婦產科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現任專業技術職務：***申報專業技術職務：***2022年**月**日復合性妊娠的診斷與治療前言：復合性妊娠是指宮腔內妊娠及宮外異位妊娠同時發生的一種病理妊娠，極為罕見。常通過彩超檢查及血HCG輔助診斷，但常因彩超醫師不夠重視，易忽略宮外妊娠病灶，給患者帶來身心痛苦。近年來，因人工輔助生育技術的發展，臨床上該疾病的發病率有所上升。本文討論一例復合性妊娠的診斷及治療。病例描述：患者女，24歲，未婚有性生活史，G3P0+2，既往人流2次。男朋友家族有雙胞胎史。2021年6月23日，患者因停經44天，下腹部隱痛伴陰道少量咖啡色分泌物3天于我院門診就診，要求終止妊娠。一周前，外院門診查血HCG：5354IU/L，未行進一步檢查。

門診就診后行彩超檢查提示：子宮前位，前后徑約4.9厘米，宮內探及大小約1.8x1.5厘米的孕囊回聲，張力欠佳，其內可見卵黃囊及少許胚芽、原始心管搏動。左側附件區探及大小約1.1x1.3厘米的似孕囊回聲，內可見卵黃囊，周邊見少量血流信號，另雙側附件區探及混合性結節，右側較大約1.8x1.4厘米，左側較大約1.7x1.4厘米，邊界清，形態規則，內回聲不均勻，盆腔未探及明顯液性暗區。提示：宮內早孕。左側附件區考慮宮外孕；雙側附件區混合性回聲結節考慮黃體。門診診斷：復合性妊娠？建議患者入院治療，患者及家屬強烈拒絕，并離院。多次電話追訪患者，患者自訴未感腹痛加重，拒絕回院治療。2021年6月26日，患者感腹痛較前明顯加重，于外院復查彩超提示：子宮后位，前后徑約122.50000000000001px,宮內可見一大小約2.8*27.500000000000004px的孕囊回聲，其內可見卵管囊，胚芽（長約10px）原始心管搏動可見。左側附件區探及一大小約2.0*37.5px的混合回聲團，內可見一大小約0.9*20px的孕囊回聲，其內可見卵黃囊、原始心管搏動。盆腔探及約32.5px的游離液性暗區。提示：宮內早孕，左側附件區混合回聲團，考慮異位妊娠；盆腔少量積液。血HCG：84658IU/L，仍考慮“復合性妊娠”，患者經考慮后，回院治療。

入院后查體痛苦面容，神志清醒；心肺未聞及異常。全腹平坦，下腹正中及左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，婦檢：外陰：已婚式，陰道：通暢，內見少量暗紅色血液，宮頸：輕度糜爛，質中，有舉擺痛，子宮平位，增大如孕40+天，壓痛，左附件區增厚，壓痛明顯，右附件區未捫及明顯包塊及壓痛。入院后完善相關檢查及術前準備，急診在全麻下行單孔腹腔鏡下左側輸卵管開窗取胚術、盆腔分粘術、臍部整形術及人流術。患者取膀胱截石位，行人流術，吸刮出宮內組織約10g，可見絨毛組織；腹腔鏡下見盆腔積血約100毫升，左側側輸卵管峽部膨大，形成一大小約3*2*2厘米包塊，呈紫藍色改變，表面菲薄，觸之滲血，左側卵巢增大，表面見一黃體，右側卵巢輸卵管外觀未見異常。

術后復查彩超：雙側附件區混合性回聲結節：黃體？，病檢示：“宮腔內妊娠組織”：可見絨毛。“左側輸卵管內容物”：妊娠組織內有少許絨毛，符合宮內宮外復合妊娠，術后復查血HCG逐漸降為正常，患者痊愈后出院。出院診斷：1、宮內外復合妊娠2、左側輸卵管妊娠3.早期人工流產(G3P0孕6周+5宮內早孕）。討論：問題一：復合性妊娠的診斷及治療。該疾病的診治并不困難，主要在于對該疾病的重視上，包塊醫務人員及患者對該疾病的認識。現多數患者對于人流及異位妊娠并不陌生，并且較高程度的接受治療，但因復合性妊娠發病罕見，特別是自然受孕者，當初步診斷為“復合性妊娠”患者首先質疑醫師及醫院的診斷，拒絕進一步治療，耽誤時間，延誤病情，甚至可能危及至生命。

做為醫務人員，特別是彩超醫師，對該疾病的診斷有著重要意義。疾病還在發展中，患者常無自覺癥狀或輕微腹痛及陰道流血行彩超檢查，彩超醫師見宮內早孕明確孕囊時，不可掉以輕心，仍需仔細探查雙側附件區情況，特別需要區分卵巢黃體及輸卵管妊娠的情況，探查有無盆腔積液，必要時行后穹隆穿刺明確診斷。

彩超醫師考慮復合性妊娠可能性大，可選擇啟動危急值報告系統，引起臨床醫師警惕。臨床醫師需詳細詢問患者有無人工輔助受孕史、家族史、末次月經及相應癥狀等。因該疾病罕見，患者及家屬接受程度低，應做好相應的病情解釋，為患者選擇適宜的治療方式。問題二、若患者系人工輔助受孕或有生育要求，該如何選擇治療方式？若患者有生育需要，需保留宮腔妊娠孕囊，但又需去除異位妊娠病灶，保證患者生命安全，故術前可予以黃體酮肌注或口服地屈孕酮片保胎，同時常規行腹腔鏡下異位妊娠手術，為避免持續性異位妊娠，多選擇患側輸卵管切除術，手術中動作盡量輕柔，避免傷及子宮，術中禁用甲氨喋呤等殺胚藥物影響宮內妊娠，術后需繼續予以保胎等治療，因此手術難度較大，需有經驗的手術醫生進行手術。

術前還需與患者及家屬詳細溝通，因患者生育期望值大，但手術、術后仍有可能導致先兆流產、稽留流產，孕期胎兒畸形等可能，降低患者期望值。總結：復合性妊娠由于臨床上相對較為罕見，臨床醫師診斷經驗不足，常常導致漏診，對患者帶來傷害甚至危及生命，同時患者對該疾病存在質疑，不愿配合接受治療，延誤治療