冠狀動脈支架植入術簡介冠狀動脈支架植入術簡介

過程注意事項優缺點目前存在的問題與發展概念發展分類/形狀適應癥過程注意事項優缺點目前存在的問題與發展概念發展分類/形2

冠脈支架術就是通過介入的方法將冠狀動脈狹窄的部位擴張后放入一個金屬支架支撐狹窄部位，使狹窄的血管壁向外擴張，支架置入后，支撐血管保持持續開放狀態，使冠狀動脈的血流暢通。概念冠脈支架術就是通過介入的方法將冠狀動脈狹窄的部3HISTORY19641969Dotter和Judkins提出T經皮腔內血管成形術(pereutaneoustransluminalangioplasty,PTA)的概念,并假設使用硅橡膠或塑料材料來支撐血管以幫助保持血管腔通暢,直至新內膜再生.Dotter又在狗的股動脈中采用鞘管一導管組合推進的方法植入螺旋狀不銹鋼絲血管支架,這個原始的腔內血管支架(Intravascularstent,IVS)在2年半的時間里保持通暢.19801990200020101979為了解決PTA后急性閉塞和慢性再狹窄兩項主要并發癥,IVS才受到重視而發展起來.HISTORY19641969Dotter和Judkins4

☆裸支架階段(1993年應用于臨床)

☆藥物支架階段(2003年應用于臨床)

血管支架臨床應用里程碑術后再狹窄發生率仍達２０％～３０％左右術后再狹窄率10%左右血管支架臨床應用里程碑術后再狹窄發生5

支架植入后再狹窄的發生機制機制支架植入→內膜剝脫→血小板粘附聚集→分泌炎性因子→白細胞的黏附、聚集→血管炎性反應及早期血栓的生成→幾周后→平滑肌細胞發生表型轉化→肌纖維母細胞(增殖合成分泌遷移)→細胞外基質沉積于血管壁上→再狹窄。支架植入后再狹窄的發生機制機制支架植入→內膜剝6平滑肌細胞

靜止期抑制細胞周期蛋白依賴激酶抑制蛋白CKIs細胞周期蛋白依賴激酶CDK↑↑↖↗p21Cip1p27Kip1平滑肌細胞分裂期?血管內膜損傷→p27Kip1降低→CDK被激活→E2F釋放→血管平滑肌細胞進入分裂期；?雷帕霉素→p27Kip1

升高→細胞周期停滯于G1/S

期。示意圖平滑肌細胞

靜止期抑制細胞周期蛋白依賴激酶抑制蛋白CKIs細7血管內支架擴展方式支架結構和材質支架發展歷史放射性支架氣球脹開式

自展式金屬、聚合物、涂層(金屬涂層支架、生物可降解膜被覆金屬支架,PC涂層支架、碳化硅涂層支架、碳分子涂層支架、多聚物涂層支架、靜脈覆蓋支架等.)放射源主要是32P裸支架藥物支架分類血管內支架擴展方式支架結構和材質支架發展歷史放射性支架氣球脹8

將藥物通過一定的工藝處理涂在支架上,當支架植入體內后,藥物能夠持續高濃度的釋放,使藥物能夠在"靶位"達到有效治療濃度,而且維持一定的釋放時間,能夠有效的預防支架內置術后的再狹窄.藥物支架藥物涂層支架

藥物洗脫支架DES(drugelutingstent)也可稱之為藥物釋放支架，通過包被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物，當支架置入血管內病變部位后，藥物自聚合物涂層中通過洗脫方式有控制地釋放至心血管壁組織而發揮生物學效應。目前上市的藥物洗脫支架有雷帕霉素(rapamycin)洗脫支架和紫杉醇(paclitaxel)洗脫支架，均通過抑制平滑肌細胞過度增生而預防支架內再狹窄。Coatedstent:通過不同方式將某些金屬、藥物或聚合物包被在金屬支架表面，從而改變其表面特性，減少血栓形成減輕平滑肌細胞增生反應或增加X線下的可視性。曾經使用過的涂層有金涂層、鉑涂層、碳化涂層、磷酸膽堿(PC)涂層等。也有藥涂層支架如肝素涂層支架，涂層支架中的肝素主要在支架表面起作用，減少血栓形成，并非可控制性地釋放至血管壁組織之中，不同于藥物洗脫支架。↙↖將藥物通過一定的工藝處理涂在支架藥物支架藥物涂9

