自發性蛛網膜下腔出血(SAH)

動脈瘤、腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網膜下腔繼發性SAH

腦實質、腦室出血等血液間接流入蛛網膜下腔概念第七節蛛網膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

自發性蛛網膜下腔出血(SAH)概念第七節蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔&腦脊液循環蛛網膜下腔&腦脊液循環①囊狀動脈瘤:約占75%,年發病率6/10萬②動靜脈畸形:約占10%,多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動脈區常見③梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:病因&發病機制1.病因①囊狀動脈瘤:約占75%,年發病率6/10萬病因&發病機囊狀動脈瘤課件①囊狀動脈瘤：

可能與遺傳有關約80%患者Willis環動脈壁彈力層、中膜發育異常受動脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤動脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發病機制2.發病機制①囊狀動脈瘤：病因&發病機制2.發病機制

85%－90%的先天性囊狀動脈瘤位于前循環多為單發,約20%為多發鏡相動脈瘤多見(兩側對稱)病理&病理生理1.病理

動脈瘤破裂頻率頸內動脈40%

大腦前動脈30%

大腦中動脈20%

椎基底動脈10%85%－90%的先天性囊狀動脈瘤位于前循環病理&病理生理

蛛網膜下腔血液沉積在腦底池(鞍上池\橋小腦角池\環池\小腦延髓池\終池\脊髓池）大量出血,顱底血管\神經\腦表面可見薄層血凝塊蛛網膜無菌性炎癥反應,蛛網膜\軟膜增厚廣泛白質水腫,皮質多發斑塊狀缺血灶病理&病理生理1.病理蛛網膜下腔血液沉積在腦底池(鞍上池\橋小腦角池\環池\小腦①蛛網膜下腔血液刺激痛敏結構、ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網膜出血,甚至腦疝②動脈瘤破裂沖擊作用→(

50%患者)意識喪失③CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%－70%)，血液吸收后腦室可恢復正常病理&病理生理2.病理生理①蛛網膜下腔血液刺激痛敏結構、ICP↑引起頭痛\玻璃體下視④血細胞釋放炎性物質引起化學性腦膜炎⑤下丘腦功能紊亂(發熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液釋放血管活性物質如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣→腦梗死⑦動脈瘤出血不造成局灶性腦損害

AVM破裂常見局灶體征病理&病理生理2.病理生理④血細胞釋放炎性物質引起化學性腦膜炎病理&病理生理2.病理一般情況：動脈瘤多發病于40－60歲,兩性發病率相近動靜脈畸形常在10－40歲發病,男女發生率2:1臨床表現2.發病誘因:

激動\用力\排便3.頭痛：突發異常劇烈全頭痛，伴嘔吐\畏光\項背、下肢疼痛靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重一般情況：臨床表現2.發病誘因:4.腦膜刺激征：(頸強\Kernig征\Brudzinski征)5.意識障礙：輕者可無意識障礙，嚴重者突然昏迷并短時間死亡6.局灶體征：

動脈瘤后交通動脈瘤--引起動眼神經（II）麻痹頸內動脈海綿竇段動脈瘤--損傷III,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ腦神經大腦前動脈瘤--精神癥狀大腦中動脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發作

椎-基底動脈瘤--面癱等腦神經癱瘓

動靜脈畸形：癲癇發作伴輕偏癱\失語&視野缺損等臨床表現臨床表現7.老年SAH患者臨床表現不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識障礙\腦實質損害癥狀嚴重常以精神癥狀起病臨床表現7.老年SAH患者臨床表現不典型,易漏診\誤診臨床表現8.常見并發癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩定后突發劇烈頭痛\嘔吐\癇性發作\昏迷甚至去腦強直發作頸強\Kernig征加重復查CSF鮮紅色

20%動脈瘤患者病后10－14d發生再出血動靜脈畸形患者急性期再出血較少見②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴重程度與蛛網膜下腔血量相關，可有局灶性體征遲發性血管痙攣高峰期--病后10－14d

