壓力性損傷診療與護理規范注：2016年4月13號由美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）更改了一項術語聲明將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”，并且更新了壓力性損傷的分期。除了術語的改變，新的分期系統中，阿拉伯數字替代羅馬數字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除“可疑”二字。另外還增加“醫療器械相關性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。一、壓力性損傷的定義：是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致局部組織長期受壓，血液循環障礙、組織營養缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌肉較薄的骨隆突處及受壓部位。可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環境、營養、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。（一）患者發生壓力性損傷的危險因素1.營養指標營養指標包括貧血，血紅蛋白和血清蛋白的水平，營養攝入和體重2.影響灌注和氧合的因素影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統不穩定、使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數和用氧情況3.感覺、活動能力、營養、移動能力、摩擦力和剪切力及潮濕都是危險因素4.高齡（二）患者發生壓力性損傷危險的潛在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知覺3.活動能力4.全身營養狀況5.移動能力6.體溫7營養三、壓力性損傷發生的高危人群1.老年人2.神經系統疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用鎮定劑的患者5.水腫患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.營養不良、貧血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.發熱患者11.因醫療護理措施限制不能活動患者四、壓力性損傷好發部位平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）側臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關節內外側、內外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟五、壓力性損傷分期及臨床表現1期：指壓不變白的紅斑，皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅斑，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫度較熱或較冷。此分期可能對于膚色深的個體壓力性損傷有困難，但可歸為高危人群。2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露。缺損涉及真皮層的局部，表現為粉色或紅色濕潤創面，傷口床有活性，無肉芽組織、腐肉及焦痂，也可表現為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創面為一個有光澤的或干燥的無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷，以及醫療黏膠相關性皮膚損傷。3期：全層皮膚缺損。全層皮膚缺失，常?？梢娭尽⑷庋拷M織和邊緣內卷?？梢姼饣蚪桂琛２煌慕馄饰恢煤徒M織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區域會發展成深部傷口。可能會出現潛行和竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此3期壓力性損傷較為表淺。而一些肥胖的部位則會非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。4期：組織全層缺損。全層皮膚缺失伴有肌肉、韌帶、筋膜、肌腱和骨骼的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。4期壓力性損傷的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此4期壓力性損傷會比較淺表?？缮罴凹∪夂?或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節囊），有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。深部組織損傷期：完整皮膚持續指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現黑色傷口床或充血性水泡。疼痛和溫度變化通常先于顏色的改變出現，深色皮膚的顏色表現可能不同。這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致。該期傷口可迅速發展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現組織缺失。該分期不可用于描述血管、創傷、神經性傷口和皮膚病。不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋。缺損涉及組織全層，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除。附加的壓力性損傷定義醫療器械相關性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致。這一類損傷可以根據上述分期系統進行分期。粘膜壓力性損傷：由于使用醫療器械導致相應部位粘膜出現的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。六、預防壓瘡及護理規范（一）評估患者入院時初次進行壓瘡危險因素評估（Braden評分），Braden評分總分23分，評分在16-18分提示低度危險；評分在13-15分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。Braden評分≤18分，應根據患者情況采取預防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分＞18分取消預警防范。Braden評分≤12分（難免壓瘡），由護士長簽字，24小時內上報護理部。于床尾懸掛“預防壓瘡”標示，同時根據患者實際情況采取適當的壓瘡防范措施，觀察記錄皮膚受壓情況。（二）預防措施預防壓力性損傷主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓力性損傷的發生。具體措施如下：體位變換：解除壓迫是預防壓力性損傷的主要原則。又是治療壓力性損傷的先決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改進,各種翻身床、氣墊床和砂床的應用已取得較好的效果，但是最基本的最簡單有效的預防措施還是護理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體位，變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續壓力。一般交替的應用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應超過兩小時，必要時每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應保持清潔、干燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的床單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗濕內衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等保持皮膚清潔、干燥。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、水袋、海綿等物品架空骨突部位。避免外傷：缺乏神經支配或營養不良時即使很輕的皮膚損傷，也會發生感染，演變成與壓力性損傷相似的創面。因此要特別注意清除床面座椅上的異物，還應及時修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮膚。加強營養：營養不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發生壓力性損傷，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現貧血和低蛋白血癥。鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導致的各種并發癥，讓病人參與自己力所能及的日?；顒?，采用動靜結合的休息方式。（1）主要護理措施：1期壓力性損傷護理目標：保護皮膚，促進血運。護理措施加強翻身與檢測皮膚情況，局部可以使用水膠體敷料或泡沫敷料。避免再受壓，觀察局部發紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。避免發紅區持續受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發紅區皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環。②減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后保持干燥。③解除受壓，定時更換體位2期壓力性損傷護理目標：促進上皮爬行，保護新生上皮組織。護理措施①小水皰（直徑小于1cm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收；②大水皰（直徑大于1cm）局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用水膠體敷料覆蓋。敷料2-5天更換一次。如滲液多，敷料已經脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創面，按淺層潰瘍原則處理傷口。淺層潰瘍使用碘伏消毒皮膚，生理鹽水擦拭，可用藻酸鹽粉+水膠體敷料或藻酸鹽敷料+泡沫敷料促進創面愈合3期、4期壓力性損傷護理目標：清除壞死組織，促進肉芽組織生長或保護暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。請造口治療師會診或協助醫生完成。護理措施①清除壞死組織：3期、4期壓力性損傷的創面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進行傷口創面清創處理。評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創方法。=2\*GB3②控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養和藥敏結果，選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，選擇合適的抗菌敷料。③傷口滲液處理：根據濕性愈合的理念，TIME原則選擇合適的敷料，控制滲液量對大面積深達骨骼的壓力性損傷，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓力性損傷病程，減輕患者痛苦。深部組織損傷期護理目標：保護皮膚，觀察發展趨勢。護理措施①完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。②傷口處理：可用泡沫類敷料保護創面，定時翻身③密切觀察發展趨勢，如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發生較多壞死組織，則進行傷口清創，按3期、4期壓力性損傷處理。不可分期：護理目標：清除焦痂和腐肉護理措施協助醫生完成①完全減壓②生理鹽水清洗傷口③外科清創=