關于妊娠滋養細胞疾病第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日定義

妊娠滋養細胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease,GTD）是一組來源于胎盤滋養細胞的疾病。是滋養細胞的過度增生而引起。根據滋養細胞分化程度、絨毛間質的多少及生物學行為不同，可分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養細胞腫瘤。

第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日幾種疾病之間的聯系

胚胎足月妊娠流產宮外孕葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌

PSTT第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日滋養細胞細胞的分化人類妊娠滋養細胞是由胚外層細胞（extra-embryoniccell）演化而來的，因出現于絨毛形成以前，故稱之為絨毛前滋養細胞(previlloushoblast)。孕卵著床時，囊胚最外層與子宮內膜接觸的一層扁平細胞演變為單核、立方形、細胞膜界線清楚的細胞滋養細胞（cytotrophoblast,CT）。著床后７～８天，著床部位的滋養細胞又分化出合體滋養細胞(syncytotrophoblast,ST)。第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日滋養細胞細胞的分化合體細胞位于細胞滋養細胞與子宮蛻膜之間，相互融合失去細胞膜形成多核細胞團，并出現明顯的空泡。隨后空泡又擴展、融合成許多腔隙，腔隙之間的合體細胞排列成柱狀結構，稱之為合體細胞柱，形成絨毛的雛形。約在著床后１２天，細胞滋養細胞侵入合體細胞柱內并在柱的外側末端與使體細胞一起形成滋養層的最外層，即滋養層殼。約在妊娠后2周，胚外中胚層長入合體滋養細胞柱內，合體滋養細胞柱演變成初級絨毛，合體滋養細胞柱之間的腔隙也演變成絨毛間隙。

第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日滋養細胞細胞的分化絨毛形成后，絨毛的結構分兩個部分，內層為間質，外層為滋養層。外層又分為內層的細胞滋養細胞和外層的合體滋養細胞。位于絨毛表面的滋養細胞稱絨毛滋養細胞，（villoustrophoblast），而位于其它部位的滋養細胞又稱為絨毛滋養細胞（extravilloustrophoblast）。細胞滋養細胞為干細胞，具有增殖活性和分化能力。細胞滋養細胞的分化形式有兩種，位于絨毛表面的細胞滋養細胞直接分化為合體滋養細胞。第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日滋養細胞細胞的分化

合體滋養細胞為成熟的細胞，能合成各種妊娠相關的激素，并在胎兒和母體間物質交換中起重要作用。隨著妊娠的進展，細胞滋養細胞的增殖活性逐漸減弱，合體滋養細胞的數量相對增加。位于絨毛外的與胎盤床相連的錨定絨毛（anchoringvilli）部位的細胞滋養細胞則分化為中間型滋養細胞（intermediatetrophoblast,IT），并形成滋養細胞柱，中間型滋養細胞形成為單核、多形、胞漿豐富，起固定作用。部分中間型洋可離開滋養細胞柱，侵入子宮蛻膜間質。第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日滋養細胞細胞的分化在正常妊娠時，滋養細胞對胚胎著床和胎兒發育起重要作用。與其作用相一致，滋養細胞具有增生活躍、侵襲和破壞母體組織及血管等特性。當滋養細胞增生和侵襲超過一定限度時便可形成各種滋養細胞疾病。其中葡萄胎形成與絨毛滋養細胞異常有關，絨癌與絨毛前滋養細胞異常有關，而胎盤部位滋養細胞腫瘤形成與絨毛外滋養細胞有關。第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日葡萄胎葡萄胎也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）。葡萄胎是因妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，而形成大小不等的水泡，水泡間借蒂相連成串，狀如葡萄而得名。葡萄胎分為完全性葡萄胎及部分性葡萄胎。

