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急救思維和急診工作方法

吉化總醫院急診科黃德林1

急救思維和急診工作方法

1第一部分：急救思維沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂，思想和路線的正確與否決定一切。具有挑戰性的臨床醫學專業：工作環境、工作對象、工作性質。急診-救命-治病。第一部分：急救思維2急診工作的特殊性多數是常見的急危重癥多數是被人們接受的人文溝通交流方式急診工作永遠是新鮮事物，有相似的事物、相似的病情，沒有完全相同的。下一刻發生的事情是未知的，是否超出了醫護的知識和能力，也是未知的。急診工作的特殊性多數是常見的急危重癥3急救思維急救思維是要你迅速作出判斷，下一步該做什么，不該做什么。統領主宰工作節奏和秩序。穩定病人家屬情緒與穩定病情同樣重要，在未知的領域里機動靈活，請示報告、會診、查工具書。把呆板的原則靈活運用才是急診人的頭腦。急救思維急救思維是要你迅速作出判斷，下一步該做什么，不該做什4

兩個預計、兩個關注、兩個核心預計能搶救過來的病人—關注病人以醫生為核心，護士配合。預計搶救不過來的病人—關注家屬以護士為核心，醫生配合。

兩個預計、兩個關注、兩個核心預計能搶救過來的病人—關注5急救思維是以臨床知識為中介，對診斷與治療的分析、判斷、推理、綜合過程。循環監測心肺復蘇呼吸支持腎臟替代創傷處理檢查操作核心技術急救思維是以臨床知識為中介，對診斷與治療的分析、判斷、推理、6急診思維有別于傳統的臨床思維

有病嗎什么臟器什么病嚴重程度危重威脅生命

醫囑

傳統思維急診思維急診思維有別于傳統的臨床思維7識別和反應1、呼吸、血壓、脈搏、意識

A

危重2、病人分類：B重

C普通：潛在危險性識別和反應1、呼吸、血壓、脈搏、意識8危重指征１意識障礙和精神異常；2、呼吸異常；3、休克；4、抽搐；5、腹脹；6、腦干癥狀；7、血液病危象；8、煩躁不安9、序貫性臟器功能衰竭；10、其他。危重指征１意識障礙和精神異常；2、呼吸異常；9識別和反應A類病人穩定為原則手段和措施力求簡單有效室顫：電除顫、胺碘酮喉頭水腫：環甲膜穿刺、氣切B類病人：診斷與治療相結合C類病人：尋找危及生命的潛在原因識別和反應A類病人穩定為原則10時間是最好的老師初次評估A、B、C、D

目的是判斷病人是否死亡，考慮相應搶救策略。再次評估A、B、C、D

目的是臟器功能支持。時間是最好的老師初次評估A、B、C、D11救治策略及時有效救命第一保護器官第二恢復功能第三反復評估！！！救治策略及時有效12急性癥狀的鑒別思維胸痛－優先考慮危重癥威脅生命的疾病：

AMI、夾層、氣胸、肺動脈栓塞、食道破裂。重癥：心包炎、肺炎、膈疝。一般性疾病：肋間神經痛、肌肉痛、肋軟骨炎。急性癥狀的鑒別思維胸痛－優先考慮危重癥13疑難病-先考慮多發病急性高熱病人感染？結締組織病？血液病？腫瘤？疑難病-先考慮多發病急性高熱病人14中毒伴昏迷昏迷、血壓低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差：抑制性表現-嗎啡類中毒昏迷、血壓高、呼吸快、瞳孔大、心率快、四肢肌力高：興奮性表現-搖頭丸中毒中毒伴昏迷昏迷、血壓低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差：15臨床工作的四條界限即刻死亡與非即刻死亡。致命與非致命。器質性與功能性。傳染與非傳染。

橫向理解篩選性聯系性應用縱向背書階段性獨立性考試立體靈活全面性擴展性指導醫學生住院醫師主治醫師臨床工作的四條界限即刻死亡與非即刻死亡。致命與非致命。橫向16

血壓60/0mmHg；呼吸慢而不規則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸；大于30次／分或少于6次／分；瞳孔散大、居中及對光反應消失；橈動脈不能觸及，甲床充盈大于2秒;瞳孔散大、居中及對光反應消失。

