險事故中根據現行道路交通事故處理辦法及其他有關法律規定應承擔的責任比例，計算承運人對實際損失的賠償責任。----責任期限：

單程貨物運輸定額保險的責任起訖期是自簽發保險單后，貨物裝上運輸工具時開始至卸離運輸工具時止；如果貨物未卸離運輸工具，但實際運輸里程超過保單載明的公里數時，自超出之時保險責任也即終止。定期貨物運輸定額保險的責任起訖期是指在保險合同有效期限內每次運輸的保險責任起訖期，保險責任自保險貨物裝上運輸工具時起至卸離運輸工具時止。

第一部分非車險業務概述

2、公路貨物運輸定額保險第一部分非車險業務概述66第二部分非車險業務理賠流程第二部分非車險業務理賠流程67一、報案

客戶服務專線接受被保險人的報案;其他部門或人員收到被保險人報案的，應于10分鐘內向客戶服務專線轉報案。客戶服務專線人員接到報案后，詳細詢問報案人有關案件的情況，同時要求被保險人保護好現場。二、調度客戶服務專線人員將報案信息傳送給調度人員，調度人員根據具體情況對案件進行調度。第二部分非車險業務理賠流程一、報案第二部分非車險業務理賠流程68三、查勘定損

1、查勘人員在查勘前對承保情況進行了解，初步核對出險標的的承保情況、保險期間、保險責任和除外責任。2、趕赴現場進行查勘、拍照，了解標的受損情況，核查出險時間、地點，初步判斷損失原因和損失程度，并對當事人、證人做好調查詢問工作。3、如果災害尚未控制繼續蔓延，則會同被保險人及有關部門共同研究采取施救措施，盡量減少保險標的損失。并按照“必要”、“合理”的原則，核定施救費用。4、查勘工作結束后，完成現場查勘報告，對標的受損情況以及保險責任是否成立等提出初步意見。第二部分非車險業務理賠流程三、查勘定損第二部分非車險業務理賠流程695、如案件涉及人傷，通知醫療跟蹤人員進行醫療跟蹤。醫療跟蹤人員接到涉及人傷的報案后，與被保險人聯系，制定相應的醫療跟蹤計劃，實施醫療跟蹤。6、對于船舶險、貨運險案件，必要時安排人上船檢驗，了解情況，取得保函，必要時聘請律師以被保險人名義向法院申請財產保全和證據保全。7、對于農險，由于農作物具有生命性，因此農業保險往往設立不同的觀察期，采取二次或多次查勘定損方法核定損失。8、非車險在出現重大損失時，由于自身技術力量和權威性等原因，往往需委托檢驗人或公估機構進行檢驗，或聘用海外代理人進行查勘檢驗。9、受損標的殘余部分歸被保險人，并根據可利用程度，實事求是、合情合理地作價從賠款中扣除。第二部分非車險業務理賠流程5、如案件涉及人傷，通知醫療跟蹤人員進行醫療跟蹤70四、立案

1、在初步確定保險責任后，進行立案處理。2、對出險原因明顯不屬于保險責任范圍或客戶放棄索賠的，作“注銷”處理。3、立案后，根據查勘定損進展情況，對估損金額進行調整，使其逐步接近于賠付金額。第二部分非車險業務理賠流程四、立案第二部分非車險業務理賠流程71

五、收集資料在被保險人索賠時，接受客戶移交的索賠資料、事故證明材料等單證，并進行初審。材料不齊全需補充的，應當場告知客戶。六、理算根據查勘定損結論和保險條款，審核相關索賠單據，據以計算賠款。涉及人員傷亡的案件，由醫療審核人員審核相關醫療費用后進行理算。七、核賠核賠人員結合條款內容和保險原理，對保險責任認定、定損依據和結果、賠款計算等內容進行審核，形成核賠意見。八、結案、歸檔涉及案件的所有損失、所有費用均已經核賠通過后，在系統中進行結案處理。結案后，應將案件所有單證、材料按要求整理，裝訂、登記、保存，以備參考和查證。

九、支付賠款通知被保險人領取賠款；或通過銀行卡支付賠款。第二部分非車險業務理賠流程五、收集資料第二部分非車險業務理賠流程72一、企財險

1、現場查勘

重視第一時間的現場查勘工作，了解查勘工作的主要內容和關鍵點：

（1）查明出險時間、地點、原因、施救及經過。（2）清點、確定保險財產的損失程度和數額。（3）查閱資產負債表、總帳、明細帳、出入庫單據、盤點表、記帳憑證、發票、成本計算單等相關帳冊憑證，確認受損財產所屬會計科目和明細帳卡，是否屬于保險財產，被保險人提供的標的損失數量、價格、成本計算是否與帳簿相符。第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點73

2、保單責任認定

對出險標的的承保情況，包括：主險、附加險條款（尤其是保險責任、除外責任、釋義的規定）、特別約定等的內容要詳細了解、全面掌握、正確解讀（銷售人員對所售保單要有責任心，正確引導客戶，使其正確理解條款的保險責任、除外責任，有關自然災害和意外事故的定義等；盡量完善、明確承保條件，減少容易導致日后產生理賠爭議的事項）。然后根據查勘過程中取得查勘記錄、事故證明及有關材料，結合保險基本原理（如近因原則等），對照保單有關保險責任和除外責任的規定，分析災害或事故的主客觀原因，判定是否屬于保險責任。第三部分非車險業務理賠實務要點2、保單責任認定第三部分非車險業務理賠實務要點74

