四肢血管損傷的診斷與處理徐煜四肢血管損傷的診斷與處理徐煜1概論四肢血管損傷是一種嚴(yán)重的損傷，處理不當(dāng)可造成明顯的功能障礙，甚至肢體壞死。嚴(yán)重的可能危及生命。四肢血管損傷在戰(zhàn)時(shí)與平時(shí)均較常見。一、二次世界大戰(zhàn)占1%；越南戰(zhàn)爭(zhēng)占2.5～3.2%；近年來(lái)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占3%。概論四肢血管損傷是一種嚴(yán)重的損傷，處理不當(dāng)可造成明顯的功能障2概論影響四肢主干血管損傷預(yù)后的醫(yī)療因素主要是早期正確的診斷和處理一次世界大戰(zhàn)以來(lái)四肢主干血管損傷的救治水平有很大的提高：一、二次世界大戰(zhàn)以結(jié)扎為主，截肢率49%。近30年來(lái)診斷方法改進(jìn)和血管修復(fù)為主，截肢率0～13.5%。概論影響四肢主干血管損傷預(yù)后的醫(yī)療因素主要是早期正確的診斷和3四肢主要血管的解剖生理上肢動(dòng)脈四肢主要血管的解剖生理上肢動(dòng)脈4四肢主要血管的解剖生理下肢動(dòng)脈四肢主要血管的解剖生理下肢動(dòng)脈5四肢主要血管的解剖生理四肢靜脈的特點(diǎn)：分深靜脈、淺靜脈。越靠肢體近端，深靜脈的作用越大；越靠肢體遠(yuǎn)端，淺靜脈的作用越大。上肢腕關(guān)節(jié)以下，下肢踝關(guān)節(jié)以下主要靠淺靜脈回流。淺靜脈壁較厚而深靜脈壁較薄。四肢主要血管的解剖生理四肢靜脈的特點(diǎn)：6四肢主要血管的解剖生理血管壁的組織結(jié)構(gòu)：外膜：疏松結(jié)締組織，滋養(yǎng)血管和支配血管舒縮的植物神經(jīng)纖維主要分布于此層。中膜：環(huán)行的平滑肌纖維和彈力纖維為主。內(nèi)膜：表面有光滑的內(nèi)膜。四肢主要血管的解剖生理血管壁的組織結(jié)構(gòu)：7四肢主要血管的解剖生理四肢不同類型血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)大的動(dòng)脈—肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈：中膜相對(duì)較薄，中膜內(nèi)彈力纖維豐富。血管彈性好而收縮性較差—彈性動(dòng)脈。小動(dòng)脈—掌、指動(dòng)脈：中膜相對(duì)最厚。收縮性強(qiáng)，在寒冷、縮血管藥物、交感神經(jīng)興奮等因素刺激下可發(fā)生強(qiáng)烈收縮—肌性動(dòng)脈。中等大小動(dòng)脈—尺、橈動(dòng)脈、脛前、脛后動(dòng)脈：介于上述兩者之間。靜脈—管壁薄，中膜、內(nèi)膜相對(duì)較薄，外膜相對(duì)較厚。四肢主要血管的解剖生理四肢不同類型血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)8四肢主要血管的解剖生理

四肢不同類型血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理四肢不同類型血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。四9病因及分類

外傷原因：銳性損傷。鈍性損傷。牽拉、撕裂傷。

損傷類型：血管斷裂：部分?jǐn)嗔选Ｍ耆珨嗔选Ｑ艽靷墀d攣與外界是否相通：開放性損傷閉合性損傷病因及分類外傷原因：10病因及分類病因及分類11病因及分類損傷程度臨床表現(xiàn)出血血流損傷程度臨床表現(xiàn)出血血流00+++（+）+++++000（+）0或++++血管斷裂血管挫傷病因及分類損傷程度臨床表現(xiàn)出血血流損傷程度臨床表現(xiàn)出血血流12血管損傷后的病理生理血管受到機(jī)械外傷力后主要發(fā)生以下繼發(fā)性變化：血管痙攣血栓形成局部出血肢體缺血血管損傷后的病理生理血管受到機(jī)械外傷力后主要發(fā)生以下繼發(fā)性變13血管痙攣與血栓形成的關(guān)系血小板縮血管物質(zhì)釋放