瀕死指征

血壓60/0mmHg；瀕死指征

17致命的指征腹部疾病：如宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管炎等；胸痛：心肌梗死、主動脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等。腦疝致命的指征腹部疾病：如宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死18器質性與功能性頭痛，病程長，多年頭痛性質、強度、頻率不變，一般是功能性頭痛；近期頭痛，程度劇烈，可能是器質性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。診斷不明，先按器質性疾病處理。

器質性與功能性頭痛，病程長，多年頭痛性質、強度、頻率不變，一19傳染與非傳染

通過非典，得到深刻的教訓是，要把傳染病放在我們基本診斷思路中，把它列為首先排除的疾病。救命治病和保護自己同樣重要，接觸病人的血液、分泌物、排泄物。近距離戴口罩心肺復蘇口對口人工呼吸？流感、肺結核、梅毒、艾滋、有機磷、硫化氫等。

傳染與非傳染

通過非典，得到深刻的教訓是，要把傳染病放在我們20

急診工作應對方法一、急診病人特點及對策二、急診臨床工作的關鍵問題

急診工作應對方法21

一、急診病人特點及對策

1.

急發癥狀

2

疾病是一個過程，而不是一種狀態，急診接觸的是某個階段。3

疾病表現的多樣性或臨床表現不典型4

疾病譜廣、病情輕重懸殊

5

急診病人流量是隨機的，且有季節性6

病人與家屬的心理狀態變化

7

涉及法律的醫療問題多

8.

集體中毒、群發傷、公共衛生事件

一、急診病人特點及對策

1.

急發癥狀

22

１急發癥狀

急診就是對急發癥狀的診斷與處理，多年來一貫均以診斷學的癥狀學為依據，這已遠遠不能滿足臨床診斷的需要。從癥狀到診斷的困難在于癥狀包含范圍大，特異性差。這種挑戰又給我們機遇，促使我們重視這方面的研究。措施：把癥狀學作為急診醫學中心內容之一，結合臨床學習、總結與研究。

23實例；閃電樣頭痛可以是蛛網膜下腔出血、血管痙攣、顱內動脈瘤急性擴張、（頸內動脈或椎動脈夾層），后兩種疾病CT和腰穿均正常，只有作血管造影方能確診。

實例；閃電樣頭痛可以是蛛網膜下腔出血、血管痙攣、顱內動脈瘤急24２疾病是一個過程而不是一種狀態急診病人往往處于急發階段、進展階段，醫生接觸的是病人的某個階段。發病時間愈短、病情進展的可能性愈大，疾病的特征越不典型，愈要嚴密觀察。措施：放寬留觀標準，嚴密觀察病情進展。２疾病是一個過程而不是一種狀態急診病人往往處于急發階段25３疾病的多樣性、臨床表現不典型急性心肌梗死首發癥狀可以是牙痛或頭痛右側腹痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現。措施：透析疾病本質，熟悉不典型臨床表現，多檢索誤診和不典型報告，就可以把不典型的表現變為典型表現。

３疾病的多樣性、臨床表現不典型26４疾病譜廣、病情輕重懸殊

：包羅各種疾病。措施：分清主次，分清輕重緩急。5

病人流量是隨機的，且有季節性，節假日病人可比平時多1倍。措施：嚴格登記統計，預測病人流量，預先安排人員。

6

病人與家屬的心理狀態變化

：病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態，他們求治、求愈心切，急診科醫務人員應充分理解病人與家屬的心情，在積極搶救的同時，應及時交代與解釋病情。

４疾病譜廣、病情輕重懸殊

：包羅各27

7

涉及法律的醫療問題多

如打架、斗毆、車禍、服毒等。有時護送者就是肇事者，他們不希望花錢，必要的輔助檢查都不希望做，甚至用威脅的語言干擾正常診療工作，急診科（室）人員既要處理醫療問題，又要處理涉法問題，無疑增加工作難度。

8.

集體中毒、群發傷、公共衛生事件

短時間病人積聚，既然沒有事先準備，只有積極面對。

28建立以事件為中心的同心圓反應機制。同心圓體系做到（三個銜接）：技術銜接；服務銜接；制度銜接。硬件不足軟件補；技術不足服務補；設備不足人力補。制度銜接服務補充人力銜接服務銜接技術銜接制度銜接服務補充人力銜接服務銜接技術銜接29二、急診工作的關鍵問題1.