藥物洗脫支架種類Cypher———雷帕霉素藥物洗脫支架(美國強生公司)Taxus———紫杉醇藥物洗脫支架(美國波士頓公司)Firebird———國產雷帕霉素藥物洗脫支架(中國微創公司)Parther———國產雷帕霉素藥物洗脫支架(中國樂普公司)Excel———生物降解涂層雷帕霉素洗脫支架(中國吉威公司)藥物洗脫支架種類Cypher———雷帕霉素藥物洗脫支架10雷帕霉素藥物支架

Cypher藥物支架由強生Cordis公司推出，是最早獲得美國FDA認證的冠脈藥物支架，獨享全球最大的藥物支架市場一年多，Cypher中使用的藥物是雷帕霉素（sirolimus）;雷帕霉素是一種由真菌產生的天然大環內酯類免疫抑制劑及抗有絲分裂制劑.☆抑制血管成形術后血管平滑肌細胞的增生☆抑制平滑肌細胞的遷移以及細胞外基質的合成。

☆抑制MCP-1、IL-6的表達，減輕血管成形術后的炎癥反應Description3雷帕霉素藥物支架Cypher藥物支架由強生Cordi11雷帕霉素藥物支架Cypher支架置入人體后的第一周，50%的雷帕霉素釋放出來，大約30天后，藥物釋放量達85%，支架上攜帶的藥物全部釋放大約是在手術后90天。FDA已經批準強生Cypher支架可用于糖尿病病人，對于糖尿病病人而言，血管狹窄的發病要比普通人嚴重得多，裸金屬支架植入人體后發生再狹窄的問題比其他人群更突出，因此，糖尿病病人更需要使用藥物支架。Description3雷帕霉素藥物支架Cypher支架置入人體后的第一周，12紫杉醇藥物支架波士頓科學公司的Taxus支架的涂層也是不降解的多聚體，這種支架攜帶的藥物是紫杉醇（Paclitaxel）;

紫杉醇是一類細胞微管功能抑制劑,使微管處于異常的超穩狀態，功能喪失，不能形成細胞分裂所需的正常紡錘體，使細胞周期停滯在G0/G1和G2/M期。可有效抑制血管平滑肌細胞的增生、遷移。

進入人體后藥物的釋放方式與Cypher支架有所不同，最初的48小時，藥物以爆炸式的方式釋放，隨后10天內緩慢釋放，30天內，支架藥物釋放完畢。Description3紫杉醇藥物支架Description313國產DES----Firebird(火鳥)微創公司的Firebird支架是第一個上市的國產DES，時間是2004年5月。攜帶雷帕霉素藥物涂層，其表面的藥物涂層為10微米，分為底層、載藥層和控制釋放層。底層增加藥物層與支架的粘附力，保證藥物涂層支架在體內擴張時無剝落和開裂；載藥層由多聚物及抗增生藥物等重量組成；控制釋放物由多聚物及少量抗增生藥物組成。但Firebird表面藥物膜比較柔軟，在穿過鈣化病變時容易被劃破，因此醫生須根據要求對病變進行預擴張。Description3國產DES----Firebird(火鳥)微創公司的F14國產DES---Partner(樂普)樂普公司的Partner支架于2005年11月上市，為雷帕霉素藥物涂層。它的藥物涂層厚度為6微米，保質期為一年。Partner在治療藥物、藥物載體材料以及不銹鋼基體材料選擇上與Cordis公司Cypher完全一致。Partner是目前國內市場上型號最全的藥物支架。它的直徑為2.5-4.0mm、長度12-36mm，共有35種型號供選擇。在DES中，只有Parterr在直徑上達到了4.0mm，在長度上達到了36mm，這樣的型號跨度為它開辟了更廣闊的應用領域。Description3國產DES---Partner(樂普)樂普公司的P15國產DES---Excel(吉威)吉威公司Excel支架是第一個擁有生物可降解聚合物載體技術的國產DES.它的創新在于支架的涂層應用了課降解生物聚合物，在6個月內會完全降解為二氧化碳和何水排出體外。這樣就不用擔心像傳統永久性的聚合物載體那樣可能會引起的長期結構損壞和慢性炎癥影響。該支架還特別設計了寬廣的、矩形的藥物釋放擴散系統，增強了和血管壁接觸的表面積。同時,非對稱的涂層工藝使更多的藥物在外表面（組織一側），較少的藥物內表面（靠近血流一側），保證最大程度降低藥物進入血流。Excel支架在設計及工藝方面的上述特點是用一直內皮化的不良影響可能小于其他DES，因此從理論上推測，該支架可能在降低再狹窄率的同時減少遲發性血栓的風險，達到療效和安全性的雙重優化。Description3國產DES---Excel(吉威)吉威公司Exce16