血管痙攣血流緩慢

血栓

形成血管痙攣與血栓形成的關(guān)系血管血栓14局部出血早期出血—血管斷裂：完全斷裂、不全斷裂。晚期出血—外傷性假性動(dòng)脈瘤破裂；—血管周圍組織壞死血管壁壞死血管壁破裂。外出血—開放性損傷。內(nèi)出血—閉合性損傷—血腫。局部出血早期出血—血管斷裂：完全斷裂、不全斷裂。15肢體缺血的影響因素一、肢體的殘余血流量：損傷血管堵塞的程度—血管損傷類型—血管損傷程度周圍側(cè)枝循環(huán)的建立—血栓形成的范圍—側(cè)枝血管損傷情況—肢體組織壓力肢體缺血的影響因素一、肢體的殘余血流量：16肢體缺血的影響因素側(cè)枝循環(huán)的建立肢體缺血的影響因素側(cè)枝循環(huán)的建立17肢體缺血的影響因素二、組織對(duì)缺氧的耐受能力：組織類型

結(jié)締組織＞周圍神經(jīng)組織＞肌肉組織局部溫度組織溫度高組織代謝率高缺氧耐受力差肢體缺血的影響因素二、組織對(duì)缺氧的耐受能力：18臨床表現(xiàn)及診斷一、出血：動(dòng)脈＞靜脈，不全斷裂＞完全斷裂。臨床表現(xiàn)及診斷一、出血：動(dòng)脈＞靜脈，不全斷裂＞完全斷裂。19臨床表現(xiàn)及診斷二、血腫：靜脈出血—血腫張力低；動(dòng)脈出血—血腫張力高。三、肢體腫脹：原因—血腫；—主要回流靜脈堵塞。嚴(yán)重者可形成張力性水皰。臨床表現(xiàn)及診斷二、血腫：20臨床表現(xiàn)及診斷四、肢體缺血表現(xiàn)：動(dòng)脈性缺血靜脈性缺血混合性缺血皮膚顏色蒼白暗紫暗灰皮膚溫度低低低肢體腫脹不腫或癟陷腫脹腫脹毛細(xì)血管充盈反應(yīng)慢無(wú)快無(wú)不定以上項(xiàng)目應(yīng)綜合判斷，不典型時(shí)易誤判。臨床表現(xiàn)及診斷四、肢體缺血表現(xiàn)：動(dòng)脈性缺血靜脈性缺血混合性缺21臨床表現(xiàn)及診斷五、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失注意：許多情況遠(yuǎn)端脈搏仍存在：損傷血管未完全堵塞，單純靜脈損傷，保留有一定的側(cè)枝循環(huán)。應(yīng)與健側(cè)對(duì)比。注意區(qū)分嚴(yán)重休克造成的脈搏消失或減弱。六、神經(jīng)肌肉麻痹肢體感覺減退或消失，其范圍沒有神經(jīng)干或脊髓損傷的分布特征。肌力減退或消失，有時(shí)表現(xiàn)為某一肌群較明顯。臨床表現(xiàn)及診斷五、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失22臨床表現(xiàn)及診斷七、其它：超聲Dopplar檢查；血管造影。臨床表現(xiàn)及診斷七、其它：23閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷一、閉合性血管損傷的原因鈍性暴力損傷尖銳骨折端移位造成的銳性損傷二、閉合性血管損傷的特點(diǎn)無(wú)創(chuàng)口，無(wú)外出血，易漏診。血管損傷范圍廣，易傷及側(cè)支，同時(shí)因肢體腫脹嚴(yán)重，因此肢體缺血嚴(yán)重。因有廣泛血管內(nèi)膜損傷，血運(yùn)障礙可緩慢發(fā)展，特別是應(yīng)用止血帶后可明顯加重。合并傷發(fā)生率高，特別是骨折。閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷一、閉合性血管損傷的24閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷25閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷26閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷三、診斷鑒別診斷典型的閉合性動(dòng)脈損傷和骨筋膜室綜合癥均可出現(xiàn)5P癥狀：無(wú)脈、麻木、疼痛、蒼白、肌麻痹。骨筋膜室的癥狀出現(xiàn)順序（動(dòng)態(tài)觀察）：腫脹疼痛肌牽拉痛肌麻痹無(wú)脈閉合性動(dòng)脈損傷的5P出現(xiàn)順序：疼痛蒼白無(wú)脈肌麻痹腫脹閉合性動(dòng)脈損傷常可見血管損傷因素：移位的骨折尖端，膝、肘關(guān)節(jié)的過(guò)伸性損傷。閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷三、診斷鑒別診斷27搶救與治療一、止血：加壓包扎：指壓法；止血帶的應(yīng)用；鉗夾止血；搶救與治療一、止血：28搶救與治療二、休克與合并傷的處理：三、清創(chuàng)與探查：注意：懷疑有血管損傷時(shí)盡量不用止血帶，除非有血管斷裂、不全斷裂或其它原因造成的大出血。合并有骨折或脫位者，在肢體刷洗和消毒時(shí)注意避免加重血管損傷。鋪巾時(shí)應(yīng)顯露足夠的手術(shù)區(qū)，以便于切口延長(zhǎng)；同時(shí)暴露肢體遠(yuǎn)端，便于術(shù)中檢查脈搏和血供恢復(fù)情況。搶救與治療二、休克與合并傷的處理：29搶救與治療四、血管結(jié)扎：非主干血管損傷，肢端血供良好時(shí)可用。前臂、小腿雙主干動(dòng)脈區(qū)域單一動(dòng)脈損傷時(shí)，結(jié)扎后可能存在遠(yuǎn)期功能影響：冬天怕冷、運(yùn)動(dòng)耐力減弱。