生命指征

2.

病史和體征是診斷的主要基石3.

全面收集臨床資料

4.

應用自重到輕的診斷思路

5.

應用正反診斷思路

6.

實事求是與全面詳盡的診斷7.

善于和相關科室聯系

8.

加強心理素質的培養

9.

交代與解釋病情及病人教育10.

建立值班志及時總結經驗教訓

二、急診工作的關鍵問題1.

生命指征

30急診臨床工作的關鍵問題1.

生命指征－判斷病情；脫去衣服全方位暴露；測量生命體征。急診科醫師應把掌握生命指征放在首位。2.

病史和體征是診斷的基石

兩個方面：醫師方面病人方面

急診臨床工作的關鍵問題1.

生命指征－判斷病情；脫去衣服全方313.

全面收集臨床資料

4.

應用自重到輕的診斷思路

5.

應用正反診斷思路

急診臨床工作的關鍵問題急診臨床工作的關鍵問題32急診臨床工作的關鍵問題6、復雜病例需要從資料到綜合癥，再到疾病的過程；然后再從疾病回到資料，假如是某種疾病，現有資料是否能完全解釋，哪些資料可解釋，哪些資料不能解釋，對不能解釋的問題需要繼續檢查，這樣達到正確診斷。在診斷中應有正反兩方面證據，千萬不能臆測性否定。急診臨床工作的關鍵問題6、復雜病例需要從資料到綜合癥，再到疾33７.

善于和相關科室聯系

一般病人，送申請單，看報告單；危重疑難病人不能如此，必須親自和相關科室討論。對所有的輔助檢查一定要結合病人病情考慮，不要認為報告單100%正確，不少失誤是因此而導致的。3例腎功不全病人血糖檢測值是零。對其他臨床科室輔助科室應相互尊重，提倡溝通，杜絕對抗；加強協作杜絕相互拆臺；要大度，要包容。急診醫生、社區醫生更要有寬廣的胸懷，勇于擦屁股。

急診臨床工作的關鍵問題７.

善于和相關科室聯系

急診臨床工作的關鍵問題34急診臨床工作的關鍵問題醫生這個職業是一個團隊，用短板和鏈條理論不斷培養職業習慣和團隊精神。社區與醫院、急診與專科的關系——彼此不可缺失；彼此不可替代；彼此相互補充。

急診臨床工作的關鍵問題醫生這個職業是一個團隊，用短板和鏈條理35６.

實事求是與全面詳盡的診斷

能確診的疾病盡量寫出診斷，但診斷不清問題可寫待查，以示后人繼續確定診斷。因為后人可能人云亦云，參照前人處理。不能明確診斷的不要勉強給以診斷。如腹痛，在急診科約有30%腹痛病人不能明確診斷，國外專家稱為

“鑒別不清腹痛”或稱“原因不明腹痛”，美國急診醫師協會將此寫入“腹痛臨床策略”中。

急診臨床工作的關鍵問題６.

實事求是與全面詳盡的診斷

急診臨床工作的關鍵問題36急診臨床工作的關鍵問題8.

加強心理素質的培養

要接觸社會各階層人員，其文化、思想、道德、宗教水平不一，醉酒的、服毒的、罵人打仗的、應有阿慶嫂的應變能力。

9.

交代與解釋病情及病人教育

在診治過程中隨時洞察病人及家屬對診治的反應，聽取他們的要求和意見，不要等問題發生、矛盾激化后，再去解決。急救思維和急診工作方法課件3738祝大家工作順利！38祝大家工作順利！3839

急救思維和急診工作方法

吉化總醫院急診科黃德林1

急救思維和急診工作方法

39第一部分：急救思維沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂，思想和路線的正確與否決定一切。具有挑戰性的臨床醫學專業：工作環境、工作對象、工作性質。急診-救命-治病。第一部分：急救思維40急診工作的特殊性多數是常見的急危重癥多數是被人們接受的人文溝通交流方式急診工作永遠是新鮮事物，有相似的事物、相似的病情，沒有完全相同的。下一刻發生的事情是未知的，是否超出了醫護的知識和能力，也是未知的。急診工作的特殊性多數是常見的急危重癥41急救思維急救思維是要你迅速作出判斷，下一步該做什么，不該做什么。統領主宰工作節奏和秩序。穩定病人家屬情緒與穩定病情同樣重要，在未知的領域里機動靈活，請示報告、會診、查工具書。把呆板的原則靈活運用才是急診人的頭腦。急救思維急救思維是要你迅速作出判斷，下一步該做什么，不該做什42

