中醫藥診治慢性腎功能衰竭研究

天津市中醫藥研究院中醫藥診治慢性腎功能衰竭研究關于中醫病名的認識

病因病機與辨證治法與用藥其它有關問題上世紀五十年代末，慢性腎功能衰竭＝“關格”病

中醫內科學著作中醫腎病學專著中醫院校教材“元虛衰，氣化失常，關門不利，濁毒內蘊，損傷臟腑，耗傷氣血，引起氣機升降失司，臨床以小便不利與惡心嘔吐并見為典型表現的病癥。西醫學的慢性腎功能衰竭可參照本節進行辨證論治”。——《新世紀全國高等中醫藥院校七年制規劃教材·中醫內科學》全國各級中醫醫院醫生書寫病歷時，均將慢性腎功能衰竭中醫病名定為“關格”。關格作為病名的提出張仲景《傷寒論》：“關則不得小便，格則吐逆”明·李中梓在《病機沙篆·關格》中說：“關者陰盛之極，故閉關而溲不得通也。格則陽盛之極，故格拒而食不得入也”，清·懷抱奇《醫徹·雜證·關格》亦認為“關格一癥，上則格而不入，下則閉而不得，乃陰陽偏勝之候，亦陰陽離絕之證也”。現代醫學認為，慢性腎衰所導致的臟器受損、內環境的紊亂等，不是“關、格”兩個癥狀所能概括的，它反應在消化系統、神經系統、血液系統、心血管系統、呼吸系統等諸多方面，出現一系列病癥，所以根據“關、格”二癥，而定其為“關格”一病，似欠妥當。更需要指出的是，在大量的慢性腎衰患者中，真正以“關、格”為主癥的并不多見我們認為，根據慢性腎衰的主要臨床表現、病機及其病理改變過程，應歸屬于中醫學“腎勞”、“腎風”、“溺毒”、“癃閉”，當然也包括“關格”等范疇。腎勞：“腎勞也，腎氣不足，陽氣內攻，勞熱相合，故惡風而振寒”。一是“勞”，勞者虛勞也，又稱虛損，即氣血陰陽虧虛；損者，即五臟六腑損傷，本病以兩臟或多臟勞傷，氣血陰陽中兩種或多種因素損傷為主要病機，以慢性虛弱性證候為主要表現的病證。本病發病緩慢，病程較長，遷綿難愈”。這里從根本上反應了慢性腎衰的病理學基礎和臨床表現，而其中腎虛為其主要病機，所以定義為“腎勞”是比較合理的。其二，在五冰注中提到的“惡風而振寒”的癥狀，既反應了腎陽虧損的“身體衰弱，熱量不足”的病理學基礎，又反應了腎衰后期的臨床癥狀，是非常恰當的。后世宋·嚴用和《濟生方》中所述“腎勞虛寒，面腫垢黑”等則更為形象準確。“溺毒”一病，在清末何廉臣《重訂廣溫熱論·驗方妙用》中曾詳細的描述了尿毒癥晚期的病機與癥狀：“溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈，視力朦朧，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發癲癇狀，甚則神錯驚厥，不省人事”。這里所講的“溺毒入血，血毒上腦”的病機，和“惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭……神錯驚厥，不省人事”的癥狀，可以說是古人對尿毒癥的臨床表現以最為形象的論述。中醫藥診治慢性腎功能衰竭研究關于中醫病名的認識病因病機與辨證治法與用藥其它有關問題在諸多的病因病機中，要緊緊抓住三個主要病機，即腎虛、血瘀與濕毒，是慢性腎衰病機發展的重要過程。也就是說，“虛、瘀、毒”的逐漸加重，是慢性腎衰從輕到重的根本病因病機。腎虛從腎氣不足到腎陽虛損，至腎元衰敗；血瘀從血瘀氣滯到瘀血內積，至瘀毒互結；濕毒從濕毒內蘊到濕毒上逆，至濕毒四泛。在主癥的問診上：慢性腎衰早期患者重點抓水腫、尿少、眩暈及一般腎虛癥狀，很少有特異性癥狀。中期以后重點抓夜尿的增多和畏寒肢冷兩個癥狀。到晚期患者，重點抓惡心嘔吐、皮膚瘙癢、小便清長無味，各種出血傾向等，最后則出現氣短不能臥、神昏譫語、昏迷至死。