第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日病因1．營養不良學說

2．病毒學說

3．內分泌失調學說

4．孕卵缺損學說

5．種族因素

6．細胞遺傳異常學說

7．免疫學說

第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日病理

1．完全性葡萄胎的鏡下特點：①滋養細胞增生；②絨毛間質水腫；③間質內血管消失。葡萄胎的增生分輕、中、重三級：輕度增生指滋養細胞2層；中度增生指明滋養細胞20層伴分化不良；重度增生是指整個絨毛層，分化不良，核分裂易見。一般認為重度增生惡變可能性較大。

2．部分性葡萄胎：僅部分絨毛變為水泡，常合并有胚胎及胎兒，胎兒大多已死亡，極少數有足月活嬰，但常伴有發育遲緩或多發性畸形。鏡下僅見部分絨毛水腫，輪廓不規則，滋養細胞輕度增生，且常局限于使體滋養細胞，間質內可見胎源性血管。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床表現

1．停經后陰道流血

2．子宮異常增大

3．

腹痛

4．妊娠嘔吐

5．妊娠高血壓綜合征

6．卵巢黃素囊腫

7．甲狀腺功能亢進征象

第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日診斷

1．絨毛膜促性腺激素（HCG）測定正常妊娠時孕10周時達高峰，以后逐漸下降。葡萄胎時由于絨毛高度增生，產生大量HCG，其值通常高于正常妊娠值，且在12周以后不但不下降，反而持續上升。臨床上常采用酶聯免疫吸附試驗測尿液或放射免疫測定血液內的β-HCG，葡萄胎時血液β-HCG在100KU/L以上，常超過1000KIU/L，且持續不降。2．超聲檢查正常妊娠孕5周時可顯示妊娠囊，６-7周時可見胎血管搏動；葡萄胎可見宮腔內充滿彌漫分布的光點，和小囊樣無回聲區，呈雪花狀或峰窩狀。子宮內無妊娠囊及胎兒結構、胎心搏動。常可測得一側或兩側卵巢囊腫，多房、囊壁薄，內見分隔。彩色多普勒超聲檢查可見子中動脈血流豐富，但子宮肌層內無血流或僅稀疏“星點狀”血流信號。

3．多普勒胎心測定葡萄胎時僅能聽到子宮血流雜音，無胎心音。第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日鑒別診斷

１．流產２．雙胎妊娠３．羊水過多第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日自然轉歸

完全可以性葡萄胎具有局侵蝕和遠處轉移的潛在危險。完全可以性葡萄胎惡變率在我國為14.5%。在葡萄胎排出后子宮局部侵蝕為15%，遠處轉移為4%。葡萄胎排出后HCG的消退情況對預測葡萄胎的轉歸具有重要意義。正常情況下葡萄胎排出后，血清HCG穩定下降，首次下降至正常的平均時間大約為9周，最長不超過14周。葡萄胎完全排出后3個月，HCG持續陽性為持續性葡萄胎(persistentmole)，出稱為持續性滋養細胞疾病。部分性葡萄胎惡變甚少，約4%的病例發展為持續性滋養細胞疾病。第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日葡萄胎發生惡變的高危因素①HCG>100，000iu/l；②子宮明顯大于停經月份；③黃素囊腫直徑大于6cm；④年齡大于40歲（>40歲惡變率達37%，>50歲高達56%）；⑤重復葡萄胎（惡變率增加3～4倍）。第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日處理

1．清宮葡萄胎一經確診，及時清宮，要點：吸管要粗（8號以上），宮口擴張要足夠，宮縮劑必須在宮呂充分發揮擴張后使用，防止發生肺栓塞，大于12周者一周后再次刮宮，取新鮮組織送病理檢查。