是死亡、傷殘的重要原因臨床表現8.常見并發癥臨床表現③擴展至腦實質內的出血大腦前&大腦中動脈動脈瘤破裂血液噴射到腦實質導致輕偏癱\失語

④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發生于發病當日或數周后進行性嗜睡\上視受限\外展神經癱瘓\下肢腱反射亢進等可提示診斷臨床表現③擴展至腦實質內的出血臨床表現SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點提示SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網膜下腔積血可確診要點提示圖8-12CT顯示SAH腦池內高密度影輔助檢查

大腦外側裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環池后縱裂池高密度出血征象首選CT確診SAH

早期敏感性高可檢出90%以上的SAH圖8-12CT顯示SAH腦池內高密度影輔助檢查大腦外側囊狀動脈瘤課件囊狀動脈瘤課件2.腰穿&CSF檢查確診SAH

若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2－3w黃變消失注意腰穿誘發腦疝的風險2.腰穿&CSF檢查確診SAH輔助檢查病后12h離心CSF3.全腦血管造影明確病因

DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\側支循環&血管痙攣等情況

AVM供血動脈、畸形團位置、大小，引流靜脈等情況煙霧病等SAH病因4.TCD監測SAH后腦血管痙攣圖8-14DSA示前交通動脈動脈瘤輔助檢查圖8-13AVM的DSA表現3.全腦血管造影明確病因圖8-14DSA示前交通動脈動

高度提示SAH

突發劇烈頭痛伴嘔吐\頸強等腦膜刺激征伴或不伴意識模糊\反應遲鈍檢查無局灶性神經體征診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診SAH

CT證實腦池&蛛網膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高、血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血高度提示SAH診斷&鑒別診斷1.診斷臨床確診SAHSAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發病年齡囊狀動脈瘤：多發于40－60歲，動靜脈畸形：青少年多見，常在10－40歲發病50歲－65歲多見常見病因囊狀動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數分鐘癥狀達到高峰數十分至數小時達到高峰高血壓正常或增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現一過性昏迷重癥患者持續性昏迷神經體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網膜下腔高密度灶腦實質內高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣2.鑒別診斷SAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發病年齡囊狀動脈瘤：多發(2)顱內感染結核性\真菌性\細菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,①逐漸起病，有發熱病史②CSF為感染表現：如結核性腦膜炎CSF糖\氯↓

③CT無高密度影2.鑒別診斷(2)顱內感染2.鑒別診斷

一般處理住院監護,在排除或處理動脈瘤之前絕對安靜臥床避免用力排便、咳嗽、情緒激動引起動脈瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監護防止心律失常注意營養支持,防止并發癥治療1.內科治療(2)降低ICP一般處理治療1.內科治療(2)降低ICP(3)預防再出血抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成

6-氨基己酸初期24g/d,3－7d,

逐漸減量至8g/d,2－3w(處理動脈瘤后即停用)(4)預防血管痙攣鈣通道拮抗劑防止血管痙攣尼膜同

10～20mg/d,i.v.1mg/h,10－14d1.內科治療(5)血性腦脊液引流

減少遲發性血管痙攣及腦積水發生

腰穿后緩慢放出血性CSF,每次10－20m1,2次/w

嚴格掌握適應證,注意誘發腦疝\顱內感染\再出血風險(3)預防再出血1.內科治療(5)血性腦脊液引流根除病因\防止復發2.手術治療動脈瘤頸夾閉術\動脈瘤腔內栓塞術級別意識水平伴隨臨床表現手術指征0級正常未破裂動脈瘤Ⅰ正常無或輕微頭痛和頸強有Ⅱ正常中度頭痛和頸強，輕微神經功能缺損(如腦神經麻痹)有Ⅲ模糊狀態有些病例有局灶性神經功能缺損有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神經功能缺損無Ⅴ昏迷有些病例有去腦強直狀態無動脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級與手術指證根除病因\防止復發2.手術治療動脈瘤頸夾閉術\動脈瘤腔動脈瘤腔內栓塞術→動脈瘤↓血管痙攣→↓血管痙攣解除動脈瘤消失動脈瘤腔內栓塞術→動脈瘤↓血管痙攣→↓血管痙攣解除動脈瘤消失

