胸壁結核的外科治療作者：廖勇，陳修、邕，許建榮，韋鳴，唐際富，黃喜峰【摘要】目的總結胸壁結核的外科治療經驗，提高胸壁結核的外科治療水平。方法對26例胸壁結核患者規則抗結核治療2周以上后施行胸壁結核病灶清除術，術后繼續抗結核治療6?12個月，合并耐藥肺結核患者治療18?24個月。結果24例治愈，占92.31%；2例術后原切口位復發，占7.69%。復發者中1例為耐多藥肺結核患者，經更改化療方案后并每日予紗布引流，5個月后傷口愈合；另1例經鏈霉素紗布換藥2周后自動出院失訪。結論術前、術后規則抗結核治療，徹底清除病灶，充分引流及術后加壓包扎是外科治療胸壁結核成功的關鍵。【關鍵詞】胸壁；結核；外科手術；抗結核藥胸壁結核是繼發于肺或胸膜感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結核病變，手術配合化療是治療胸壁結核的重要手段。我們于2000年1月?2006年2月對26例胸壁結核施行病灶清除術，取得了良好效果，現報道如下：資料與方法一般資料本組26例中，男15例，女11例；年齡最小1.5歲，最大69歲，平均36.5歲。病灶部位：前胸壁13例，側胸壁8例，后胸壁5例。局部表現：寒性膿腫16例，膿腫直徑為3?16cm，平均6.2cm。胸部皮膚竇道形成10例。20例術前行胸部CT檢查，發現啞鈴狀病灶18例。合并肺結核21例（其中耐藥肺結核2例），結核性膿胸3例，肺門淋巴結核2例；病程為1?7個月。手術方法術前規則抗結核治療2周以上，加強營養，結核中毒癥狀改善后行胸壁結核病灶清除術。因考慮可能切除肋骨及竇道走向復雜問題，全部采用全身麻醉方法。本組單純病灶清除術15例，病灶清除加肋骨切除11例。術中根據局部情況采取不同手術方式：如表現為單純冷膿腫，在膿腫正中沿肋骨走向切開膿腫壁；如表現為胸部皮膚竇道形成則應沿竇道走向切開病灶；如合并有結核性膿胸，應先開胸行纖維板剝脫術后再切開胸壁病灶行病灶清除術。當切開胸壁病灶后，要排盡膿液，刮除膿苔，術中探查如有肋骨受侵蝕破壞，應切除被破壞的肋骨，長度一般超過病變肋骨1cm以上，認真查找胸壁內部竇道并追蹤至盲端，徹底清除竇道及啞鈴型膿腫，根據創面大小放置引流管或引流條。術中應小心避免胸膜破裂污染胸腔。術后處理術后棉墊或紗布球加壓包扎2周；2周拆除縫線。術后3天后每日拔除引流管（條）1cm，直至完全拔除。術后繼續按術前制定方案進行抗結核治療。結果術后治愈24例，占92.31%；2例術后原切口位復發，占7.69%，其中1例為耐異煙肼、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺肺結核患者，除每日換藥予紗布引流外，根據痰結核菌藥敏結果予力克肺疾、丙硫異煙胺、左氧氟沙星抗結核治療5個月后傷口逐漸愈合，另1例每日予鏈霉素紗布換藥2周無效自動出院失訪。討論發病機理目前結核病發病例數在全球范圍內以每年2%的速度增長，95%病例發生在發展中國家［1］。我國分別在1979、1984?1985、1990和2000年進行了4次全國結核病流行病學調查，全國有近半的人口，約5.5億曾受到結核菌感染［2］，因而我國目前也有了大宗胸壁結核的外科診治報道［3］。胸壁結核的發病機理主要表現在以下幾個方面：①肺結核或胸膜結核通過胸膜粘連的淋巴管，累及胸骨旁，胸椎旁和肋間淋巴結，引起干酪樣病變，穿透肋間組織在胸壁軟組織中形成結核性膿腫，這是發生胸壁結核最多見的1條路徑；②靜止或活動期的結核病灶中的結核菌隨血液循環播散至胸壁】4］；③由表淺的肺結核或胸膜結核病灶，通過胸膜的粘連部，直接擴散至胸壁。