呼吸系統常見病用藥一、慢性支氣管炎二、慢性阻塞性肺炎三、慢性肺源性心臟病1醫學ppt慢性支氣管炎

體征：

早期無陽性體征。急性發作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。后期合并肺氣腫時有相應體征。輔助檢查：1、

X線檢查：2、呼吸功能檢查3、血液檢查4、痰液檢查2醫學ppt診斷要點：排除其它心、肺疾病。臨床上凡有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病至少持續3個月，并連續2年或以上者即可作出診斷。如果每年發病持續不足3個月，而有明確的客觀依據（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。鑒別診斷：肺結核支氣管哮喘支氣管擴張癥3醫學ppt治療要點急性發作期的治療1、控制感染視感染的主要致病菌和嚴重程度或根據病原菌苭敏選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青霉素G、紅霉素、氨基甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素等，能單獨應用窄譜抗生素應盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產生耐苭菌株。2、祛痰、鎮咳對急性發作期患者在抗感染治療的同時，應用祛痰、鎮咳苭物，以改善癥狀。遷延期病人尤應堅持用苭，以求消除癥狀。常用苭物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧等。中成苭止咳也有一定效果。對老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應以祛痰為主，協助排痰，暢通呼吸道。應避免應用強的鎮咳劑，如可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥，導致病情惡化。4醫學ppt3、解痙、平喘常選用氨茶堿、特布他林(terbutaline)等口服或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續阻塞，可使用皮質激素，潑尼松20-40mg/d。4、氣霧療法氣霧濕化吸入或加復方安息香酊，可稀釋氣管內的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超聲霧化吸入有一定幫助，亦可加入抗生素及痰液稀釋劑。緩解期治療加強鍛煉，增強體質，提高免疫功能，加強個人衛生，避免各種誘發因素的接觸和吸入。耐寒鍛煉能預防感冒。5醫學ppt慢性阻塞性肺炎體征早期不明顯，隨著疾病進展出現桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠，劍突部心音較清晰響亮。輔助檢查：1、肺功能檢查2、胸部X線檢查3、胸部CT檢查4、血氣檢查5、其他化驗檢查：如血液檢查和痰液檢查6醫學ppt診斷要點1、根據病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。2、存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。3、肺功能檢查是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑后FEV1<80%預計值及FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。4、COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。5、胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。7醫學ppt

鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病

中年發病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴張

大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚結核病所有年齡均可發病；X線胸片示肺浸潤性病灶或結節狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區高發閉塞性細支氣管炎發病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征COPD診治指南2007年修訂版中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8;GOLDguideline20068醫學pptCOPD穩定期藥物治療

1．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。與口服藥物相比，吸入劑不良反應小，因此多首選吸入治療。9醫學pptCOPD穩定期藥物治療

支氣管舒張劑：主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據藥物的作用及患者的治療反應選用。用短效支氣管舒張劑較為便宜，但效果不如長效制劑。不同作用機制與作用時間的藥物聯合可增強支氣管舒張作用、減少不良反應。β2受體激動劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯合應用，肺功能與健康狀況可獲進一步改善。10醫學pptCOPD穩定期藥物治療

支氣管舒張劑：(1)β2受體激動劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數分鐘起效，15-30分鐘達峰值，持續療效4-5小時，每次劑量100-200ug（每噴100ug），24小時不超過8-12噴；主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅和福莫特羅為長效定量吸入劑，作用持續12小時以上。福莫特羅吸入后1～3min起效，常用劑量為4.5～9μg，每日2次。

11醫學pptCOPD穩定期藥物治療

支氣管舒張劑：(2)抗膽堿藥：主要品種有異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時開始作用時間比沙丁胺醇等短效β2受體激動劑慢，但持續時間長，30～90min達最大效果。維持6～8h，劑量為40～80μg(每噴20μg)，每天3～4次。該藥不良反應小，長期吸入可改善COPD患者健康狀況。噻托溴銨(tiotropium)選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，作用長達24h以上，吸入劑量為18μg，每天1次。長期吸入可增加深吸氣量(IC)，減低呼氣末肺容積(EELV)，進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質量，也可減少急性加重頻率。12醫學pptCOPD穩定期藥物治療

支氣管舒張劑：

(3)茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛應用于COPD中。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩定的血漿濃度，對COPD有一定效果。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期。13醫學pptCOPD穩定期藥物治療

2．糖皮質激素：COPD穩定期長期應用糖皮質激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢。長期規律的吸入糖皮質激素較適用于FEV1<50％預計值(Ⅲ級和Ⅳ級)并且有臨床癥狀以及反復加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質量。聯合吸入糖皮質激素和β2受體激動劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅兩種聯合制劑。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質激素治療。病情加重者，口服強的松30-40mg/日，連續10-14天；也可靜脈給予甲強龍；廷長給藥時間不能增加療效，而且使副作用增加。14醫學pptCOPD穩定期藥物治療