SAH預后與病因\年齡\動脈瘤部位&瘤體大小\出血量\

血壓增高&波動\合并癥\及時手術治療有關預后

預后差見于:

發病時意識模糊、昏迷、高齡收縮壓高、出血量大大腦前A、椎-基底A大動脈瘤

半數存活者遺留永久腦損害,常見認知障礙動脈瘤性SAH死亡率高約20%患者到達醫院前死亡，25%死于首次出血后合并癥未經外科治療約20%死于再出血死亡多在出血后最初數日

90%的顱內AVM破裂患者可恢復,再出血風險小

SAH預后與病因\年齡\動脈瘤部位&瘤體大小\出血量\預思考題蛛網膜下腔出血有何臨床表現？蛛網膜下腔出血的并發癥有哪些？如何預防？

思考題蛛網膜下腔出血有何臨床表現？謝謝！謝謝！

自發性蛛網膜下腔出血(SAH)

動脈瘤、腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網膜下腔繼發性SAH

腦實質、腦室出血等血液間接流入蛛網膜下腔概念第七節蛛網膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

自發性蛛網膜下腔出血(SAH)概念第七節蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔&腦脊液循環蛛網膜下腔&腦脊液循環①囊狀動脈瘤:約占75%,年發病率6/10萬②動靜脈畸形:約占10%,多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動脈區常見③梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:病因&發病機制1.病因①囊狀動脈瘤:約占75%,年發病率6/10萬病因&發病機囊狀動脈瘤課件①囊狀動脈瘤：

可能與遺傳有關約80%患者Willis環動脈壁彈力層、中膜發育異常受動脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤動脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發病機制2.發病機制①囊狀動脈瘤：病因&發病機制2.發病機制

85%－90%的先天性囊狀動脈瘤位于前循環多為單發,約20%為多發鏡相動脈瘤多見(兩側對稱)病理&病理生理1.病理

動脈瘤破裂頻率頸內動脈40%

大腦前動脈30%

大腦中動脈20%

椎基底動脈10%85%－90%的先天性囊狀動脈瘤位于前循環病理&病理生理

蛛網膜下腔血液沉積在腦底池(鞍上池\橋小腦角池\環池\小腦延髓池\終池\脊髓池）大量出血,顱底血管\神經\腦表面可見薄層血凝塊蛛網膜無菌性炎癥反應,蛛網膜\軟膜增厚廣泛白質水腫,皮質多發斑塊狀缺血灶病理&病理生理1.病理蛛網膜下腔血液沉積在腦底池(鞍上池\橋小腦角池\環池\小腦①蛛網膜下腔血液刺激痛敏結構、ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網膜出血,甚至腦疝②動脈瘤破裂沖擊作用→(

50%患者)意識喪失③CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%－70%)，血液吸收后腦室可恢復正常病理&病理生理2.病理生理①蛛網膜下腔血液刺激痛敏結構、ICP↑引起頭痛\玻璃體下視④血細胞釋放炎性物質引起化學性腦膜炎⑤下丘腦功能紊亂(發熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液釋放血管活性物質如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣→腦梗死⑦動脈瘤出血不造成局灶性腦損害

AVM破裂常見局灶體征病理&病理生理2.病理生理④血細胞釋放炎性物質引起化學性腦膜炎病理&病理生理2.病理一般情況：動脈瘤多發病于40－60歲,兩性發病率相近動靜脈畸形常在10－40歲發病,男女發生率2:1臨床表現2.發病誘因:

激動\用力\排便3.頭痛：突發異常劇烈全頭痛，伴嘔吐\畏光\項背、下肢疼痛靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重一般情況：臨床表現2.發病誘因:4.腦膜刺激征：(頸強\Kernig征\Brudzinski征)5.意識障礙：輕者可無意識障礙，嚴重者突然昏迷并短時間死亡6.局灶體征：