2．卵巢黃素囊腫的處理一般無需處理。并發扭轉時可在B超下或經腹腔鏡行穿刺術，使其自行復位，除非有壞死跡象則行卵巢切除術。

第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日預防性化療爭議頗多，但一般認為高危病例宜預防性化療，化療指征：①年齡>40歲；②葡萄胎排出后β-HCG異常升高（>100KIU/L）；③葡萄肥清除后HCG下降緩慢、持續不降或始終處于高值；④子宮明顯增大；⑤黃素囊腫直徑大于6厘米；⑥第二次刮宮時仍有滋養細胞高度增生；⑦無條件隨訪者。一般采用單一藥物化療，常用藥物為MTX、5-FU、放線菌素-D。第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日4．子宮切除指征：年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者。對于子宮小于14周的可直接切除子宮大于14周者先吸宮，再行子宮切除。一般行全子宮切除術，保留雙側卵巢。由于單純切除子宮只能去除葡萄胎侵入子宮肌層的危險，而不能預防子宮外的轉移，所以子宮切除不是治療葡萄胎的常規方法，而且手術后一定要定期隨訪。第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日隨訪

葡萄胎的隨訪嚴格來講是正確處理的重要組成部分。通過定期隨訪，可早期發現滋養細胞腫瘤并及時治療。隨訪內容：①HCG定量測定，葡萄胎清除后每周一次，直至連續三次正常。然后每月一次，持續至少半年。此后每半年一次，共隨訪二年。②隨訪月經恢復情況，月經周期是否規律，有無異常出血情況，有無咳嗽、咯血等轉移癥狀。③定期作婦科檢查、B超，必要時攝X線胸片。葡萄胎后應避孕一年，可采用避孕套或口服避孕藥。妊娠后早期作B超和HCG測定，以明確是否為正常妊娠，分娩后也需隨訪，直至HCG正常。第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日

滋養細胞腫瘤滋養細胞腫瘤60%繼發于葡萄胎，30%繼發于流產，10%繼發于足月妊娠或異位妊娠。滋養細胞細胞腫瘤包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤。先行妊娠至絨癌發病在３個月以內的占44%，一年以內占67.2%，一年及一年以上者為32.8%。繼發于葡萄胎的絨癌大多在一年以上發病。第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日

侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎（invasivemole）是指葡萄組織侵入子宮肌層引起組織破壞，并發子宮外轉移。具有惡性腫瘤行為，以往稱為惡性葡萄胎、破壞性絨毛膜瘤，現國際上通用侵蝕性葡萄胎。侵蝕性葡萄胎惡性程度通常不高，多數僅造成局部侵蝕，少數并發遠處轉移，預后較好。侵蝕性葡萄胎多繼發于葡萄胎后，但出有報道在葡萄胎排出前已有滋養細胞侵蝕子宮肌層或遠處轉移，上述情況常發生在未及時清宮的晚期葡萄胎。侵蝕性葡萄胎的絨毛或侵入子宮肌層或血管，甚至穿透子宮壁，并擴展至闊韌帶或腹腔，出可隨血流轉移至肺、陰道等處。

第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日絨毛膜上皮癌絨毛膜癌(choriocarcinoma)是一種高度惡性腫瘤，早期即可通過血行轉移至全身，破壞組織、器官，引起出血壞死，60年代死亡率高達90%，目前死亡率為20～30%。大部分繼發于正常妊娠或異常妊娠之后，極少數為原發性絨癌。約50%發生于葡萄胎之后，25%發生在流產之后，22.5%發生在足月妊娠后，2.5%發生在異位妊娠后。第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日病理

