護理查房∕討論報告科室：綜合科

地點：二樓綜合科室記錄者：王嚇玲查房對象：護理級別二級：查房性質：普通一、匯報病情及護理情況

護士：王嚇玲、林婷、劉萍萍、林芳1、病情介紹

患者，楊佩珍，女，68歲，因“反復胸悶心悸1余年，加重1周”由門診擬冠心病，陳舊性下壁，正后壁心肌梗死，PCI術后，高血壓病2級，于2011年8月8日9:20收治入院。

病史特點：患者于08年5月16日因“急性下壁正后壁心肌梗死”住院，予抗血小板聚集，抗凝，擴冠等治療后癥狀好轉出院。08年10月于我院行PCI術，于LCX中段及遠端，RCA遠端各植入支架一枚，后時有胸悶心悸，無胸痛，無活動后氣急，無肢腫。今再次來我院門診，為進一步診治而收入我病區。

患者無胸痛胸悶，無心悸，胃納尚可，二便尚調，夜寐尚安。

既往有高血壓病10余年，最高血壓160∕100mmHg,現服用代文、康欣，血壓控制在135∕75mmhg左右，否認其他內科病史，否認肝炎、結核病史，否認外傷史。

查體：T：37.0℃

P：76次∕分

R:20次∕分

BP：125∕70mmhg

神智清晰，精神尚可，發育正常，營養中等，正常面容，步入病房，體檢合作，應答切題，言語清晰，自主體位，未聞及異常氣味。全身皮膚色澤正常，無全身皮膚水腫，皮膚無瘀點、紫癲、瘀斑，無皮下結節，無肝掌、蜘蛛痣。表面淋巴結均未觸及腫大。頭顱無畸形、瞳孔雙側等大等圓，直徑0.25cm，瞳孔對光反射正常，結膜無充血，鞏膜無黃染，眼瞼無下垂、無浮腫，眼球活動自如。嘴角左偏，口唇無紫紺，口腔黏膜無出血及色素沉著，伸舌居中，無震顫，咽部黏膜無充血及紅腫，扁桃腺體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸部動脈無異常搏動，甲狀腺無腫大，無血管雜音。胸廓雙側對稱，胸部叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區外觀無隆起，心界飽滿，心率76次∕分，律齊，心臟聽診無雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，下腹正中可見一長約12CM縱行陳舊性手術疤痕，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區叩擊通陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無振水音，無血管雜音。脊柱，四肢無畸形，四肢肌力，肌張力正常。雙下肢無腫。生理反射存在，病理反射未引出。【初步診斷】1、冠心病陳舊性下壁、正后壁心肌梗死。PCI術后

2、高血壓病2級【治療與特殊用藥】

1.內護二級，低鹽飲食

完善相關檢查：三大常規＋O

B

，心電圖、胸片（P

－A

)、心肝腎功能電解質、B

超（肝膽胰脾腎）、頸動脈超聲、血脂全套、凝血全套、甲功全套、holter、2hP

G

，24A

B

P

M

，腫瘤指標。抗血小板聚集：拜阿司匹林4、降壓、抑制心肌重構：代文5、穩定斑塊：血脂康、凱時6、減少心肌氧耗：康忻

7、益氣養陰：生脈

8、營養心肌：瑞安2、簡要匯報曾經出現的護理問題及所采取的特殊護理措施：1）護理問題：舒適的改變：與疾病引起的胸悶心悸有關

護理措施：保持病室的整潔，環境安靜無干擾，病室開窗通風，囑病人臥床休息并協助病人取舒適體位。避免劇烈運動，避免誘發因素，如便秘，情緒激動，重體力勞動等。

2）護理問題：活動無耐力：與心肌氧的供需失調有關。

護理措施：協助患者進行基本生活護理。告知患者臥床休息，不過過度勞累，以不疲勞為宜，指導并協助患者床上生活護理，已放置患者日常生活所需物品于患者觸手可及之處。指導其活動循序漸進。3）護理問題：焦慮：與對自身疾病不了解有關；與擔心梗死再次發生有關。

