護理記錄書寫規范護理記錄書寫規范1護理記錄中的整體思維意識書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止觀察本專科的、局部的，要對患者有全面觀察分析例如：意識障礙的病人：除記錄瞳孔、意識的變化，還應記錄皮膚、睡眠、口腔的觀察和護理措施1術后病人：除常規觀察生命體征、刀口敷料情況外，還應觀察記錄睡眠、疼痛等情況22護理記錄書寫規范護理記錄中的整體思維意識書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止2主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫護人員對患者病情發展、治療過程的觀察、分析、討論，提出的評價和判斷是患者存在的與疾病相關的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫囑、知情同意書等資料主觀記錄客觀記錄記錄者對觀察到的患者有關資料、信息，綜合分析、判斷得出的結論性描述對患者存在的與疾病相關的主訴、癥狀、生命體征的實際狀況及數據的記錄何謂客觀記錄、何謂主觀記錄？3護理記錄書寫規范主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫護人員對患者病情發展、3

護理報告書寫要點

重點提示

記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你所觀察到的

書寫原則：準確完整，簡短扼要，字跡清楚，符合格式

記錄重點：能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確及時執行醫囑的過程4護理記錄書寫規范護理報告書寫要點

重點提示4護理記錄書寫規范4

護理記錄書寫的重點

護理行為應是記錄的重點，即護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導、執行醫囑，但不應將執行醫囑做核心內容記錄。5護理記錄書寫規范護理記錄書寫的重點

5護理記錄書寫規范5

護理記錄中必須記錄的內容

使用護理方法后，仍不能解除的癥狀。各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。各器官功能出現障礙的癥狀與征象。經治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象。情緒特別不穩定。意外事件的發生經過，如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。病人請假外出的時間、返回病房的時間。6護理記錄書寫規范護理記錄中必須記錄的內容

使用護理方法后，仍不能解除的癥狀612能反映護理人員病情觀察的客觀資料能反映出患者病情變化與治療護理過程護理記錄中應反映的問題5能反映出實施的醫療護理措施的效果3反映針對病情、患者狀況、采取修正護理措施的過程4能反映護理人員準確及時執行醫囑的過程7護理記錄書寫規范12能反映護理人員病情觀察的客觀資料能反映出患者病情變化與治7病情觀察的內容患者或家屬主訴的患者的不適感覺觀察到、檢查到的患者的病情變化各種疾病的初期癥狀、合并癥各器官功能障礙的癥狀8護理記錄書寫規范病情觀察的內容患者或家屬主訴的患者的不適感覺8護理記錄書寫規8護理記錄書寫規范培訓課件9補寫記錄的要求因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關人員應該在搶救結束6小時內據實補記，并加以注明，時間具體到分鐘。記錄中寫明事情發生的時間或執行醫療護理活動的時間，而不是做記錄的時間10護理記錄書寫規范補寫記錄的要求因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關人員應10

首次護理護理記錄書寫的內容及層次

入院時間、入院方式、診斷主訴不適癥狀生命休征、檢查化驗與護理有關的陽性指標生活自理情況（包括異常情況或殘疾）護理級別醫囑飲食要求治療、護理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果首次護理記錄應在本班內完成11護理記錄書寫規范首次護理護理記錄書寫的內容及層次

入院時間、入院方式、診斷11飲食問題如何記錄？

飲食如有異常，應記錄在患者自訴中治療飲食，應記錄給予的飲食指導，如為普食，則不必記錄12護理記錄書寫規范飲食問題如何記錄？

飲食如有異常，應記錄在患者自訴中治療飲食12心理狀況記錄有異常心理狀況、與病情發展相關的心理狀況應記錄如：情緒特別不穩定、焦慮不安、過度沮喪心理狀況記錄否?客觀記錄為主，記錄應側重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應的表現，而不可做心理狀況的主觀評估和記錄13護理記錄書寫規范心理狀況記錄有異常心理狀況、心理狀況客觀記錄為主，記錄13護13