侵蝕葡萄胎大體檢查可見子宮壁內有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，及血塊。有時宮腔內原發灶已消失。病莊靠近漿膜層時子宮表面呈紫藍色。鏡檢時有絨毛結構，滋養細胞過度增生或不典型增生，程度不等，并具有過度的侵蝕能力。組織學分成三種類型。Ⅰ型：肉眼見大量水泡，形態上極似葡萄胎，但已侵入子宮肌層或血竇，很少出血壞死；Ⅱ型：肉眼見少量或中等量水泡，組織工作有出血壞死，滋養細胞中等增生，部分細胞分化不良；Ⅲ型：腫瘤幾乎全部為壞死組織與血塊，肉眼仔細檢查才能找到少量小水泡，個別僅在顯微鏡鏡下才能找到腫大的絨毛，滋養細胞高度增生并分化不良，形態極似絨癌。預后較差。第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日絨癌絕大多數絨癌原發于子宮，但也有未發現子宮內原發病灶而出現轉移癥狀者，這部分病人的可能性原發于輸卵管、宮頸、闊違帶等部位。腫瘤可在子宮形成單個或多個結節，直徑0.5～１０cm不等，形態不定，與周圍組織分界清，質地軟而脆，海綿狀，暗紅色，常伴出血壞死，可侵犯宮壁，突入宮腔中突出于漿膜層。鏡下特點為細胞滋養細胞和合體滋養細胞不形成絨毛或水泡狀結構，成片高度增生，排列紊亂，并廣泛侵犯子宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。腫瘤中既沒有間質細胞，又沒有固定的血管，只見增生的滋養細胞和使體細胞侵犯子宮肌層及血管。兩種細胞的比例不一，排列紊亂，伴大量出血壞死，以致癌灶中央找不到腫瘤細胞，找不到絨毛結構。第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床表現無轉移的滋養細胞腫瘤多數繼發于葡萄胎。轉移性滋養細胞腫瘤可以同時出現原發灶和繼發灶癥狀，但也有原發灶消失而轉移灶發展，僅表現為轉移癥狀的。第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日原發灶癥狀1．陰道流血在葡萄胎排空后有持續或間斷性陰道流血，量可多可少。是子宮病灶侵犯血管或陰道轉移結節破潰出血所致。表現為產后、流產后或葡萄胎后出現不規則陰道流血，有時表現為閉經，或閉經后出血，出血量可多可少。２．子宮復舊不良或不均勻性增大一般葡萄胎排出后4～6周子宮恢復正常大小，但侵蝕性葡萄胎病人子宮復舊延遲，婦檢時子宮增大，質地柔軟，有時受子宮肌層內病灶影響，子宮呈不均勻性增大。第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日原發灶癥狀3．卵巢黃素囊腫由于滋養細胞持續分泌HCG，刺激卵巢，使卵巢黃素囊腫持續存在。

4．腹痛一般無腹痛，僅僅在病灶穿透子中漿膜層或侵蝕血管，引起腹腔內大出血時發生急腹痛或黃素囊腫扭轉破裂時發生急腹痛。因腫瘤侵犯子宮壁及子宮腔積血、感染引起下腹脹痛，出可因腹腔內大出血引起急腹痛。5．假孕癥狀假孕癥狀HCG的作用及雌、孕激素的作用，使乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有乳汁分泌。陰道、宮頸著色。第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日轉移灶表現

1.肺轉移80%,胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。偶爾肺栓塞。轉移灶接近胸膜時可有胸痛，甚至血胸。少數病人可因肺動脈滋養細胞瘤栓形成，造成急性肺梗塞，出現肺動脈高壓、急性呼衰。

２．陰道轉移30%,常位于陰道前壁，呈紫藍色結節，破潰后大出血。經宮旁靜脈逆行轉移至陰道，轉移灶常位于陰道前壁呈紫藍色，破潰時引起不規則出血或大出血

３．肝轉移10%,表現為上腹部或肝區疼痛，腫瘤穿破包膜可引起腹腔內大出血、休克死亡。

４．腦轉移10%,預后兇險瘤栓期——腦瘤期——腦疝期常繼發于肺轉移，預后兇險，是絨癌的主要死亡原因。第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦轉移的臨床表現臨床上分為三期：瘤栓期——腦組織缺血，出現一過性癥狀，如猝然跌倒、失明、失語等；腦瘤期——頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱乃至昏迷；腦疝期——腫瘤組織周圍出血水腫，顱壓升高，腦疝形成，壓迫中樞，呼吸抑制、死亡。第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日診斷