3、損失核定（1）將損失清單與保單核對，與財務帳冊報表核對。同時了解各出險保險標的保險金額的確定方式和構成，并據此確定損失計算的原則和基礎，堅持分項承保，分項理賠的原則；（2）固定資產受損：查明細帳，分項摘錄編號、原值、折舊、凈值；建筑物還應索取工程決算表；（3）存貨受損：對受損存貨更要堅持分項、分類核定。根據原材料、在產品、半成品、產成品、包裝物、低值易耗品等各科目的定義、存放地點、賬目余額以及被保險人的成本計算方法合理核定損失；（4）在建工程：查“在建工程”科目帳面余額、工程預算表；（5）逐項審核施救費用、清殘費、特別費等費用損失清單；第三部分非車險業務理賠實務要點3、損失核定第三部分非車險業務理賠實務要點754、賠款計算在損失核定的基礎上，根據保單條款有關規定計算最終賠付金額。賠款計算環節的控制要點：（1）承保比例的確定:根據保單中有關保險金額和保險價值的確定方式以及保單中有無關于足額承保的特別約定或附加條款來判定被保險人是否足額投保，并計算出承保比例，分項承保時，可視具體情況計算出分項承保比例；（2）免賠額的正確適用與扣除，尤其是當保單中的免賠額規定不只一項時；（3）是否有重復保險存在。第三部分非車險業務理賠實務要點4、賠款計算第三部分非車險業務理賠實務要點765、核賠

（1）了解承保、出險情況和案件處理過程；（2）審核保險責任（3）審核賠案單證（4）審核損失核定過程（包括標點損失和費用損失核定）（5）審核賠款計算是否正確第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點77第三部分非車險業務理賠實務要點6、企業財產保險（工程保險）賠案索賠材料清單

（1）保險單正本、批單以及保費交納憑證；（2）出險通知書；（3）索賠申請書；（4）事故證明材料（公安、消防、氣象等相關部門的證明或專家鑒定報告、事故現場照片等）；（5）直接財產損失清單、各項施救、保護、整理費用清單及相關支持材料；根據承保及損失情況提供資產負債表以及明細、固定資產卡片等相應的財務資料；工程保險還須提供設計資料、工程承包合同、施工日志、監理日志、工程預決算書等資料；（6）權益轉讓書及相關追償文件（損失涉及其他責任方時）；（7）對于特殊案件，經雙方共同協商后，被保險人應提供其他所需要的有關資料。第三部分非車險業務理賠實務要點6、企業財產保險（工程保險78二、家財險：1、現場查勘

（1）盜搶險案件中，現場痕跡應包括門窗撬鎖痕跡和室內痕跡。（2）在核定保險標的損失項目時，建議案件處理人員在現場與被保險人共同清點的受損財產，經各雙方核對無誤后，在損失清單上簽字確認。而不應等被保險人提出清單后再查勘確定，以避免道德風險。第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點792、核定保險責任

（1）核定出險時間是否在保險期限內；（2）核定出險地點與保險地址是否相符；（3）核定投保房屋的使用性質；（4）核定受損財產是否屬于保險標的范圍；（5）核實被保險人對受損財產是否具有保險利益；（6）核實出險原因是否屬于保險責任；（7）對火災或盜搶案件損失，應考慮客戶的報損項目同其經濟收入情況和從事的職業是否有合理的關聯；（8）個人抵押貸款（綜合）保險中的還貸保證保險責任成立的條件為“被保險人因意外傷害事故所致死亡或傷殘，以及被保險人失蹤后被人民法院宣告為死亡，而喪失全部或部分還貸能力，造成連續三個月未履行或未完全履行個人房屋抵押借款合同約定的還貸責任”。第三部分非車險業務理賠實務要點2、核定保險責任第三部分非車險業務理賠實務要點803、損失理算

（1）注意條款中對條房屋及室內裝飾賠償方式的約定。2009版條款中約定無論是室內財產還是房屋及裝潢均采取第一危險賠付方式。（2）出險時的實際損失應以出險時購買類似物品的價格為標準，綜合考慮市場詢價及實物的新舊程度（如，家具可根據款式來推斷新舊程度，電氣可根據功能、款式來推斷新舊程度），應根據不同的標的合理制定一致的折舊標準。第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點81第三部分非車險業務理賠實務要點1、家庭財產保險賠案索賠材料清單