兩個預計、兩個關注、兩個核心預計能搶救過來的病人—關注病人以醫生為核心，護士配合。預計搶救不過來的病人—關注家屬以護士為核心，醫生配合。

兩個預計、兩個關注、兩個核心預計能搶救過來的病人—關注43急救思維是以臨床知識為中介，對診斷與治療的分析、判斷、推理、綜合過程。循環監測心肺復蘇呼吸支持腎臟替代創傷處理檢查操作核心技術急救思維是以臨床知識為中介，對診斷與治療的分析、判斷、推理、44急診思維有別于傳統的臨床思維

有病嗎什么臟器什么病嚴重程度危重威脅生命

醫囑

傳統思維急診思維急診思維有別于傳統的臨床思維45識別和反應1、呼吸、血壓、脈搏、意識

A

危重2、病人分類：B重

C普通：潛在危險性識別和反應1、呼吸、血壓、脈搏、意識46危重指征１意識障礙和精神異常；2、呼吸異常；3、休克；4、抽搐；5、腹脹；6、腦干癥狀；7、血液病危象；8、煩躁不安9、序貫性臟器功能衰竭；10、其他。危重指征１意識障礙和精神異常；2、呼吸異常；47識別和反應A類病人穩定為原則手段和措施力求簡單有效室顫：電除顫、胺碘酮喉頭水腫：環甲膜穿刺、氣切B類病人：診斷與治療相結合C類病人：尋找危及生命的潛在原因識別和反應A類病人穩定為原則48時間是最好的老師初次評估A、B、C、D

目的是判斷病人是否死亡，考慮相應搶救策略。再次評估A、B、C、D

目的是臟器功能支持。時間是最好的老師初次評估A、B、C、D49救治策略及時有效救命第一保護器官第二恢復功能第三反復評估！！！救治策略及時有效50急性癥狀的鑒別思維胸痛－優先考慮危重癥威脅生命的疾病：

AMI、夾層、氣胸、肺動脈栓塞、食道破裂。重癥：心包炎、肺炎、膈疝。一般性疾病：肋間神經痛、肌肉痛、肋軟骨炎。急性癥狀的鑒別思維胸痛－優先考慮危重癥51疑難病-先考慮多發病急性高熱病人感染？結締組織病？血液病？腫瘤？疑難病-先考慮多發病急性高熱病人52中毒伴昏迷昏迷、血壓低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差：抑制性表現-嗎啡類中毒昏迷、血壓高、呼吸快、瞳孔大、心率快、四肢肌力高：興奮性表現-搖頭丸中毒中毒伴昏迷昏迷、血壓低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差：53臨床工作的四條界限即刻死亡與非即刻死亡。致命與非致命。器質性與功能性。傳染與非傳染。

橫向理解篩選性聯系性應用縱向背書階段性獨立性考試立體靈活全面性擴展性指導醫學生住院醫師主治醫師臨床工作的四條界限即刻死亡與非即刻死亡。致命與非致命。橫向54

血壓60/0mmHg；呼吸慢而不規則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸；大于30次／分或少于6次／分；瞳孔散大、居中及對光反應消失；橈動脈不能觸及，甲床充盈大于2秒;瞳孔散大、居中及對光反應消失。

瀕死指征

血壓60/0mmHg；瀕死指征

55致命的指征腹部疾病：如宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管炎等；胸痛：心肌梗死、主動脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等。腦疝致命的指征腹部疾病：如宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死56器質性與功能性頭痛，病程長，多年頭痛性質、強度、頻率不變，一般是功能性頭痛；近期頭痛，程度劇烈，可能是器質性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。診斷不明，先按器質性疾病處理。

器質性與功能性頭痛，病程長，多年頭痛性質、強度、頻率不變，一57傳染與非傳染

通過非典，得到深刻的教訓是，要把傳染病放在我們基本診斷思路中，把它列為首先排除的疾病。救命治病和保護自己同樣重要，接觸病人的血液、分泌物、排泄物。近距離戴口罩心肺復蘇口對口人工呼吸？流感、肺結核、梅毒、艾滋、有機磷、硫化氫等。

傳染與非傳染

通過非典，得到深刻的教訓是，要把傳染病放在我們58

急診工作應對方法一、急診病人特點及對策二、急診臨床工作的關鍵問題

急診工作應對方法59

一、急診病人特點及對策

1.