護理措施：加強與患者的心理溝通，針對性給予心理疏導，以利于患者病情的穩定與恢復。密切觀察患者情況，隨時了解其動向和企圖。4）護理問題：灌注不足：

3、目前存在的護理問題、并發癥及所采取的特殊護理措施：1）護理問題：舒適的改變：與疾病引起的胸悶心悸有關

護理措施：保持病室的整潔，環境安靜無干擾，病室開窗通風，囑病人臥床休息并協助病人取舒適體位。避免劇烈運動，避免誘發因素，如便秘，情緒激動，重體力勞動等。

2）護理問題：活動無耐力：與心肌氧的供需失調有關。

護理措施：

a.評估進行康復訓練的適應癥：病人的生命體征平穩，無明顯疼痛；安靜時心率低于100次/分；無嚴重心律失常、心力衰竭和心源性休克時，可進行康復訓練。

b.解釋合理活動的重要性：向病人講明活動耐力是一個循序漸進的過程，不可過早或過度活動也不能因擔心病情而不敢活動。急性期臥床休息可減輕心臟負荷，病情穩定后逐漸增加活動量，促進側支循環的形成。

3)護理問題：組織灌注不足：與冠狀動脈狹窄或者堵塞有關

護理措施：囑病人臥床休息，避免激烈運動，增加心肌供血的需求量。擴容、增加血容量。及時應用血管活性物質，尤其是擴血管藥物正確使用藥物，注意合理配伍。

4、潛在的護理問題、并發癥及所采取的預防護理措施：1）潛在護理問題：心律失常

護理措施：a.嚴密監測病人心率、律、血壓、呼吸及其他血液動力學變化，及時記錄胸悶誘因及緩解方法，按囑給予及時處理。

b.及時發現各種心律失常，密切觀察神志血壓變化，如出現脈搏細數、四肢濕冷、尿量減少等休克早期表現時，立即通知醫生配合處理。

c.監測電解質和酸堿平衡狀況。因電解質紊亂或酸堿平衡失調時很容易并發心律失常

d.準備好急救藥物和搶救設備如除顫器、起搏器等，隨時準備搶救2）潛在并發癥：心力衰竭

護理措施：

a.心率加快等、聽肺部有無濕羅音

b.避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。

5、護士希望解決的護理問題

⑴患者胸悶虛弱感減弱或消失

⑵患者在短期內能知曉疾病的臨床表現和護理要點及自我保健的一般方法，常用藥物的作用，使用方法及不良反應和用藥的注意事項。

二、相關知識點討論

【冠狀動脈硬化性性心臟病】

（coronary

artery

heart

disease,

CHD）

簡稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質性病變，故又稱缺血性心臟病(IHD)

【病因】最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

，導致管腔堵塞。

1、年齡與性別：40歲后冠心病發病率升高,女性絕經期前發病率低于男性,絕經期后與男性相等高脂血癥：除年齡外,脂質代謝紊亂是冠心病最重要預測因素。高血壓；

4、吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素。

5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因。

6、肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險因素,可增加冠心病死亡率。

7、久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發生和死亡危險性將翻一倍。

8、尚有遺傳,飲酒,環境因素等。

【心肌梗死】

心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。臨床上有劇烈二較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭。【病因】基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或者多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久的急性缺血達一小時以上，即可發生心肌梗死。心肌梗死的原因多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，使血管腔完全閉塞。

【臨床分型】1、心絞痛型：表現為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續3到5分鐘，常發散到左側臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有時可累及這些部位而不影響胸骨后區.