臨床病理學表現胸壁結核的病理學表現為：胸壁結核膿腫多起源于胸壁深處的淋巴結，經穿透肋間肌蔓延至胸壁淺部皮下層，往往在肋間肌里外層各有一膿腔，中間有孔道相通，形成啞鈴狀；有的膿腫向外穿破皮膚形成竇道；還有的膿腔經數條不規則的竇道向各方；有的竇道細小彎曲，在其遠端又進入一小膿腔內；有的竇道可在2?3條肋骨下面，潛行至較遠端部位。治療原則胸壁結核術前必須進行完善的抗結核治療，有學者指出［5］:如果術前未進行有效抗結核治療，是術后胸壁結核復發進行第2次手術的主要原因。根據我們的經驗，一般使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺2周以上，使結核中毒癥狀消失，血沉正常。如為耐藥肺結核患者應根據藥敏結果選用2?3種敏感或未曾使用過的抗結核藥物。術前最好按強化期由5種藥物組成】2］。術中必須注意是否有肋骨受病變侵蝕，有受侵蝕肋骨殘留是胸壁結核復發導致再次手術的另一重要原因】5］。一些病例病灶不侵犯肋骨，但在肋骨后方形成病灶，只通過很小的竇道與肋骨外病灶相連，術中要用探針仔細尋找，如發現肋骨后方病灶較大，除刮除病變組織外，也要切除肋骨，長度與肋骨后病灶長度相同，使病灶完全敞開，以利壓迫。一些胸壁結核范圍較廣，病灶清除范圍大，還需游離切取附近的帶蒂肌瓣，充填平鋪在創腔內，用細絲線縫合固定。術后對傷口的加壓包扎，其力度等同于胸廓成形術，每日檢查傷口1次，發現彈力繃帶或胸帶松弛后再重新加壓包扎，時間均為2周。因加壓包扎影響創口血運，拆除縫線時間以2周為宜。關于引流物的使用，有學者認為［3］:引流物留置時間不宜過長，否則引起混合感染，除少數滲液較多外，以24?72h為宜。結合臨床經驗，我們認為胸壁結核是由于特殊細菌導致的感染，傷口愈合難，除了應徹底進行病灶清除外，其引流物的保留宜長于一般的化膿性感染手術，做法是引流膠片或引流管保留72h后，每日向外拔除引流物約1cm直至最后拔除。我們的做法與Kuzucu等［4］報道保留引流物時間為3?7天，平均5天相似。術后應結合患者合并肺結核或其他部位結核情況決定抗癆時間的長短，一般要求6個月以上［3,4,6］，如為合并耐藥肺結核患者，則應抗結核治療18?24個月】1］。術后復發率胸壁結核術后有一定復發率，本組復發率為7.69%，與文獻報道［4］的7.8%相接近。要認真研究圍手術期處理，尤其是注意對耐藥肺結核患者選擇合理、有效的化療方案，術中注意尋找并清除細小不易發現的結核竇道，以降低術后復發率。總之，術前、術后充分規則抗結核治療，手術徹底清除胸壁病變，充分引流及術后加壓包扎，是外科治療胸壁結核成功的關鍵。【參考文獻】［1］LoddenkemperR，SagebielD，BrendelA.Strategiesagainstmultidrug-resistanttuberculosis［J］.EurRespirJSuppl，2002，20(36):66s-77s.［2］葉任高，陸再英.內科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004.39-56.［3］杜好信，黃立功，王毅，等.胸壁結核的外科診治［J］.中國醫刊，2003，38(10):45-46.［4］KuzucuA，SoysalO，GunenH.Theroleofsurgeryinchestwalltuberculosis[J].InteractiveCardiovascularandThoracicSurgery,2004,3(1):99-103.ChoKD,ChoDG,JoMS,etal.Currentsurgicaltherapyforpatientswithtuberculousabscessofthechestwa