支架形狀

設計線圈狀回形環狀織物狀獨立環形連續環形支架形狀

設計線圈狀回形環狀織物狀獨立環形連續環形17冠狀動脈支架植入術課件18冠狀動脈支架植入術課件19

急性心肌梗塞是冠狀動脈支架術的強適應癥，是非常有效的重建冠狀動脈血流灌注的手段，適合90%以上的急性心肌梗塞患者；許多中到重度穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛藥物治療不理想者，通常適合做冠狀動脈支架術；有顯著心肌缺血的高危患者，如冠脈造影有嚴重病變，可考慮選擇冠狀動脈支架術。冠狀動脈支架植入術適應癥

(狹窄大于75%)1-2處狹窄且放支架容易.急性心肌梗塞是冠狀動脈支架術許多中到重度穩定性心絞痛或20適應癥

初始再灌注治療反復再狹窄冠脈大隱靜脈橋支的PTCA斑塊致命性破裂大血栓形成冠脈成形術效果不佳適初始再灌注治療反復再狹窄冠脈大隱靜脈橋支的PTCA斑21手術過程右冠狀竇口左冠狀竇口主動脈瓣手術過程右冠狀竇口左冠狀竇口主動脈瓣22手術過程手術過程23☆冠心病☆球囊擴張術☆支架植入術123☆冠心病12324過程☆氯吡咯雷負荷300mg頓服；☆手術開始前,支架被置于血管成形術的微型球囊上,隨后使用導管引導球囊和支架從患者大腿的股動脈處進入血管,到達冠狀動脈變窄或發生阻塞的部位；過程☆氯吡咯雷負荷300mg頓服；25

☆

當球囊擴張時,支架將被撐開,貼附于阻塞位點的血管內壁上,以保持血管開放；☆當球囊擴張時,支架將被撐開,貼附于阻塞位點26

☆當球囊縮小,導管取出后,支架將被留置在血管內,保持血管開放并改善流向心臟的血流.☆當球囊縮小,導管取出后,支架將被留置在血管內,保持血27注意事項

接受其他治療，需要停用所服藥物時，需與心臟科醫生商議后決定。每2~3個月復查一次血壓、血糖、血脂、血黏度等，使這四項指標能夠保持在較好的水平；要遵照醫囑按時服用抗凝、抗血小板、擴血管及降血脂藥物，防止術后再狹窄的發生，并注意自我觀察。如發現皮膚或胃腸道出血、疲乏無力等癥狀，應盡快去醫院就診；戒煙限酒、控制體重，減少冠狀動脈其他部位出現新的狹窄；支架內再狹窄通常出現在術后6個月至1年左右。因此，術后6個月左右的冠狀動脈造影復查是必要的。患者出院后一個月內動作要輕柔，行走要緩慢，避免動作過大。經股動脈手術者要避免頻繁下蹲、久蹲、抬腿等擠壓傷口的動作；經手臂橈動脈或肱動脈手術者要避免上肢過度彎曲、提重物等動作；12354注意事項接受其他治療，需要停用所服藥物時，需與心臟科醫28