肢體的單一主干動(dòng)脈區(qū)主干動(dòng)脈損傷后肢體不一定壞死，但將因缺血而造成嚴(yán)重后果：缺血性肌攣縮。缺血性神經(jīng)麻痹。骨萎縮。關(guān)節(jié)僵硬。搶救與治療四、血管結(jié)扎：30搶救與治療損傷的動(dòng)脈病例數(shù)截肢率肱動(dòng)脈（肱深動(dòng)脈以上）肱動(dòng)脈（肱深動(dòng)脈以下）股動(dòng)脈（股深動(dòng)脈以上）股動(dòng)脈（股深動(dòng)脈以下）腘動(dòng)脈9720910617750255.725.881.154.872.5第二次世界大戰(zhàn)期間美軍部分血管損傷結(jié)扎后的截肢率搶救與治療損傷的動(dòng)脈病例數(shù)截肢率肱動(dòng)脈（肱深動(dòng)脈以上）97531搶救與治療五、血管修復(fù)血管直接吻合：切除挫傷的血管段后直接拉攏吻合。血管移植：切除挫傷的血管段后缺損較多時(shí)應(yīng)用自體靜脈或人造血管移植。自體靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)。搶救與治療五、血管修復(fù)32其它的修復(fù)方法其它的修復(fù)方法33搶救與治療六、合并傷處理七、深筋膜切開減壓八、術(shù)后處理肢體妥善固定，適當(dāng)抬高傷肢。充足補(bǔ)液。在心腎功能正常的前提下可適當(dāng)過(guò)量。抗凝、擴(kuò)血管藥物應(yīng)用。預(yù)防感染。嚴(yán)密觀察。保暖、禁煙、鎮(zhèn)痛、絕對(duì)臥床搶救與治療六、合并傷處理34搶救與治療九、血管危象的處理早期—術(shù)后24h內(nèi)多見。原因：血管質(zhì)量差，血容量不足，局部腫脹或血腫壓迫，不穩(wěn)定骨折，肢體位置不合適，敷料繃帶過(guò)緊，疼痛刺激。晚期—術(shù)后3天以后。原因：局部感染，血管周圍組織壞死。搶救與治療九、血管危象的處理35搶救與治療血管危象發(fā)生的病理過(guò)程及處理：管外壓迫血管痙攣1-2消除內(nèi)膜損傷可溶性血栓不溶性血栓10-30m4-6h溶栓局限性血栓彌漫性血栓1-3h血管探查搶救與治療血管危象發(fā)生的病理過(guò)程及處理：管外壓迫血管痙攣1-36謝謝謝謝37四肢血管損傷的診斷與處理徐煜四肢血管損傷的診斷與處理徐煜38概論四肢血管損傷是一種嚴(yán)重的損傷，處理不當(dāng)可造成明顯的功能障礙，甚至肢體壞死。嚴(yán)重的可能危及生命。四肢血管損傷在戰(zhàn)時(shí)與平時(shí)均較常見。一、二次世界大戰(zhàn)占1%；越南戰(zhàn)爭(zhēng)占2.5～3.2%；近年來(lái)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占3%。概論四肢血管損傷是一種嚴(yán)重的損傷，處理不當(dāng)可造成明顯的功能障39概論影響四肢主干血管損傷預(yù)后的醫(yī)療因素主要是早期正確的診斷和處理一次世界大戰(zhàn)以來(lái)四肢主干血管損傷的救治水平有很大的提高：一、二次世界大戰(zhàn)以結(jié)扎為主，截肢率49%。近30年來(lái)診斷方法改進(jìn)和血管修復(fù)為主，截肢率0～13.5%。概論影響四肢主干血管損傷預(yù)后的醫(yī)療因素主要是早期正確的診斷和40四肢主要血管的解剖生理上肢動(dòng)脈四肢主要血管的解剖生理上肢動(dòng)脈41四肢主要血管的解剖生理下肢動(dòng)脈四肢主要血管的解剖生理下肢動(dòng)脈42四肢主要血管的解剖生理四肢靜脈的特點(diǎn)：分深靜脈、淺靜脈。越靠肢體近端，深靜脈的作用越大；越靠肢體遠(yuǎn)端，淺靜脈的作用越大。上肢腕關(guān)節(jié)以下，下肢踝關(guān)節(jié)以下主要靠淺靜脈回流。淺靜脈壁較厚而深靜脈壁較薄。四肢主要血管的解剖生理四肢靜脈的特點(diǎn)：43四肢主要血管的解剖生理血管壁的組織結(jié)構(gòu)：外膜：疏松結(jié)締組織，滋養(yǎng)血管和支配血管舒縮的植物神經(jīng)纖維主要分布于此層。中膜：環(huán)行的平滑肌纖維和彈力纖維為主。內(nèi)膜：表面有光滑的內(nèi)膜。四肢主要血管的解剖生理血管壁的組織結(jié)構(gòu)：44四肢主要血管的解剖生理四肢不同類型血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)大的動(dòng)脈—肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈：中膜相對(duì)較薄，中膜內(nèi)彈力纖維豐富。血管彈性好而收縮性較差—彈性動(dòng)脈。小動(dòng)脈—掌、指動(dòng)脈：中膜相對(duì)最厚。收縮性強(qiáng)，在寒冷、縮血管藥物、交感神經(jīng)興奮等因素刺激下可發(fā)生強(qiáng)烈收縮—肌性動(dòng)脈。中等大小動(dòng)脈—尺、橈動(dòng)脈、脛前、脛后動(dòng)脈：介于上述兩者之間。靜脈—管壁薄，中膜、內(nèi)膜相對(duì)較薄，外膜相對(duì)較厚。四肢主要血管的解剖生理四肢不同類型血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)45四肢主要血管的解剖生理