動脈瘤后交通動脈瘤--引起動眼神經（II）麻痹頸內動脈海綿竇段動脈瘤--損傷III,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ腦神經大腦前動脈瘤--精神癥狀大腦中動脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發作

椎-基底動脈瘤--面癱等腦神經癱瘓

動靜脈畸形：癲癇發作伴輕偏癱\失語&視野缺損等臨床表現臨床表現7.老年SAH患者臨床表現不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識障礙\腦實質損害癥狀嚴重常以精神癥狀起病臨床表現7.老年SAH患者臨床表現不典型,易漏診\誤診臨床表現8.常見并發癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩定后突發劇烈頭痛\嘔吐\癇性發作\昏迷甚至去腦強直發作頸強\Kernig征加重復查CSF鮮紅色

20%動脈瘤患者病后10－14d發生再出血動靜脈畸形患者急性期再出血較少見②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴重程度與蛛網膜下腔血量相關，可有局灶性體征遲發性血管痙攣高峰期--病后10－14d

是死亡、傷殘的重要原因臨床表現8.常見并發癥臨床表現③擴展至腦實質內的出血大腦前&大腦中動脈動脈瘤破裂血液噴射到腦實質導致輕偏癱\失語

④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發生于發病當日或數周后進行性嗜睡\上視受限\外展神經癱瘓\下肢腱反射亢進等可提示診斷臨床表現③擴展至腦實質內的出血臨床表現SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點提示SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網膜下腔積血可確診要點提示圖8-12CT顯示SAH腦池內高密度影輔助檢查

大腦外側裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環池后縱裂池高密度出血征象首選CT確診SAH

早期敏感性高可檢出90%以上的SAH圖8-12CT顯示SAH腦池內高密度影輔助檢查大腦外側囊狀動脈瘤課件囊狀動脈瘤課件2.腰穿&CSF檢查確診SAH

若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2－3w黃變消失注意腰穿誘發腦疝的風險2.腰穿&CSF檢查確診SAH輔助檢查病后12h離心CSF3.全腦血管造影明確病因

DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\側支循環&血管痙攣等情況

AVM供血動脈、畸形團位置、大小，引流靜脈等情況煙霧病等SAH病因4.TCD監測SAH后腦血管痙攣圖8-14DSA示前交通動脈動脈瘤輔助檢查圖8-13AVM的DSA表現3.全腦血管造影明確病因圖8-14DSA示前交通動脈動

高度提示SAH

突發劇烈頭痛伴嘔吐\頸強等腦膜刺激征伴或不伴意識模糊\反應遲鈍檢查無局灶性神經體征診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診SAH

CT證實腦池&蛛網膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高、血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血高度提示SAH診斷&鑒別診斷1.診斷臨床確診SAHSAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發病年齡囊狀動脈瘤：多發于40－60歲，動靜脈畸形：青少年多見，常在10－40歲發病50歲－65歲多見常見病因囊狀動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數分鐘癥狀達到高峰數十分至數小時達到高峰高血壓正常或增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現一過性昏迷重癥患者持續性昏迷神經體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網膜下腔高密度灶腦實質內高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣2.鑒別診斷SAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發病年齡囊狀動脈瘤：多發(2)顱內感染結核性\真菌性\細菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,①逐漸起病，有發熱病史②CSF為感染表現：如結核性腦膜炎CSF糖\氯↓

③CT無高密度影2.鑒別診斷(2)顱內感染2.鑒別診斷

一般處理住院監護,在排除或處理動脈瘤之前絕對安靜臥床避免用力排便、咳嗽、情緒激動引起動脈瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監護防止心律失常注意營養支持,防止并發癥治療1.內科治療(2)降低ICP一般處理治療1.內科治療(2)降低ICP(3)預防再出血抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成

6-氨基己酸