缺點

優點???☆與冠脈搭橋術相比:應用起來比較簡單，而且避免或者是減少了全麻、開胸、體外循環、中樞神經系統等的并發癥和患者的康復時間。最主要的是患者在重復冠脈介入術比起重復做冠脈搭橋術來說簡單易行的多，而且在緊急情況下能迅速達到血運重建。☆與藥物治療相比:其死亡率或嚴重心臟缺血事件發生率明顯減少。☆有一定的局限性，對多支彌漫性病變，心功能嚴重受損患者，冠脈搭橋術可能是更佳選擇。優缺點缺點優點???☆與冠脈搭橋術相比:應用29存在的問題與發展

藥物洗脫支架缺點是價格昂貴，雙聯抗血小板藥物服用時間長，少為1年，晚期血栓發生率高；放射性支架載帶哪一種核素最為適合,是否幾種不同核素共存更為有利,尚無定論,而且金屬支架作為一種永久性異物在血管內長期存留會有血管中層萎縮、動脈瘤形成的危險；

生物可降解材料是理想的血管內支架材質,但是生物可降解性支架在機械強度、體積及所載藥物的釋放速度等方面還不能完全適應臨床需要,有待進一步研究解決。存在的問題與發展

藥物洗脫支架缺點是價格昂貴，雙聯抗30敬請指導！冠狀動脈支架植入術課件31冠狀動脈支架植入術簡介冠狀動脈支架植入術簡介

過程注意事項優缺點目前存在的問題與發展概念發展分類/形狀適應癥過程注意事項優缺點目前存在的問題與發展概念發展分類/形33

冠脈支架術就是通過介入的方法將冠狀動脈狹窄的部位擴張后放入一個金屬支架支撐狹窄部位，使狹窄的血管壁向外擴張，支架置入后，支撐血管保持持續開放狀態，使冠狀動脈的血流暢通。概念冠脈支架術就是通過介入的方法將冠狀動脈狹窄的部34HISTORY19641969Dotter和Judkins提出T經皮腔內血管成形術(pereutaneoustransluminalangioplasty,PTA)的概念,并假設使用硅橡膠或塑料材料來支撐血管以幫助保持血管腔通暢,直至新內膜再生.Dotter又在狗的股動脈中采用鞘管一導管組合推進的方法植入螺旋狀不銹鋼絲血管支架,這個原始的腔內血管支架(Intravascularstent,IVS)在2年半的時間里保持通暢.19801990200020101979為了解決PTA后急性閉塞和慢性再狹窄兩項主要并發癥,IVS才受到重視而發展起來.HISTORY19641969Dotter和Judkins35

☆裸支架階段(1993年應用于臨床)

☆藥物支架階段(2003年應用于臨床)

血管支架臨床應用里程碑術后再狹窄發生率仍達２０％～３０％左右術后再狹窄率10%左右血管支架臨床應用里程碑術后再狹窄發生36

支架植入后再狹窄的發生機制機制支架植入→內膜剝脫→血小板粘附聚集→分泌炎性因子→白細胞的黏附、聚集→血管炎性反應及早期血栓的生成→幾周后→平滑肌細胞發生表型轉化→肌纖維母細胞(增殖合成分泌遷移)→細胞外基質沉積于血管壁上→再狹窄。支架植入后再狹窄的發生機制機制支架植入→內膜剝37平滑肌細胞

靜止期抑制細胞周期蛋白依賴激酶抑制蛋白CKIs細胞周期蛋白依賴激酶CDK↑↑↖↗p21Cip1p27Kip1平滑肌細胞分裂期?血管內膜損傷→p27Kip1降低→CDK被激活→E2F釋放→血管平滑肌細胞進入分裂期；?雷帕霉素→p27Kip1