根據發作的頻率和嚴重程度分為穩定型和不穩定型心絞痛。

2、心肌梗塞型：梗塞時表現為持續性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側為重。部分病人可延左臂尺側向下放射，引起左側腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。

3、無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。這類病人發生心臟性猝死和心肌梗塞的機會和有心絞痛的病人一樣，所以應注意平時的心臟保健。

4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現心力衰竭的表現，以及各種心律失常。

5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預測的突然死亡，在急性癥狀出現以后6小時內發生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細胞電生理活動異常，而發生嚴重心律失常導致。

【主要臨床表現】

（1）疼痛：這是最先出現的癥狀，常發生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重，范圍較廣，持續時間可長達數小時或數天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、大汗淋漓、恐懼，有瀕死之感。

（2）胃腸道癥狀

：惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣也不少見;重癥者可發生呃逆

（3）心律失常

：多發生于起病后1-2周內，尤其24小時內。心電圖可呈現彌漫性異常

（4）低血壓和休克

：疼痛期中，會導致血壓下降，可持續數周后再上升，且常不能恢復以往的水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現

（5）心力衰竭

：主要是急性左心衰竭，病人出現呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，嚴重者可發生肺水腫或進而發生右心衰竭的表現，出現頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗死者，一開始即可出現右心衰竭的表現

【實驗室及其他檢查】

1．心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高（Q波）性心肌梗死者其心電圖表現特點為：①在面向壞死區周圍的導聯上ST段呈弓背向上型抬高；②梗死部位寬而深的Q波（病理性Q波）；③在梗死周圍心肌缺血區的導聯上出現對稱性T波倒置。非ST段抬高（非Q波）性心肌梗死者特點為：①無病理性Q波，有普遍性缺血型ST段壓低＞0.1mV，但aVR導聯ST段抬高，或有對稱性T波倒置；②無Q波及ST段變化，僅有倒置的T波改變。

動態性改變：ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：①起病數小時內，僅出現異常高大、兩肢不對稱的T波，為超急期；②數小時后，ST段明顯抬高呈弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。隨之出現病理性Q波，同時R波減低，為急性期；③ST段逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置，為亞急性期；④T波倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，稱"冠狀T波"，由淺變深，以后逐漸變淺，為慢性期。非ST段抬高（無Q波）性心肌梗死：先是ST段普遍缺血型壓低，繼而T波倒置加深呈對稱性，但始終不出現Q波。ST段改變持續存在1～2日以上；僅有T波改變的非ST段抬高性心肌梗死患者，T波在1～6月內恢復。

（3）定位診斷：V1～V3導聯示前壁心心肌梗死；異常Q波主要出現在V3、V4（V5）導聯示局限前壁心肌梗死；V1~V5導聯示廣泛前壁心肌梗死；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯示下壁心肌梗死；側壁心肌梗死時在Ⅰ、aVL、V5、V6導聯出現異常Q波。

【診斷要點】

急性心肌梗死的診斷標準，必須具有下列3條標準中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態演變；心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變。【治療要點】

1、治療原則

盡早使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死的面積擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死

2.監護和一般治療（1）休息：病人應臥床休息在“冠心病監護室”，保持環境安靜，減少探視，防止不良刺激。

⑵吸氧：最初2～3天內，間斷或持續地通過鼻管或面罩吸氧。

⑶監測措施：進行心電圖、血壓和呼吸的監測，必要時還監測血流動力變化5～7天。密切觀察病情，為適時作出治療措施提供客觀的依據。監測人員必須以極端負責的精神進行工作，既不放過任何有意義的變化，又要保證病人安靜和休息。

三、健康宣教

改變生活方式

（1）合理膳食：宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食、多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐。

（2）控制體重：在飲食治療的基礎上，結合運動和行為治療等綜合治療。

（3）適當運動：運動方式應以有氧運動為主，注意運動的強度和時間因病情和個體差異而不同，必要時需要在監測下進行。（4）戒煙

戒煙是心肌梗死后的二級預防的重要措施，研究表明急性心肌梗死后繼續吸煙再梗死和死亡危險增高22%~47%。

（5）減輕精神壓力：逐漸改變急躁易怒的性格，保持平和的心態，可采取放松技術或與他人交流的方式緩解壓力。

2、避免誘發因素

告知病人及家屬過勞、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等都是心絞痛發作的誘因，應注意盡量避免。

3、心理指導：指導病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬對病人要積極配合和支持，并創造一個良好的身心休養環境，生活中避免對其施加壓力，當病人