四肢不同類型血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理四肢不同類型血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。四46病因及分類

外傷原因：銳性損傷。鈍性損傷。牽拉、撕裂傷。

損傷類型：血管斷裂：部分?jǐn)嗔选Ｍ耆珨嗔选Ｑ艽靷墀d攣與外界是否相通：開放性損傷閉合性損傷病因及分類外傷原因：47病因及分類病因及分類48病因及分類損傷程度臨床表現(xiàn)出血血流損傷程度臨床表現(xiàn)出血血流00+++（+）+++++000（+）0或++++血管斷裂血管挫傷病因及分類損傷程度臨床表現(xiàn)出血血流損傷程度臨床表現(xiàn)出血血流49血管損傷后的病理生理血管受到機(jī)械外傷力后主要發(fā)生以下繼發(fā)性變化：血管痙攣血栓形成局部出血肢體缺血血管損傷后的病理生理血管受到機(jī)械外傷力后主要發(fā)生以下繼發(fā)性變50血管痙攣與血栓形成的關(guān)系血小板縮血管物質(zhì)釋放

血管痙攣血流緩慢

血栓

形成血管痙攣與血栓形成的關(guān)系血管血栓51局部出血早期出血—血管斷裂：完全斷裂、不全斷裂。晚期出血—外傷性假性動(dòng)脈瘤破裂；—血管周圍組織壞死血管壁壞死血管壁破裂。外出血—開放性損傷。內(nèi)出血—閉合性損傷—血腫。局部出血早期出血—血管斷裂：完全斷裂、不全斷裂。52肢體缺血的影響因素一、肢體的殘余血流量：損傷血管堵塞的程度—血管損傷類型—血管損傷程度周圍側(cè)枝循環(huán)的建立—血栓形成的范圍—側(cè)枝血管損傷情況—肢體組織壓力肢體缺血的影響因素一、肢體的殘余血流量：53肢體缺血的影響因素側(cè)枝循環(huán)的建立肢體缺血的影響因素側(cè)枝循環(huán)的建立54肢體缺血的影響因素二、組織對(duì)缺氧的耐受能力：組織類型