（1）出險通知書/索賠申請書；（2）保單正本、保險憑證及保費繳納憑證；（3）財產損失清單（包括直接財產損失、各項施救、保護、整理費用清單）；（4）事故證明材料，包括由相關權威部門出具的氣象證明、火災發生證明、被盜證明等；（5）價格證明清單，如：原始發票、維修費用發票、評估材料等。（6）戶口簿復印件、身份證復印件、房屋產權證復印件；（7）權益轉讓書及相關追償文件；（8）對于個人貸款抵押房屋綜合保險還需：a、購房合同、貸款合同；b、銀行的索賠申請；c、銀行催繳通知；d、被保險人的還款記錄；e、我公司指定或認可的醫療機構、司法機關或其他鑒定機構出具的殘疾程度證明；f、《死亡證明》、《法院宣告死亡判決》及《戶口注銷證明》。第三部分非車險業務理賠實務要點1、家庭財產保險賠案索賠82三、貨運險：

1、查勘定損

（1）核查出險時間（2）檢驗出險貨物（3）初步判斷損失原因（4）確定損失金額（5）采取或指導被保險人采取相應措施a.指導被保險人向第三方進行索賠b.施救整理受損財產c.指導和通知被保險人提供相應的索賠單證（6）責任分析與確定a.損失原因分析b.責任審定（7）損失確定a.保險貨物定損b.施救費用確定c.損余處理第三部分非車險業務理賠實務要點第三部分非車險業務理賠實務要點832、貨物運輸保險賠案索賠材料清單（1）保險單正本、預約保險合同、批單；（2）索賠函（包括索賠清單）；（3）買賣合同、提單（運單）、發票；（4）裝箱單、磅碼單、貨損貨差證明；（5）檢驗報告（包括但不限于商檢、船檢、公估）、共同海損理算報告、相關事故照片及索賠清單；（6）如涉及第三者責任，還須提供向責任方索賠的有關函電及其他必要單證或文件；（7）其他必要單證或文件。第三部分非車險業務理賠實務要點2、貨物運輸保險賠案索賠材料清單第三部分非車險業84第四部分非車險業務核賠流程第四部分非車險業務核賠流程85非車險核賠流程分為五種類型一、核賠基本流程二、預付案件核賠流程三、疑難案件核賠流程四、拒賠案件核賠流程五、訴訟、追償案件核賠流程第四部分非車險業務核賠流程非車險核賠流程分為五種類型第四部分非車險業務核賠流程86一、核賠基本流程（一）核對賠案資料是否齊全；（二）根據保單載明的標的名稱、保險條款中的保險責任、除外責任等內容，對照現場查勘情況及事故證明、檢驗報告等有關材料，判定是否屬于保險責任；（三）核定損失范圍、程度、金額等是否準確合理；（四）核定賠款及各項費用計算是否準確無誤；（五）出具核賠意見。核賠過程中，應注意《保險法》第二十三條及保險合同中關于理賠時效的規定。第四部分非車險業務核賠流程一、核賠基本流程第四部分非車險業務核賠流程87二、預付案件核賠流程

（一）預付案件分類

1、法定預付案件。《保險法》第二十五條規定，“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額”。

第四部分非車險業務核賠流程二、預付案件核賠流程第四部分非車險業務核賠流程88

2、重大賠案預付案件。對于損失嚴重、社會影響面大、定損和賠付周期較長的重大案件，經審核確定為保險責任，但賠款金額暫不能確定的，可根據被保險人申請，在估計賠償金額的50%內先行預付，最終確定賠償金額后，支付相應差額。（二）預付案件核賠流程1、被保險人填寫《預付賠款申請書》，承保公司簽署意見；2、在業務系統中進行賠款預付錄入，繕制《預付賠款計算書》；3、核賠師按照核賠權限審核相關資料、核實事實情況，簽署預付意見，超權案件上報審批；4、向被保險人預付賠款。

第四部分非車險業務核賠流程2、重大賠案預付案件。對于損失嚴重、社會影響89

三、疑難案件核賠流程

（一）爭議案件爭議案件指保險人和被保險人對責任認定、損失確定有爭議的案件。應由理賠、法律等部門人員組成的疑難案件處理小組集體討論研究，記錄會商意見，并根據會商結果進行處理；必要時向上級公司請示，以保證案件的妥善處理。

第四部分非車險業務核賠流程三、疑難案件核賠流程第四部分非車險業務核賠流程90（二）疑點案件疑點案件指賠案要素不完全、定責、定損過程中存在疑點的案件。有欺詐嫌疑、需要繼續調查取證的的案件，提交專門的調查人員處理，或委托獨立調查人、公估機構等社會中介進行調查；必要時，請求司法機關介入；涉及追償的，及時通知追償崗介入。涉及內部人員的虛假賠案應移交紀檢監察等相關部門調查處理。調查結束后，對屬于保險責任的，按正常流程核賠；對確定不屬保險責任的，按照拒賠案件處理流程辦理。

第四部分非車險業務核賠流程（二）疑點案件第四部分非車險業務核賠流程91（三）通融案件通融案件是指根據保險合同（條款）或法律規定能夠明確界定保險責任不成立，但在權衡了經營業務的得失后，履行一定手續，放寬賠償責任而支付的賠款的案件。通融案件應按公司《通融案件管理規定》相關要求處理。

第四部分非車險業務核賠流程（三）通融案件第四部分非車險業務核賠流程92四、拒賠案件核賠流程（一）拒賠原則1、有理有據拒