升高→細胞周期停滯于G1/S

期。示意圖平滑肌細胞

靜止期抑制細胞周期蛋白依賴激酶抑制蛋白CKIs細38血管內支架擴展方式支架結構和材質支架發展歷史放射性支架氣球脹開式

自展式金屬、聚合物、涂層(金屬涂層支架、生物可降解膜被覆金屬支架,PC涂層支架、碳化硅涂層支架、碳分子涂層支架、多聚物涂層支架、靜脈覆蓋支架等.)放射源主要是32P裸支架藥物支架分類血管內支架擴展方式支架結構和材質支架發展歷史放射性支架氣球脹39

將藥物通過一定的工藝處理涂在支架上,當支架植入體內后,藥物能夠持續高濃度的釋放,使藥物能夠在"靶位"達到有效治療濃度,而且維持一定的釋放時間,能夠有效的預防支架內置術后的再狹窄.藥物支架藥物涂層支架

藥物洗脫支架DES(drugelutingstent)也可稱之為藥物釋放支架，通過包被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物，當支架置入血管內病變部位后，藥物自聚合物涂層中通過洗脫方式有控制地釋放至心血管壁組織而發揮生物學效應。目前上市的藥物洗脫支架有雷帕霉素(rapamycin)洗脫支架和紫杉醇(paclitaxel)洗脫支架，均通過抑制平滑肌細胞過度增生而預防支架內再狹窄。Coatedstent:通過不同方式將某些金屬、藥物或聚合物包被在金屬支架表面，從而改變其表面特性，減少血栓形成減輕平滑肌細胞增生反應或增加X線下的可視性。曾經使用過的涂層有金涂層、鉑涂層、碳化涂層、磷酸膽堿(PC)涂層等。也有藥涂層支架如肝素涂層支架，涂層支架中的肝素主要在支架表面起作用，減少血栓形成，并非可控制性地釋放至血管壁組織之中，不同于藥物洗脫支架。↙↖將藥物通過一定的工藝處理涂在支架藥物支架藥物涂40

藥物洗脫支架種類Cypher———雷帕霉素藥物洗脫支架(美國強生公司)Taxus———紫杉醇藥物洗脫支架(美國波士頓公司)Firebird———國產雷帕霉素藥物洗脫支架(中國微創公司)Parther———國產雷帕霉素藥物洗脫支架(中國樂普公司)Excel———生物降解涂層雷帕霉素洗脫支架(中國吉威公司)藥物洗脫支架種類Cypher———雷帕霉素藥物洗脫支架41雷帕霉素藥物支架

Cypher藥物支架由強生Cordis公司推出，是最早獲得美國FDA認證的冠脈藥物支架，獨享全球最大的藥物支架市場一年多，Cypher中使用的藥物是雷帕霉素（sirolimus）;雷帕霉素是一種由真菌產生的天然大環內酯類免疫抑制劑及抗有絲分裂制劑.☆抑制血管成形術后血管平滑肌細胞的增生☆抑制平滑肌細胞的遷移以及細胞外基質的合成。

☆抑制MCP-1、IL-6的表達，減輕血管成形術后的炎癥反應Description3雷帕霉素藥物支架Cypher藥物支架由強生Cordi42雷帕霉素藥物支架Cypher支架置入人體后的第一周，50%的雷帕霉素釋放出來，大約30天后，藥物釋放量達85%，支架上攜帶的藥物全部釋放大約是在手術后90天。FDA已經批準強生Cypher支架可用于糖尿病病人，對于糖尿病病人而言，血管狹窄的發病要比普通人嚴重得多，裸金屬支架植入人體后發生再狹窄的問題比其他人群更突出，因此，糖尿病病人更需要使用藥物支架。Description3雷帕霉素藥物支架Cypher支架置入人體后的第一周，43紫杉醇藥物支架波士頓科學公司的Taxus支架的涂層也是不降解的多聚體，這種支架攜帶的藥物是紫杉醇（Paclitaxel）;

紫杉醇是一類細胞微管功能抑制劑,使微管處于異常的超穩狀態，功能喪失，不能形成細胞分裂所需的正常紡錘體，使細胞周期停滯在G0/G1和G2/M期。可有效抑制血管平滑肌細胞的增生、遷移。