結(jié)締組織＞周圍神經(jīng)組織＞肌肉組織局部溫度組織溫度高組織代謝率高缺氧耐受力差肢體缺血的影響因素二、組織對(duì)缺氧的耐受能力：55臨床表現(xiàn)及診斷一、出血：動(dòng)脈＞靜脈，不全斷裂＞完全斷裂。臨床表現(xiàn)及診斷一、出血：動(dòng)脈＞靜脈，不全斷裂＞完全斷裂。56臨床表現(xiàn)及診斷二、血腫：靜脈出血—血腫張力低；動(dòng)脈出血—血腫張力高。三、肢體腫脹：原因—血腫；—主要回流靜脈堵塞。嚴(yán)重者可形成張力性水皰。臨床表現(xiàn)及診斷二、血腫：57臨床表現(xiàn)及診斷四、肢體缺血表現(xiàn)：動(dòng)脈性缺血靜脈性缺血混合性缺血皮膚顏色蒼白暗紫暗灰皮膚溫度低低低肢體腫脹不腫或癟陷腫脹腫脹毛細(xì)血管充盈反應(yīng)慢無(wú)快無(wú)不定以上項(xiàng)目應(yīng)綜合判斷，不典型時(shí)易誤判。臨床表現(xiàn)及診斷四、肢體缺血表現(xiàn)：動(dòng)脈性缺血靜脈性缺血混合性缺58臨床表現(xiàn)及診斷五、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失注意：許多情況遠(yuǎn)端脈搏仍存在：損傷血管未完全堵塞，單純靜脈損傷，保留有一定的側(cè)枝循環(huán)。應(yīng)與健側(cè)對(duì)比。注意區(qū)分嚴(yán)重休克造成的脈搏消失或減弱。六、神經(jīng)肌肉麻痹肢體感覺減退或消失，其范圍沒有神經(jīng)干或脊髓損傷的分布特征。肌力減退或消失，有時(shí)表現(xiàn)為某一肌群較明顯。臨床表現(xiàn)及診斷五、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失59臨床表現(xiàn)及診斷七、其它：超聲Dopplar檢查；血管造影。臨床表現(xiàn)及診斷七、其它：60閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷一、閉合性血管損傷的原因鈍性暴力損傷尖銳骨折端移位造成的銳性損傷二、閉合性血管損傷的特點(diǎn)無(wú)創(chuàng)口，無(wú)外出血，易漏診。血管損傷范圍廣，易傷及側(cè)支，同時(shí)因肢體腫脹嚴(yán)重，因此肢體缺血嚴(yán)重。因有廣泛血管內(nèi)膜損傷，血運(yùn)障礙可緩慢發(fā)展，特別是應(yīng)用止血帶后可明顯加重。合并傷發(fā)生率高，特別是骨折。閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷一、閉合性血管損傷的61閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷62閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷63閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷三、診斷鑒別診斷典型的閉合性動(dòng)脈損傷和骨筋膜室綜合癥均可出現(xiàn)5P癥狀：無(wú)脈、麻木、疼痛、蒼白、肌麻痹。骨筋膜室的癥狀出現(xiàn)順序（動(dòng)態(tài)觀察）：腫脹疼痛肌牽拉痛肌麻痹無(wú)脈閉合性動(dòng)脈損傷的5P出現(xiàn)順序：疼痛蒼白無(wú)脈肌麻痹腫脹閉合性動(dòng)脈損傷常可見血管損傷因素：移位的骨折尖端，膝、肘關(guān)節(jié)的過(guò)伸性損傷。閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷三、診斷鑒別診斷64搶救與治療一、止血：加壓包扎：指壓法；止血帶的應(yīng)用；鉗夾止血；搶救與治療一、止血：65搶救與治療二、休克與合并傷的處理：三、清創(chuàng)與探查：注意：懷疑有血管損傷時(shí)盡量不用止血帶，除非有血管斷裂、不全斷裂或其它原因造成的大出血。合并有骨折或脫位者，在肢體刷洗和消毒時(shí)注意避免加重血管損傷。鋪巾時(shí)應(yīng)顯露足夠的手術(shù)區(qū)，以便于切口延長(zhǎng)；同時(shí)暴露肢體遠(yuǎn)端，便于術(shù)中檢查脈搏和血供恢復(fù)情況。搶救與治療二、休克與合并傷的處理：66搶救與治療四、血管結(jié)扎：非主干血管損傷，肢端血供