3．其他藥物：祛痰藥（粘液溶解劑）：鹽酸氨溴索，乙酰半胱氨酸等。抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸，缺乏長期、多中心臨床研究結果。免疫調節劑：降低急性加重嚴重程度可能有一定作用，但未得到確證，不推薦常規使用。疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。中醫治療：中藥有祛痰、支氣管舒張、免疫調節等作用。15醫學pptCOPD穩定期治療

五、氧療COPD穩定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學、血液學特征、運動能力、肺生理和精神狀態都會產生有益的影響。長期家庭氧療應在Ⅳ級即極重度COPD患者應用，具體指征是：(1)PaO2≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積>55％)。長期家庭氧療一般是經鼻導管吸入氧氣，流量1.0～2.0L／min，吸氧持續時間>15h／d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態下，達到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。16醫學ppt慢性肺源性心臟病

體征：1、發紺

2、肺氣腫體征，可伴有干、濕羅音

3、P2﹥A24、三尖瓣區可出現收縮期雜音及劍突下心臟搏動增強→右心室肥厚

5、頸靜脈充盈6、因肺氣腫使膈肌下降出現肝界下移輔助檢查：1、X線檢查-肺動脈高壓征2、心電圖檢查-右心肥大3、超聲心動圖4、其他，如血氣分析、肺功能檢查、右心導管檢查、血液檢查17醫學ppt診斷要點1、反復咳嗽，咳喘、水腫、發紺；2、X線胸片提示除肺、胸原有疾病特征外，尚有右下肺動脈干擴張、右心室增大等肺動脈高壓征；3、心電圖主要為右心室肥大改變及肺性P波，超聲心電圖呈三尖瓣返流及右室收縮壓增高；4、血氣分析為不同程度的低氧血癥及高碳酸血癥。

臨床上根據病史，結合以上四個方面進行診斷。18醫學ppt治療一、抗感染治療：90%感染為誘因，且易繼發感染。病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厭氧菌等，應作痰培養+藥敏。常用抗菌藥物：抗假單胞菌內酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林）、內酰胺類/內酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、氟喹諾酮（環丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星）、萬古霉素（疑為MRSA）。19醫學ppt

治療

二、保持呼吸道通暢：（1）解除氣道痙攣：β2受體激動劑霧化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質激素、抗膽堿能藥物。（2）促進分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、補液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。20醫學ppt治療三、氧療（oxygentherapy）：吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導管、鼻塞、面罩。吸氧濃度：FiO2=21+4×吸氧流量（L/min）I型呼衰：吸氧濃度35%~45%或更高；

II型呼衰：持續低流量吸氧，吸氧濃度25%~33%（1~3L/分）。

理想水平：PaO260mmHg，PaCO2和pH在適合范圍。21醫學ppt治療

持續低流量吸氧：（1）II型呼衰時，呼吸中樞化學感受器對CO2反應性差，主要靠低氧血癥對外周化學感受器的刺激（低氧對中樞的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通氣量下降；（2）吸入高氧，低氧性肺血管收縮解除，使高V/Q的肺單位中的血流向低V/Q肺單位，加重V/Q比例失調，有效肺泡通氣量減少；（3）根據氧解離曲線特性，PaO260mmHg時，PaO2稍增高，SaO2增加，低流量吸氧可改善嚴重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化學感受器。22醫學ppt治療四、機械通氣（mechanicalventilation）：應用指征：（1）意識障礙，出現肺性腦病；（2）呼吸頻率35次/分，呼吸不規則，或呼吸停止；（3）嚴重呼衰：PaO250mmHg，PaCO270~80mmHg，pH7.2。人工氣道的選擇：面罩（口或鼻）、氣管插管（經口或鼻）、氣管切開。通氣方式：（1）無創機械通氣：經面（鼻）罩機械通氣，如BiPAP，適用于未昏迷病人；（2）有創機械通氣：IPPB、PSV、SIMV。23醫學ppt治療

五、呼吸興奮劑(respiratorystimulant)：通過刺激呼吸中樞或外周化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進患者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和CO2的產生，應注意減輕氣道負荷。有神經精神癥狀即肺性腦病，或PaCO275~80mmHg時可應用。常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。

24醫學ppt

治療六、皮質激素的應用：減輕氣道炎癥和腦水腫。原則：短程、足量，注意并發癥。七、糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂：（1）治療原發病和糾正呼衰；（2）補液與脫水處理；（3）呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸的處理，pH7.2可適當補5%NaCO3；（4）補鉀、補氯。25醫學ppt治療八、心力衰竭