健康教育如何記錄？

對常規的宣教、可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目--科室必須備以上項目告知宣教的規范資料對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄。對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行**告知”。特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者家屬對宣教掌握情況。特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示、了解患者和家屬以掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄14護理記錄書寫規范健康教育如何記錄？

對常規的宣教、可以不記錄具體內容，只寫14需在本班內完成的護理記錄新入院的患者。一級護理以上的患者。手術前一天的患者，術后第一日的患者術中的患者。有侵入性特殊檢查和治療的患者。有病情變化的患者15護理記錄書寫規范需在本班內完成的護理記錄新入院的患者。15護理記錄書寫規范15

住院過程記錄包括的內容添針對病情變化采取的治療、護理措施及效果主訴、發生變化的生命體征重要操作的告知，健康教育項目、效果16護理記錄書寫規范住院過程記錄包括的內容添針對病情變化采取的治療、護理措施及16住院過程中護理記錄書寫的層次針對首次記錄中患者健康教育問題的病情觀察、治療、護理措施及效果。病情變化時患者的主訴。發生變化的生命體征。針對病情變化采取的治療、護理措施及效果。重要的健康教育內容、效果。17護理記錄書寫規范住院過程中護理記錄書寫的層次針對首次記錄中患者健康教育問題的17每日均要進行的護理觀察項目如何記錄？1218護理記錄書寫規范每日均要進行的護理觀察項目如何記錄？1218護理記錄書寫規范18

如何書寫效果評價？

護理記錄中的效果評價，主要是針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。效果評價的主要依據是應是客觀評價，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數據，觀察到的患者癥狀、體征的實際狀態。禁忌用主觀判斷語言描述治療護理效果。19護理記錄書寫規范如何書寫效果評價？

護理記錄中的效果評價，主要是針對患者的19出院護理記錄書寫的內容及層次注明出院的性質。出院指導的內容。特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。20護理記錄書寫規范出院護理記錄書寫的內容及層次注明出院的性質。20護理記錄書寫20患者病情變化與醫師溝通應注意的問題

應記錄執行的時間及采取的措施應繼續觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可寫“報告醫師，未給處置”有醫囑無醫囑21護理記錄書寫規范患者病情變化與醫師溝通應注意的問題

應記錄執行的時間及采取的21新規定更改體溫單..尿量：記錄方式更改為200ml／12h死亡時間：應記錄為心跳呼吸停止的時間，不能記錄為搶救結束時間。呼吸記錄方式復印病歷時，護理文件可全程復印。護理記錄應實點記錄，不能做總結回顧式書寫。費用也可以做為復印保存的證據。護理文件的保存，不能泄露患者隱私。22護理記錄書寫規范新規定更改體溫單22護理記錄書寫規范22謝謝23護理記錄書寫規范謝謝23護理記錄書寫規范23護理記錄書寫規范護理記錄書寫規范24護理記錄中的整體思維意識書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止觀察本專科的、局部的，要對患者有全面觀察分析例如：意識障礙的病人：除記錄瞳孔、意識的變化，還應記錄皮膚、睡眠、口腔的觀察和護理措施1術后病人：除常規觀察生命體征、刀口敷料情況外，還應觀察記錄睡眠、疼痛等情況225護理記錄書寫規范護理記錄中的整體思維意識書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止25主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫護人員對患者病情發展、治療過程的觀察、分析、討論，提出的評價和判斷是患者存在的與疾病相關的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫囑、知情同意書等資料主觀記錄客觀記錄記錄者對觀察到的患者有關資料、信息，綜合分析、判斷得出的結論性描述對患者存在的與疾病相關的主訴、癥狀、生命體征的實際狀況及數據的記錄何謂客觀記錄、何謂主觀記錄？26護理記錄書寫規范主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫護人員對患者病情發展、26

護理報告書寫要點

重點提示

記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你所觀察到的

書寫原則：準確完整，簡短扼要，字跡清楚，符合格式

記錄重點：能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確及時執行醫囑的過程27護理記錄書寫規范護理報告書寫要點