惡心嘔吐一癥：皮膚瘙癢一癥：小便清長無味：出血可表現為齒衄、鼻衄、肌衄、咯血、嘔血、便血等：此外要提到的是，按中醫本來的觀點來看，腰痛應是腎虛的重要的、特異性癥狀，但是我們做了大量的臨床治療后發現，在全過程的慢性腎衰中，腰痛發生不足35%，故不應把腰痛作為重要主癥處理。慢性腎衰的望診，我們提出了“望診四要”，即“一望面色二看舌，三望舌下四甲錯”，所謂“望而知之謂之神”。二望舌，我們認為慢性腎衰患者在舌體、舌質與舌苔的表現方面，要注意虛、瘀、濕等三個方面。主要為舌體胖大者為脾腎陽虛，舌質紅絳者為肝腎陰虛，瘀血內阻，舌苔黃膩或白膩者均為濕毒內蘊。三望舌下，我們非常重視舌下望診。舌下望診大體最早記載于隋朝巢元方的《諸病源侯論》，其卷十二記載：“身面發黃，舌下大脈起青黑色”，宋代陳自明又有“舌下之脈黑復青”的描述，以后《察病指南》中論有“舌下脈青而黑，子母皆死”等，這些均為以后舌下脈絡診法奠定了基礎。四甲錯，即望肌膚甲錯。慢性腎衰患者由于腎虛血瘀，氣血虛弱的原因，致使肌膚不得營養，加之濕毒邪泛，所以呈現一種肌膚甲錯的現象。臨床上多表現在四肢，且先從下肢開始，延至上肢。切脈是中醫診斷疾病的一種重要方法。在慢性腎衰中，首先要重視尺脈，尺脈候腎，左尺脈以決腎陰，右尺脈以決腎陽，二者配合，可判斷人體元陰元陽之根。切尺脈時，先要重視其“有根與無根”，“有根者，雖沉而有力，有力而勢柔，勢柔而數緩，數緩而律齊”；無跟者，沉而無力，微而欲散，或浮大而空，虛弱欲絕。若左關弦細者，多虛陽上擾，右關濡弱者多脾虛濕停，寸關尺三部俱沉細欲絕者，多為死候。慢性腎衰是一個臨床綜合病癥，無論從局部還是從全方面，都是涉及到多個臟器，多種病理變化的復雜病癥。不可能僅靠一種方劑，一種藥物就完全解決的。我們上個世紀八十年代即提出“腎衰系列方治療慢性腎衰”的方法，即“補腎活血為本，祛濕降逆為標；整體局部相結合，理論治療相結合，多種治法相結合”的全方位治療方劑，并研制了健肝補腎湯，滋補肝腎湯，活血湯，補腎扶正方劑，活血化淤方劑等五個治本方劑；以及化濕湯，降濁湯，利水湯，平肝湯，清熱防感飲等多個治標方劑，標本并治，取得一定的效果。近二十年來，我們在上述研究的基礎上，通過大量臨床實踐與基礎實踐，無論在臨床療效上，還是對疾病認識的深度上，都有了進一步的提高。首先從方法上，在諸多的治療方法中，明確地提出了治療慢性腎衰的基本大法，即補腎活血排毒法，定為所有治療方法的基礎。補腎法中以平補為基礎，偏于補氣；如冬蟲夏草，生黃芪，白術、故紙等；活血法中，以辛溫為主，如丹參、川芎、五靈脂、蒲黃等；排毒法中以降逆祛濕排毒為主，如大黃，大黃炭等。由此研制成功補腎扶正膠囊，活血化淤膠囊，補腎生血膠囊、補腎排毒膠囊以及腎衰灌腸液等全方位的制劑，在療效上取得了滿意的效果。冬蟲夏草，是我國最早將其用于治療腎臟病治療的專家之一，一般書載始見于1757年清·吳儀洛《本草從新》，實際在1694年清·汪昂所著的《本草備要》中即有明確的記載。同時，我們認為，明·《本草綱目》中所描述的“雪蠶（雪蛆）”從產地，形態，功能，意義，主治等都類似于冬蟲夏草，當然這還有待于進一步考據。大黃是中醫最早使用的中藥之一，在第一部中藥學術著作《神農本草經》中，就有大黃的記載：“下瘀血，血閉寒熱，破癜積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。而后又很早地用于方劑配伍之中。我們在治療慢性腎衰中，根據“補腎、活血、排毒”的理論，大量使用大黃以排毒破瘀，祛濁降逆，一般采用后下方法，既能排毒又不傷正。在配伍上，大黃配甘草，在治療慢性腎衰中，大黃既有排毒之力，又有活血之攻。此外大黃與補陽散寒之藥，如故紙，附子，肉桂同用，皆取“補泄同施，邪正兼顧”之意。另外，大黃與冬蟲夏草、黃芪配伍，大黃與當歸、黃精配伍，均體現了“祛