急發癥狀

2

疾病是一個過程，而不是一種狀態，急診接觸的是某個階段。3

疾病表現的多樣性或臨床表現不典型4

疾病譜廣、病情輕重懸殊

5

急診病人流量是隨機的，且有季節性6

病人與家屬的心理狀態變化

7

涉及法律的醫療問題多

8.

集體中毒、群發傷、公共衛生事件

一、急診病人特點及對策

1.

急發癥狀

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１急發癥狀

急診就是對急發癥狀的診斷與處理，多年來一貫均以診斷學的癥狀學為依據，這已遠遠不能滿足臨床診斷的需要。從癥狀到診斷的困難在于癥狀包含范圍大，特異性差。這種挑戰又給我們機遇，促使我們重視這方面的研究。措施：把癥狀學作為急診醫學中心內容之一，結合臨床學習、總結與研究。

61實例；閃電樣頭痛可以是蛛網膜下腔出血、血管痙攣、顱內動脈瘤急性擴張、（頸內動脈或椎動脈夾層），后兩種疾病CT和腰穿均正常，只有作血管造影方能確診。

實例；閃電樣頭痛可以是蛛網膜下腔出血、血管痙攣、顱內動脈瘤急62２疾病是一個過程而不是一種狀態急診病人往往處于急發階段、進展階段，醫生接觸的是病人的某個階段。發病時間愈短、病情進展的可能性愈大，疾病的特征越不典型，愈要嚴密觀察。措施：放寬留觀標準，嚴密觀察病情進展。２疾病是一個過程而不是一種狀態急診病人往往處于急發階段63３疾病的多樣性、臨床表現不典型急性心肌梗死首發癥狀可以是牙痛或頭痛右側腹痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現。措施：透析疾病本質，熟悉不典型臨床表現，多檢索誤診和不典型報告，就可以把不典型的表現變為典型表現。

３疾病的多樣性、臨床表現不典型64４疾病譜廣、病情輕重懸殊

：包羅各種疾病。措施：分清主次，分清輕重緩急。5

病人流量是隨機的，且有季節性，節假日病人可比平時多1倍。措施：嚴格登記統計，預測病人流量，預先安排人員。

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病人與家屬的心理狀態變化

：病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態，他們求治、求愈心切，急診科醫務人員應充分理解病人與家屬的心情，在積極搶救的同時，應及時交代與解釋病情。

４疾病譜廣、病情輕重懸殊

：包羅各65

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涉及法律的醫療問題多

如打架、斗毆、車禍、服毒等。有時護送者就是肇事者，他們不希望花錢，必要的輔助檢查都不希望做，甚至用威脅的語言干擾正常診療工作，急診科（室）人員既要處理醫療問題，又要處理涉法問題，無疑增加工作難度。

8.

集體中毒、群發傷、公共衛生事件

短時間病人積聚，既然沒有事先準備，只有積極面對。

66建立以事件為中心的同心圓反應機制。同心圓體系做到（三個銜接）：技術銜接；服務銜接；制度銜接。硬件不足軟件補；技術不足服務補；設備不足人力補。制度銜接服務補充人力銜接服務銜接技術銜接制度銜接服務補充人力銜接服務銜接技術銜接67二、急診工作的關鍵問題1.

生命指征

2.

病史和體征是診斷的主要基石3.

全面收集臨床資料

4.

應用自重到輕的診斷思路

5.

應用正反診斷思路

6.

實事求是與全面詳盡的診斷7.

善于和相關科室聯系

8.

加強心理素質的培養

9.

交代與解釋病情及病人教育10.

建立值班志及時總結經驗教訓

二、急診工作的關鍵問題1.

生命指征

68急診臨床工作的關鍵問題1.

生命指征－判斷病情；脫去衣服全方位暴露；測量生命體征。急診科醫師應把掌握生命指征放在首位。2.

病史和體征是診斷的基石

兩個方面：醫師方面病人方面

急診臨床工作的關鍵問題1.

生命指征－判斷病