重點提示4護理記錄書寫規范27

護理記錄書寫的重點

護理行為應是記錄的重點，即護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導、執行醫囑，但不應將執行醫囑做核心內容記錄。28護理記錄書寫規范護理記錄書寫的重點

5護理記錄書寫規范28

護理記錄中必須記錄的內容

使用護理方法后，仍不能解除的癥狀。各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。各器官功能出現障礙的癥狀與征象。經治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象。情緒特別不穩定。意外事件的發生經過，如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。病人請假外出的時間、返回病房的時間。29護理記錄書寫規范護理記錄中必須記錄的內容

使用護理方法后，仍不能解除的癥狀2912能反映護理人員病情觀察的客觀資料能反映出患者病情變化與治療護理過程護理記錄中應反映的問題5能反映出實施的醫療護理措施的效果3反映針對病情、患者狀況、采取修正護理措施的過程4能反映護理人員準確及時執行醫囑的過程30護理記錄書寫規范12能反映護理人員病情觀察的客觀資料能反映出患者病情變化與治30病情觀察的內容患者或家屬主訴的患者的不適感覺觀察到、檢查到的患者的病情變化各種疾病的初期癥狀、合并癥各器官功能障礙的癥狀31護理記錄書寫規范病情觀察的內容患者或家屬主訴的患者的不適感覺8護理記錄書寫規31護理記錄書寫規范培訓課件32補寫記錄的要求因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關人員應該在搶救結束6小時內據實補記，并加以注明，時間具體到分鐘。記錄中寫明事情發生的時間或執行醫療護理活動的時間，而不是做記錄的時間33護理記錄書寫規范補寫記錄的要求因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關人員應33

首次護理護理記錄書寫的內容及層次

入院時間、入院方式、診斷主訴不適癥狀生命休征、檢查化驗與護理有關的陽性指標生活自理情況（包括異常情況或殘疾）護理級別醫囑飲食要求治療、護理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果首次護理記錄應在本班內完成34護理記錄書寫規范首次護理護理記錄書寫的內容及層次

入院時間、入院方式、診斷34飲食問題如何記錄？

飲食如有異常，應記錄在患者自訴中治療飲食，應記錄給予的飲食指導，如為普食，則不必記錄35護理記錄書寫規范飲食問題如何記錄？

飲食如有異常，應記錄在患者自訴中治療飲食35心理狀況記錄有異常心理狀況、與病情發展相關的心理狀況應記錄如：情緒特別不穩定、焦慮不安、過度沮喪心理狀況記錄否?客觀記錄為主，記錄應側重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應的表現，而不可做心理狀況的主觀評估和記錄36護理記錄書寫規范心理狀況記錄有異常心理狀況、心理狀況客觀記錄為主，記錄13護36

健康教育如何記錄？

對常規的宣教、可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目--科室必須備以上項目告知宣教的規范資料對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄。對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行**告知”。特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者家屬對宣教掌握情況。特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示、了解患者和家屬以掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄37護理記錄書寫規范健康教育如何記錄？

對常規的宣教、可以不記錄具體內容，只寫37需在本班內完成的護理記錄新入院的患者。一級護理以上的患者。手術前一天的患者，術后第一日的患者術中的患者。有侵入性特殊檢查和治療的患者。有病情變化的患者38護理記錄書寫規范需在本班內完成的護理記錄新入院的患者。15護理記錄書寫規范38

住院過程記錄包括的內容添針對病情變化采取的治療、護理措施及效果主訴、發生變化的生命體征重要操作的告知，健康教育項目、效果39護理記錄書寫規范住院過程記錄包括的內容添針對病情變化采取的治療、護理措施及39住院過程中護理記錄書寫的層次針對首次記錄中患者健康教育問題的病情觀察、治療、護理措施及效果。病情變化時患者的主訴。發生變化的生命體征。針對病情變化采取的治療、護理措施及效果。重要的健康教育內容、效果。40護理記錄書寫規范住院過程中護理記錄書寫的層次針對首次記錄中患者健康教育問題的40每日均要進行的護理觀察項目如何記錄？1241護理記錄書寫規范每日均要進行的護理觀察項目如何記錄？1218護理記錄書