進入人體后藥物的釋放方式與Cypher支架有所不同，最初的48小時，藥物以爆炸式的方式釋放，隨后10天內緩慢釋放，30天內，支架藥物釋放完畢。Description3紫杉醇藥物支架Description344國產DES----Firebird(火鳥)微創公司的Firebird支架是第一個上市的國產DES，時間是2004年5月。攜帶雷帕霉素藥物涂層，其表面的藥物涂層為10微米，分為底層、載藥層和控制釋放層。底層增加藥物層與支架的粘附力，保證藥物涂層支架在體內擴張時無剝落和開裂；載藥層由多聚物及抗增生藥物等重量組成；控制釋放物由多聚物及少量抗增生藥物組成。但Firebird表面藥物膜比較柔軟，在穿過鈣化病變時容易被劃破，因此醫生須根據要求對病變進行預擴張。Description3國產DES----Firebird(火鳥)微創公司的F45國產DES---Partner(樂普)樂普公司的Partner支架于2005年11月上市，為雷帕霉素藥物涂層。它的藥物涂層厚度為6微米，保質期為一年。Partner在治療藥物、藥物載體材料以及不銹鋼基體材料選擇上與Cordis公司Cypher完全一致。Partner是目前國內市場上型號最全的藥物支架。它的直徑為2.5-4.0mm、長度12-36mm，共有35種型號供選擇。在DES中，只有Parterr在直徑上達到了4.0mm，在長度上達到了36mm，這樣的型號跨度為它開辟了更廣闊的應用領域。Description3國產DES---Partner(樂普)樂普公司的P46國產DES---Excel(吉威)吉威公司Excel支架是第一個擁有生物可降解聚合物載體技術的國產DES.它的創新在于支架的涂層應用了課降解生物聚合物，在6個月內會完全降解為二氧化碳和何水排出體外。這樣就不用擔心像傳統永久性的聚合物載體那樣可能會引起的長期結構損壞和慢性炎癥影響。該支架還特別設計了寬廣的、矩形的藥物釋放擴散系統，增強了和血管壁接觸的表面積。同時,非對稱的涂層工藝使更多的藥物在外表面（組織一側），較少的藥物內表面（靠近血流一側），保證最大程度降低藥物進入血流。Excel支架在設計及工藝方面的上述特點是用一直內皮化的不良影響可能小于其他DES，因此從理論上推測，該支架可能在降低再狹窄率的同時減少遲發性血栓的風險，達到療效和安全性的雙重優化。Description3國產DES---Excel(吉威)吉威公司Exce47

支架形狀

設計線圈狀回形環狀織物狀獨立環形連續環形支架形狀

設計線圈狀回形環狀織物狀獨立環形連續環形48冠狀動脈支架植入術課件49冠狀動脈支架植入術課件50

急性心肌梗塞是冠狀動脈支架術的強適應癥，是非常有效的重建冠狀動脈血流灌注的手段，適合90%以上的急性心肌梗塞患者；許多中到重度穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛藥物治療不理想者，通常適合做冠狀動脈支架術；有顯著心肌缺血的高危患者，如冠脈造影有嚴重病變，可考慮選擇冠狀動脈支架術。冠狀動脈支架植入術適應癥

(狹窄大于75%)1-2處狹窄且放支架容易.急性心肌梗塞是冠狀動脈支架術許多中到重度穩定性心絞痛或51適應癥

初始再灌注治療反復再狹窄冠脈大隱靜脈橋支的PTCA斑塊致命性破裂大血栓形成冠脈成形術效果不佳適初始再灌注治療反復再狹窄冠脈大隱靜脈橋支的PTCA斑52手術過程右冠狀竇口左冠狀竇口主動脈瓣手術過程右冠狀竇口左冠狀竇口主動脈瓣53手術過程手術過程54☆冠心病☆球囊擴張術☆支架植入術123☆冠心病12355過程☆氯吡咯雷負荷300mg頓服；☆手術開始前,支架被置于血管成形術的微型球囊上,隨后使用導管引導