1．臨床診斷根據病人有葡萄胎病史，并在葡萄胎排出后6個月內出現不規則陰道流血，要考慮侵蝕性葡萄胎可能，作下列輔助檢查有利于確診。①血β-HCG測定：在葡萄胎排出后9周以上，血β-HCG水平持續高水平，或一度下降后再次上升，在排隊長葡萄胎殘留或妊娠，可診斷為侵蝕性葡萄胎。②超聲檢查：可早期發現葡萄組織侵入子宮肌層，宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區相間的蜂窩樣病灶。③其它檢查：如X線胸片、CT等。

2．組織學診斷確診侵蝕性葡萄胎通常需要手術切除子宮標本。如在子宮肌層內或宮外轉移灶中見到絨毛或退化的絨毛結構，可確診為侵蝕性葡萄胎。診斷性刮宮僅利于排除葡萄胎殘留或妊娠產物殘留。第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日輔助檢查（1）HCG測定是最重要的手段。凡符合下列標準中的任何一條并排球妊娠物殘留或妊娠即可診斷為滋養細胞腫瘤。①ＨＣＧ測定４次呈平臺狀態（±１０％），并持續３周或更長時間；②ＨＣＧ測定３次升高（＞１０％），并持續至少２周或更長時間；③ＨＣＧ水平持續異常達６個月或更長。（2）超聲檢查子宮肌層內見高回聲團塊，邊界清，但無包膜；或有回聲不均的邊界不清團塊，彩色多普勒顯示豐富的血流信號和低阻力型血流頻譜。（3）X線檢查早期的X線征象是肺紋理增粗，以后可發展為片狀或小結節狀陰影，典型表現為棉絮狀或團塊狀陰影，以中下部多見。（4）CT主要用于發現肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉移灶。（5）磁共振MR主要用于腦部或盆腔病灶的診斷。第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日鑒別診斷

1.葡萄胎2.侵蝕性葡萄胎3.PSTT4.胎盤部位反應5.胎盤殘留第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床分期

北京協和醫院分期Ⅰ期病變局限在子宮Ⅱ期病變轉移至盆腔或陰道

Ⅱa轉移至宮旁組織或附件

Ⅱb轉移至陰道Ⅲ期轉移至肺

Ⅲa

單個病灶直徑<3cm片狀陰影不超過一側肺的1/2Ⅲb肺轉移超過Ⅲa的范圍Ⅳ期病變轉移至腦、肝、腸、腎等處第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日聯盟分期（FIGO分期，2000年）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴散，但局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期病變轉移至肺，伴或不伴隨生殖系統病變Ⅳ期所有其它部位轉移第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日預后

WHO預后評分表

預后因素評分

0分1分2分4分

年齡（歲）＜40≥40

先行妊娠葡萄胎流產足月產病程（月）<44～＜7７～＜13≥13

治療前HCG（IU/L）<103103～104＞104～105＞105

腫瘤最大直徑（cm）3～＜5≥5

轉移部位脾、腎腸道肝、腦轉移個數1～45～8>8

以前治療后復發單一藥物2或3種以上藥物第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日治療原則以化療為主,手術與放療為輔。在明確診斷的基礎上，根據臨床分期，結合各項輔助檢查結果，充分了解造血功能、肝腎功能及全身狀況，制定合適的化療方案。

1．單一藥物化療

2．聯合化療

3．強烈聯合化療

4．療效判定

5．停藥指征

第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日單一藥物化療Ⅰ期低危病例。常用藥物：MTX0.4mg/kg*d,連續5天,每兩周重復一次;5-FU28～30mg/kg*d,最大總劑量不超過1500mg/d,連續8～10天,每二周重復一次；或者MTX+CF1mg/kg*d,肌肉注射，第1，3，5，7日。0.1mg/kg*d,,肌肉注射，第2